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1、2023年等级医院评审台账资料参考 等级医院评审台账资料 医院管理 （一） 组织机构和管理 序号 目 录 备 注 院领导任命及分工调整材料 见院办台账 2 院科室组织架构图 各类委员会 2023年版各级各类人员职责 2023年版规章制度合订本 2023年制定的规定性文件 2023年制定的规定性文件 2023年党政联席会、职代会、院周会等材料 2023年党政联席会、职代会、院周会等材料 2023年党政联席会、职代会、院周会等材料 2023年党政联席会、职代会、院周会等材料 院领导培训证书 相关中层干部培训证书 内审员培训记录 “十一五”规划 2023年工作计划及总结 2023年工作计划及总结 2
2、023年工作计划及总结 2023年工作计划 2023-2023年综合目标指标及考核自评材料 21 领导班子任期目标及届中、届满考核总结材料 22 中药饮片使用率和中医治疗率考核办法 23 200 7、200 8、2023年对中药饮片使用率前三的奖励文件 24 中医（中西医）规划 见医务处台账 25 关于09年度开展具有中西医特色工作计划 26 关于“开展中医医疗机构保持发展中医特色”工作总结 27 保持发挥中医药特色考评细则自评表 28 中医“治未病”工作实施方案 29 关于提高中药饮片使用率的规定 30 药占比考核方案 31 中药饮片使用率考核 （二） 依法执业 序号 目 录 备 注 1 临
3、床操作规范（人民军医出版社） 见医务处台账 2 临床诊疗指南（人民卫生出版社） 疾病流程治疗策略（科学出版社） 医院管理常用法律法规选编 医院规章制度汇编 省卫生厅关于下发江苏省血液净化技术管理规范（试行）的通知 省卫生厅办公室关于指定江苏省医院协会为全省医疗技术临床应用能力技术审核机构的通知 关于申请心血管疾病介入准入的请示 省卫生厅关于公布规划医院准予正式开展心血管疾病介入诊疗技术项目的通知 医院会诊工作制度 医院院外会诊管理制度 医院门急诊会诊实施细则 13 病房会诊实施细则 院内科间会诊实施细则 临床科室设置 （三） 人力资源管理 说明 全院职工810人，卫技人员671人，占总人数的8
4、2.8%，院领导中中医药人员比例80%。全院中医医生数134人，医生总数271人，比例为49.4%。低年资医药人员35人，占全部新进医药人员75人的46.6%。 序号 目 录 备 注 全院人员名单 见人事科台账 院领导、医务、护理、教育、科研部门负责人基本情况 全院医生名单 近三年新近医药人员名单 新职工岗前培训制度及培训记录 重点学科带头人选拔制度 省卫生厅委托的医师定期考核机构名单 见医务处台账 8 医师定期考核方案 医师定期考核档案 科教管理制度 见科教处台账 11 2023-2023年继续教育工作计划 2023-2023年举办继续教育项目列表 2023-2023年临床各科室进修人员列表
5、 2023-2023年各类学术讲座 住院医师规范化培训 2023-2023年青苗工程学习情况列表 2023-2023年西学中培训情况列表 2023-2023年人才培养情况 （四）应急管理 序号 目 录 备 注 突发公共事件医疗应急救援预案 见医务处台账 2 医疗质量应急预案与流程 防范和处理医疗中受试者损害预案 不良事件处理操作规程 突发事件应急预案 门诊部紧急灾害处理流程 急危重症处理预案 突发意外伤害事件抢救应急预案 群伤及突发事件中的医疗工作的抢救程序与原则 （五） 信息系统 序号 目 录 备 注 200 7、200 8、2023年工作总结及计划 见信息中心台账 2 信息化发展远期规划及
