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1、儿童慢性 咳嗽的诊断和治疗 主要问题主要问题慢性咳嗽概况和时间定义 儿童慢性咳嗽病因分析儿童慢性咳嗽常见疾病诊断与治疗 儿童慢性咳嗽诊断思路儿童慢性咳嗽治疗原则一、慢性咳嗽概况和时间定义一、慢性咳嗽概况和时间定义 成人患者美国每年2000多万，占呼吸科门诊量1038不吸烟者，慢性咳嗽发病率1423 看过7.4个医师，8.5次检查儿童学龄前儿童，每月35因咳嗽就诊 711岁，9有慢性咳嗽我国咳嗽的诊断于治疗指南，2005.11 儿童慢性咳嗽诊断于治疗指南？1、咳嗽反射：是一种神经反射过程、咳嗽反射：是一种神经反射过程咳嗽感受器：上、下呼吸道、鼻窦、胸膜、心包 膜、膈、食道、胃、耳道、鼓膜 以喉
2、部和气管的咳嗽感受器最敏感传入纤维：包括迷走、三叉、舌咽、喉上神经咳嗽中枢：位于延髓背侧孤束核传出纤维：经迷走支配气道平滑肌 经喉上支配喉核声门 经膈神经支配膈肌 2、咳嗽的作用及并发症、咳嗽的作用及并发症作用作用反射性保护机制，能清除痰液或异物 保持气道洁而畅，阻止气道感染扩散并发症并发症心血管：心律失常、静脉破裂 CNS：空气栓塞，晕厥，头痛消化：胃食道反流，食道穿孔，呕吐，大便失禁肌肉骨骼：颈椎间盘膨出，肋骨骨折呼吸：自发性气胸，肺部感染的扩散和出血 泌尿：尿失禁其他：创口破裂，瘀斑、紫癜，生活方式改变 3、Irwin(1981)咳嗽反射解剖诊断咳嗽反射解剖诊断90以上可以得到正确的诊断
3、和治疗儿童由于病因、解剖、生理、免疫等差异，无相同的效果4、儿童慢性咳嗽的时间定义、儿童慢性咳嗽的时间定义慢性咳嗽:3周 慢性咳嗽:2周 急性咳嗽:3周 亚急性咳嗽:3-8周 慢性咳嗽:8周二、慢性咳嗽病因分析二、慢性咳嗽病因分析1、成人慢性咳嗽的病因（、成人慢性咳嗽的病因（228例）例）咳嗽病因咳嗽病因 病例病例 分布（）分布（）嗜酸细胞性支气管炎 51 22.4鼻炎/鼻窦炎 39 17.1咳嗽变异性哮喘 31 13.6变应性咳嗽 28 12.3胃食管反流 27 11.8慢性咽炎 18 7.9感冒后咳嗽 11 4.8 慢性支气管炎 10 4.4支气管扩张 2 0.9左心衰竭 1 0.4 肺间
4、质纤维化 1 0.4病因不明 9 3.92、儿童慢性咳嗽的病因、儿童慢性咳嗽的病因 常见病因常见病因 较少见病因较少见病因感冒后咳嗽（感染后咳嗽）气道异物（呛奶、微细异物）咳嗽变异性哮喘 支气管内膜结核鼻后滴流综合征（鼻窦炎）支气管扩张胃食管返流 气管、支气管、肺发育异常嗜酸粒细胞性支气管炎 少见的肺感染（肺曲菌）腺样体肥大、慢性扁桃体炎 心脏病慢性咽、喉炎 先天性血管异常（主动脉弓）支气管异物 纵膈肿物（胸腺肥大）变应性咳嗽 气管食管瘘肺结核 过敏性肺炎心理源性/习惯 药物的副作用三、儿童慢性咳嗽常见疾病诊断三、儿童慢性咳嗽常见疾病诊断 与治疗与治疗感冒后咳嗽（感染后咳嗽）咳嗽变异性哮喘鼻后
5、滴流综合征 慢性鼻窦炎、慢性鼻窦支气管炎胃食管返流 变应性咳嗽嗜酸性粒细胞性支气管炎 儿童肺结核心理性/心因性/习惯性咳嗽 感冒后咳嗽（感染后咳嗽）感冒后咳嗽（感染后咳嗽）1、定义呼吸道感染后，持续咳嗽48周或更长 反复病毒、支原体、衣原体感染咳嗽反射敏感性增高 一过性AHR/BHR2、临床特点常发生于冬春季节 先有上感症状可为干咳，可伴有痰鸣 两次上感间咳嗽可减轻体征：流涕、咽红、肺部、胸片阴性3、诊断、诊断有呼吸道感染（反复）咳嗽持续48周或更长 肺部、胸片基本正常4、治疗、治疗抗感染 支气管扩张剂 白三烯受体拮抗剂 皮质激素咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（CVA）1、定义是一种特殊类型的
6、哮喘 咳嗽是唯一或主要表现，无明显喘息AHR/BHR2、临床特点干咳，痰少，常在夜间和（或）清晨发作持续咳嗽1月，遇诱因可加重无感染征象无任何体征抗生素治疗无效3、诊断、诊断抗生素治疗无效 慢性咳嗽常在夜间/清晨发作支气管扩张剂治疗有效（基本诊断条件）个人或家族过敏史、哮喘史、过敏原检测阳性支气管激发试验阳性 PEF变异率20肺功能可正常 排除其他原因引起的慢性咳嗽4、治疗、治疗支气管扩张剂治疗1周应有效 2周无效，对诊断需重新评估完全缓解，需要ICS，68周 白三烯受体拮抗剂鼻后滴流综合征（鼻后滴流综合征（PNDs）1、定义鼻部疾病分泌物流至鼻后、咽喉、声门、气管 咳嗽为主的综合征2、临床特