6、分布实施计划 计算机信息点配置表 网络拓扑图 规章制度 人员职责 软件升级记录表 硬件维修记录表 机房巡查记录表 （六） 财务与价格管理 详见财务科台账 （七）后勤保障管理 序号 目 录 备 注 采购员制度 见总务科台账 2 卫生工作制度 绿化工作制度 房屋管理制度 行政查房制度 水电维修制度 总务科“三下”巡回服务工作制度 物资采购管理制度 物资管理制度 食堂管理及采购制度 食堂卫生及操作制度 食堂安全制度 营养室工作制度 治疗饮食管理制度 集体宿舍管理制度 污水处理站工作制度 医疗废物管理制度 医疗废物分类收集、运送、暂时储存管理制度 配电房工作制度及操作规程 洗衣房工作制度 21 木工房
7、管理制度 22 中心供氧工作制度 23 溴化锂机组工作制度 24 太平间管理制度 25 基建办工作职责 26 基建办工作范围 27 基建办廉政建设制度 28 工程签证规定 29 工程变更规定 见总务科台账 30 基建办付款规定 31 基建材料设备的采购程序和规范 （八） 医疗仪器设备管理 序号 目 录 备 注 1 设备管理委员会工作制度 见设备科台账 医疗、科研设备采购管理制度 仪器设备申请及审批管理制度 医疗器械项目前期论证工作情况说明 仪器设备招标采购办法 签订合同管理办法 招标采购办法实施细则 仪器设备入库管理制度 仪器设备验收管理制度 仪器设备出库发放管理制度 仪器设备操作使用管理制度
8、 仪器设备报损、报废管理制度 仪器设备维修、保养管理制度 仪器设备固定资产管理制度 科研、医疗仪器计量管理制度 专管共用设备管理制度 设备科工作职责 科主任职责 采购人员职责 维修技术人员职责 21 专职计量员职责 22 兼职计量员职责 23 50万元以上设备论证记录 24 设备分类分户账目 25 设备分类档案 26 三级保养维修制度、日常维修记录、维护保养记录 27 甲乙类大型设备配置许可证 28 应急调配机制 29 计量台账 见设备科台账 30 医用耗材管理小组工作制度 见采购中心 台账 31 医用耗材申请及审批管理制度 32 医用耗材采购管理制度 33 采购中心仓库管理制度 34 一次性
9、无菌医疗用品管理制度 35 采购中心工作职责 36 采购中心主任（副主任）职责 37 采购中心采购员职责 38 采购中心保管员职责 39 计划：年度工作计划、月工作计划 40 总结：季度工作总结、年度工作总结 41 卫生部心脏介入类、周围血管介入类、心脏起搏器类和电生理类招标合同 42 省卫生厅普外科、心胸外科、脑外科、眼科、血液净化和麻醉类招标合同 43 院内招标合同 44 供货单位企业法人营业执照 45 供货单位医疗器械经营企业许可证 46 供货产品注册证、卫生许可批件 47 供货产品销售授权书、销售人员法人委托书及身份证复印件 48 医用耗材招标（议价）评审表 49 医用耗材招标（议价）
10、项目安排表 50 卫生部心脏介入类、周围血管介入类、心脏起搏器类和电生理类采购目录 51 省卫生厅普外科、心胸外科、脑外科、眼科、血液净化和麻醉类采购目录 52 特殊医用材料目录（08版、09版） 53 医用耗材首次采购申请表 54 医用耗材管理小组会议安排表 55 医用耗材管理小组会议纪要 （九）文化建设 序号 目 录 备 注 1 见党办台账 2 医院建设方案 具体实施方法（中管局2023年信息报送总结） 时间安排 院歌院训院徽的征集材料 院报 中管局2023年信息报送总结 卫生厅建国六十周年歌咏比赛 建党88周年征文与演讲比赛 建国六十周年征文与演讲比赛 最佳党日活动 开展我与中医药征文活
11、动 卫生健康教育 09年度对外宣传目录 江苏中医药信息稿件 拓展训练（图片心得） 中医健康养生保健书籍 专项经费发票和用途 （十）院务公开 序号 目 录 备 注 院务公开工作制度 见纪检行风办台账 2 院务公开工作领导小组 院务公开工作监督小组 深化院务公开工作实施意见 院务公开工作目录和责任科室 院务公开工作会议记录 院务公开工作督查小组工作会记录 院务公开工作登记表 院领导下科室，广泛听取群众意见情况汇总 医疗质量管理与持续改进 （一）医疗质量管理 序号 目 录 备 注 关于调整院医疗质量管理委员会成员的通知 见医务处台账 2 医疗质量管理委员会制度 医疗质量管理委员会工作制度 医疗质量管
12、理委员会职责 医疗质量教育制度 督导管理制度 医疗核心制度汇编（2023修订版） 医疗核心制度实施细则（试行）（2023-11） 医疗、医技质量管理方案 华电医院院区医疗管理方案 医疗质量奖惩考核方案 2023年医疗质量具体奖惩情况 2023年医疗质量具体奖惩情况 医疗质量重点环节控制方案 医疗质量管理与考核细则 16 临床科室工作考核暂行办法 关于印发医疗质量管理持续改进方案（2023年8月修订）的通知 医疗质量责任追究制度 关于进一步规范医疗行为暂行规定 群伤及突发事件中医疗工作的抢救程序与原则 21 关于印发医务人员违反医疗制度、操作规范处理办法的通知 22 关于建立诊断、治疗等流程规范
13、的通知 23 手术室工作规范 见医务处台账 24 2023年医疗质量管理委员会工作计划 25 2023年医疗质量管理委员会活动记录 26 2023年度医疗质量管理委员会工作总结 27 2023年医疗质量管理委员会工作计划 28 2023年医疗质量管理委员会活动记录 29 2023年度医疗质量管理委员会工作总结 30 2023年医疗质量管理委员会工作计划 31 2023年医疗质量管理委员会活动记录 32 2023年度医疗质量管理委员会工作总结 33 2023年医疗质量管理委员会工作计划 34 2023年医疗质量管理委员会活动记录 （二）医疗技术管理 序号 目 录 备 注 医疗技术管理委员会 见医
14、务处台账 2 医疗技术分级管理制度 医师资质及技术准入管理规定 手术及有创操作准入管理规范 新技术开展后的评估制度 20232023年开展的新技术、新项目 医疗技术标准 各科开展医疗技术目录 中医临床诊疗技术项目 各科常见病、多发病中医或中西医结合诊疗规范 医疗技术风险预警机制 开展新技术项目应急处置预案 医疗风险防范应急处理预案 急危重症患者处理应急预案 母婴保健技术服务许可证 16 放射诊疗许可证 辐射安全许可证 室间质评证书实验室认可证书 临床基因扩增检验实验室技术验收合格证书 省中医药局关于批准XX医院开展三项医疗技术项目的批复（介入放射学专业、医疗美容科、性传播疾病专业） 21 科研
15、管理制度 见科教处台账 22 2023-2023年中标的科研课题列表 23 2023-2023年获奖成果列表 24 2023-2023年取得新药临床批件列表 25 2023-2023年申请取得专利列表 26 2023-2023年科技成果转化列表 27 2023-2023年科技成果验收列表 见科教处台账 28 2023-2023年承担药物临床试验列表 29 2023-2023年发表论文情况列表 （四）特色专科质量管理 序号 目 录 备 注 国家中医药管理局关于公布“十一五”重点专科建设项目名单的通知（国中医药发202357号） 见医务处台账 2 关于授予省中医院针灸科等18个专科“江苏省中医重点
16、临床专科”称号的通知（苏中医政202331号） 关于同意省中医院肾内科等14个科列为省中医示范专科建设计划的通知（苏中医政202358号） 关于同意省中医院肛肠科等14个科列为省中医示范专科建设计划的通知（苏中医政202358号） 省中医药局关于确定第三批省中医重点临床建设单位的通知（苏中医政202318号） 关于成立院学科建设领导小组的决定（省中西医20235号） 关于调整院学科建设领导小组的决定 院学科建设质控网络 学科建设工作办公室 学科建设管理办法 医院重点专科建设实施方案 学科建设检查与评估指标体系 重点专科建设经费使用暂行办法 各重点专科质量管理台帐资料（心血管科、骨伤科、妇产科、