7、点咳嗽、咳痰 咽部滴流感、瘙痒感、咽后部刮擦样感经常清嗓 有过敏性鼻炎症状3、诊断发作性咳嗽、咳痰、白天为主 咽部滴流或咽后壁有黏液附着感咽部鹅软石样观、后壁有黏液样无附着或下流有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、慢性咽喉炎等 胸片正常 肺功能正常4、治疗抗组胺药 局部收缩血管药 局部激素特异性脱敏治疗 抗生素治疗鼻后滴流综合征常见原因鼻后滴流综合征常见原因急、慢性鼻窦炎 感染后鼻炎季节性变应性鼻炎 非应变性鼻炎持久性应变性鼻炎 鼻息肉慢性咽喉炎 药物性鼻炎腺样体肥大 血管舒缩性鼻炎 环境刺激物慢性鼻窦炎，慢性鼻窦支气管炎慢性鼻窦炎，慢性鼻窦支气管炎（chronic sinobronchiris）临床特点
8、咳嗽、咳痰、头痛、头昏、发热 鼻塞、脓涕、咽痛、咽干、咽部异物严重者可伴有局部骨膜炎、软组织炎、脑膜外、下脓肿鼻窦CT具有重要价值治疗抗组胺药和血管减充剂 抗生素全身、局部治疗上颌窦穿刺冲洗，手术治疗胃食管返流（胃食管返流（Gastroesophageal reflux GER）1、定义微量吸入，胃酸、胃内容物反流进入食管迷走迷走反射，胃酸、胃内容物刺激迷走 咳嗽为主要的临床表现2、临床特点咳嗽大多发生在夜间，甚者可为单一表现胸骨后烧心、烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等干咳，可有少许痰液 口腔有酸味 3、诊断咳嗽大多发生在夜间，甚者可为单一表现 伴有反流症状或进食后咳嗽临床排除CVA、PNDs、EB
9、等疾病24h食道PH监测，Demeester 积分12.70或 SPA 75 异常食管PH 4，同时或在5分钟内发生咳嗽4、治疗调整生活方式睡眠姿势 制酸剂：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂促胃动力药物 治疗胃肠基础疾病 治疗时间 3月变应性咳嗽（变应性咳嗽（allergic/atopic cough AC）1、定义某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素抗组胺药和糖皮质刺激素治疗有效 极少发作为哮喘2、临床特点刺激性干咳，多为阵发性 白天或夜间均可有咳嗽可有诱发因素，如油烟、冷空气、讲话常有咽喉发痒3、诊断慢性咳嗽，可为持续性 肺功能正常，胸片正常痰中嗜酸性粒细胞正常 但可有嗜酸性粒细胞气管和支气
10、管炎症 主要在 大气道，外周气道不明显 AHR/BHR检测阴性过敏原（变应原）检测阳性，或TlgE/SIgE增高抗组胺或糖皮质激素有效4、治疗抗组胺 必要时口服或吸入糖皮质激素嗜酸性粒细胞性支气管炎嗜酸性粒细胞性支气管炎（eosiniphilic bronchitism EB）定义谊嗜酸性粒细胞浸润为主的气道炎症 非哮喘性支气管炎咳嗽为主要症状，可持续23月或更长2、临床特点慢性刺激性干咳，可有少许痰液 白天或夜间均可有咳嗽可有刺激诱发因素，如天气、异味、烟雾等 3、诊断慢性刺激性干咳，可有少许痰液 肺功能、胸片正常、PEF变异率正常AHR/BHR检测阴性 关键诊断要点，痰中嗜酸性粒细胞3.0
11、口服或吸入糖皮质激素有效4、治疗支气管扩张剂治疗无效 口服或吸入糖皮质激素反应良好吸入糖皮质激素，连续4周以上儿童肺结核儿童肺结核1、定义由肺结核病引起的慢性咳嗽2、临床特点干咳 咳嗽伴有痰液或带有血丝 剧烈咳嗽，犬吠样、阵发性、刺激性3、诊断与治疗早期诊断（接触史、结素试验、胸片）抗痨治疗 心理性心理性/心因性心因性/习惯性咳嗽习惯性咳嗽1、定义由于心理问题/或有意清除，引起咳嗽2、临床特点日间咳嗽，夜间/专注于某一事物咳嗽消失 心理应激原有触发或加剧咳嗽伴发刻板的或特征性的动作 年龄较大的学龄儿童，女性发生率更高体检一般无异常，肺功能正常 一般为排他性诊断3、治疗止咳、暗示、心理、抗焦虑其
12、他咳嗽原因其他咳嗽原因结核感染 支气管内膜结核 慢性支气管炎 支气管异物支气管扩张 先天性支气管肺发育异常 药物因素 其他四、儿童慢性咳嗽诊断要求四、儿童慢性咳嗽诊断要求病史+体检 胸片筛选作用肺功能测定（支气管激发实验、昼夜PEF监测）过敏原皮肤点刺试验、血清Ig测定 耳鼻喉科和鼻镜检查鼻窦X片或CT检查 食道钡餐透视和/或24小时食道PH值测定痰液细胞学检查 纤维支气管镜 非侵入性心脏检查试验性治疗 慢性咳嗽的诊断程序慢性咳嗽的诊断程序五、儿童慢性咳嗽治疗原则五、儿童慢性咳嗽治疗原则寻找病因、去除病因 寻找可能的环境诱发因子合理使用抗生素 合理使用化痰药合理使用支气管扩张剂 合理使用皮质激素 谢谢各位谢谢各位