17、消化科、肿瘤科、呼吸科） 各重点专科2023年工作总结和2023年工作计划（心血管科、骨伤科、妇产科、消化科、肿瘤科、呼吸科） （五）门诊工作质量管理 序号 目 录 备 注 门诊就诊流程图 见门诊部台账 2 门诊部紧急灾害处理流程 门诊工作制度 门诊部工作制度 门诊部例会制度 门诊部医疗质量管理制度 门诊处方点评制度 门诊处方质量点评分析 专家门诊管理制度 门急诊疾病诊断证明管理制度 “三首”负责制 门诊病人自主择医制度 门诊护理工作制度 体检中心工作制度 门诊消防安全管理制度 健康教育工作制度 治疗室工作制度 换药室工作制度 门诊日志登记及传染病报告登记管理制度 呼吸道传染性疾病预检分诊制度
18、 21 关于门诊病人退费处理的规定 22 方便门诊管理暂行规定 23 关于建立健全诊断、治疗等流程规范的通知 24 院内突发猝死病人急救程序 25 群发及突发事件中医疗工作的抢救程序与原则 26 医技缺陷质控方案 27 医疗环节质量监控要点 28 预约挂号指南 29 预约挂号之专家停诊流程 见门诊部台账 30 门诊专科专病及特色门诊一览表 （六）急诊质量管理 序号 目 录 备 注 关于进一步加强急危重、疑难病人管理暂行规定 见医务处台账 2 急诊科重大医疗或突发事件应急预案 急危重症患者处理应急预案 急诊病人专科诊治细则 急诊工作流程 急诊会诊制度 急诊送住院交接流程 急诊工作汇总 急诊应用中
19、医药技术项目 （七）病房质量管理 序号 目 录 备 注 患者病情评估及治疗方案修改制度 见医务处台账 2 关于合理用药的管理规定 关于抗菌药物临床应用的通知 常见手术预防用抗菌药物表 临床各科常见病多发病治疗用药规范检查表 医院单病种质量控制方案 优势病种推广 病种质量控制检查表 关于贯彻执行卫生部100个病种临床路径的通知 医师告知书 拒绝诊疗告知书 手术及有创操作准入管理规范 关于建立健全诊断、治疗等流程规范的通知 医疗质量检查（围手术期管理） 江苏省“以病人为中心”百日专项检查活动 关于建立院医疗资源共享分配有关方案 关于加强行风建设全面实施三合理方案的实施方案 医患沟通 医患沟通细节
20、麻醉科医师工作程序规范 21 麻醉科医疗质量考核标准 （八）重症监护质量管理 序号 目 录 备 注 关于进一步加强急危重、疑难病人管理暂行规定 见医务处台账 2 急诊科重大医疗或突发事件应急预案 急危重症患者处理应急预案 （九） 感染性疾病和医院感染管理 序号 目 录 备 注 医院感染管理三级组织结构图 见院感科台账 2 关于调整医院感染管理委员会成员的通知 临床科室医院感染管理小组成员名单 医院感染管理科人员名单 关于印发医院感染暴发事件处置预案的通知 关于成立医疗废物管理领导小组的通知 医感染规章制度目录详见规章制度汇编 医院感染管理规范及标准目录-详细资料另存 2023-2023年医院感
21、染管理总结 2023-2023年医院感染管理计划 2023-2023年医院感染病例监测结果统计 2023-2023年医院感染管理督查结果反馈 医院感染管理委员会活动记录另存 医务人员院感知识培训另存 环境卫生学监测结果-另存 医院感染病例监测原始记录-另存 医院感染管理考核原始记录-另存 重点传染病宣传教育资料 见防保科台账 （十） 医技科室的质量管理 见医技科室台帐 （十一） 药事质量管理 序号 目 录 备 注 关于调整药事管理委员会人员的通知 见药剂科台账 2 2023药事工作计划 2023药事工作总结 2023药事工作计划 2023药事工作总结 2023药事工作计划 2023药事工作总结
22、 2023药事工作计划 医院药品质控小组人员组成名单 药剂科质控小组人员登记表 2023年药剂科药品质控计划 2023年药剂科药品质控计划 2023年药剂科药品质控计划 2023年药剂科药品控制计划 药剂科质控小组考核方案 十一.五药剂科专才培养计划 药剂科人员登记表 药剂科人员编制表 药剂科继续教育资料见科内台帐 药剂科学术讲座和三基考试资料见科内台帐 21 药剂科人员体检表见科内台账 22 药剂科各部门工作制度、岗位职责和岗位操作规程 23 药品供货商资质文件见科内台账 24 药品采购计划单见科内台账 25 特殊药品的采购、管理见科内台账 26 药品入库验收制度、入库验收记录及发票见科内台
23、账 27 药品仓库设施、药品储藏和管理见科内台账 28 药品质量查验记录见科内台账 见药剂科台账 29 药库药品盘点表见科内台账 30 效期药品管理见科内台账 31 医院制剂品种及管理见科内台账 32 调剂工作人员专业技术职务任职资格资料见科内台账 33 药品调剂资料 现场考核 34 药学服务相关资料见科内台账 35 临床药学资料见科内台账 36 抗感染药物应用监测、分析和通报资料见科内台账 （十二） 输血质量管理 序号 目 录 备 注 输血委员会人员名单 见血库台账 2 2023年输血委员会工作计划 2023年输血委员会工作记录 输血管理制度 血库工作制度 ABO血型鉴定 Rh血型鉴定 输血
24、管理委员会工作流程 血库工作量统计 临床用血审核制度 临床用血、备血流程图 血库应急预案 临床用血申请制度 安全输血措施及预防输血感染制度 （十三） 病案质量管理 序号 目 录 备 注 关于调整院病案管理委员会的通知 见病案室台账 2 省卫生厅关于变更单病种医疗信息上报单位的通知 关于调整医院死亡病例报告管理小组成员的通知 关于印发江苏省卫生厅档案管理相关制度的通知 省物价局省卫生厅关于公布在宁省管医疗机构单病种现价水平的通知 关于进一步加强居民死亡信息网络报告工作的通知 关于开展居民病伤死亡信息网报工作督导检查的通知 关于开展医疗机构传染病管理与报告及居民死亡信息网报工作检查的通知 9 死亡
25、病例报告管理制度 病案管理委员会职责 病案管理委员会工作制度 病案管理人员职责 统计员职责 20232023年度病案管理委员会工作计划 20232023年度病案室工作总结 病案管理暂行规定 医疗机构病历管理规定 病案管理制度 我院病历存在的问题 运行病历检查方案（科主任、科秘） 21 运行病历覆盖检查方案 22 运行病历考核关键环节 23 病历记录书写药店 24 江苏省住院病历质量判定标准 25 运行病历环节质量评价表 26 住院病历质量考核表 27 住院病历质量评审表 28 中西医结合单病种质量水平评分表 （十四） 护理质量管理 序号 目 录 备 注 关于调整医院护理质量管理委员会成员的通知
26、 见护理部台账 2 护理质量管理委员会章程（职责）（2023-02-10） 护理质量管理制度（2023-07） 护理质量督查制度（2023-12） 2023年护理质量管理委员会计划（2023-01-10） 2023年护理质量控制计划（2023-01-20） 护理质量考核指标及考核办法（2023-03-11） 江苏省医院护理工作评价标准（2023-12） 卫生部综合医院分级护理指导原则（试行）（2023-07-01） 江苏省中医医院管理评价细则（试行）（2023-04） 临床科室护理质量评价标准（2023-01） 重点科室护理质量评价标准（2023-01） 专业小组护理质量评价标准（2023-0
27、1） 重点护理环节关键流程（2023） 心电监护报警界限（2023-03-11） 护理质量委员会会议纪要（2023年） 护理质量检查、评价汇总（2023） 护理工作制度与护理人员岗位职责（2023-07）（本院） 护理安全流程与护理应急预案流程（2023-05）（本院） 中西医结合单病种护理常规（2023）（本院） 21 中西医结合护理常规（2023-07）（本院） 22 临床护理技能操作流程及评分标准（2023-03）（本院） 23 护理工作制度与人员岗位职责（霍孝蓉2023-05） 24 中医护理常规 技术操作规程（中华中医药学会2023-10） 25 关于成立院“护理质量管理委员会”的通
28、知（2023-02-26） 26 2023年护理质量管理委员会计划（2023-01-05） 27 护理部护理质量持续改进方案(2023-01-10) 28 护理部质控组工作职责 护理质量检查要求 29 2023年护理部质控组成员分工（2023-01-10） 见护理部台账 30 护理质量考核指标及考核办法（2023-01-10） 31 江苏省医院护理工作评价标准（试行）（2023-12） 32 护理质量评价标准（2023-01） 33 静脉输液、输液泵、微量泵操作核对细则及扣分标准 34 护理质量管理委员会活动记录（2023） 35 护理质量检查汇总（2023） 36 护理部督察汇总（2023）
29、 37 2023年护理质量管理委员会总结（2023-12-25） 38 关于成立院“护理质量管理委员会”的通知（2023-02-26） 39 护理质量管理委员会章程、职责（2023-02-26） 40 护理质量管理委员会工作制度（2023-02-28） 41 2023年护理质量管理委员会计划（2023-01-10） 42 护理质量持续改进方案（2023-02-21） 43 护理部质控工作职责、检查要求、成员分工（2023-02-22） 44 护理质量评价标准（2023-01） 45 护理质量分析会活动记录（2023） 46 护理质量检查汇总（2023） 47 护理文件检查反馈（2023） 48
30、 综合目标管理护理部自查汇总（2023-12-13） 49 护理夜查房汇总（2023） 50 2023年护理质量管理委员会总结（2023-12-28） 51 护理质量控制网络图（2023） 52 护理质量管理流程图（2023） 53 护理质量指标（2023） 54 2023年护理质量管理委员会计划（2023-01-10） 55 2023年护理部质控计划（2023-12-06） 56 医疗机构保持发挥中医特色考评细则（试行）（2023） 57 护理质量标准及评分方法（2023） 58 全院死亡病历护理记录质量检查汇总（2023-06） 59 2023年护理质量管理委员会总结（2023-12-26
31、） 见护理部台账 60 中国医院协会2023年度患者安全目标 61 院感检查反馈（2023年、2023年） 62 2023年CHA患者安全目标（2023-02-13） 63 护理缺陷、纠纷处理流程（2023） 64 护理事故及纠纷评定标准（2023-12-15） 65 护理安全目标考核评分标准（2023） 66 护理不良事件统计、分析、整改（2023） 67 护理不良事件上报表（2023） 68 护理不良事件、安全隐患统计、分析、整改（2023） 68 查对制度执行不利导致护理缺陷统计与分析（2023-12） 70 护理不良事件上报（2023） 71 护理不良事件、安全隐患统计、分析、整改（2
32、023） 72 安全检查汇总（2023） 73 护理不良事件上报（2023） 74 危重症小组活动资料 75 静脉输液管理小组活动资料 76 糖尿病专科小组资料 77 护理查房（行政、业务）（2023年、2023年） 78 护理部主任任命文件 79 护士长任命文件 80 护理部主任、护士长职称证书复印件 81 护理部主任、护士长学历证书复印件 82 护理部主任、护士长管理培训证书（学分证）复印件 83 200 9、2023年护士在职培训计划 84 5年内护士规范化培训手册 85 200 7、2023年护理人员规范化培训及继续教育计划 86 2023年西学中签到表 87 2023年及之前参加西学中护士名单 88 大专学历护士信息统计表 89 本科学历护士信息统计表 见护理部台账 90 2023年三基三严培训考核计划及考核记录 91 200 8、2023年三基三严培训考核计划 92 2023年三基三严考核 93