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1、关注细菌耐药及标本留取关注细菌耐药及标本留取 赵学礼赵学礼 河南大学第一附属医院河南大学第一附属医院触目惊心耐药菌 近年来,由于对抗生素的过分依赖和滥用,使抗生素在治病的同时,又成为威胁人类健康的隐形杀手而引起社会的严重关注 21世纪人类将面临三大病原微生物的威胁:耐多药结核菌,艾滋病病毒,医院感染的耐药菌株,其中耐药菌的发展速度令人触目惊心 目前值得关注的细菌耐药问题l lMRSA MRSA 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌l lMRCNS MRCNS 耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌l lVRE VRE 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌l l
2、VRSA VRSA 耐万古霉素金黄色葡萄球菌耐万古霉素金黄色葡萄球菌l lMDR-TB MDR-TB 耐多种药物的结核分枝杆菌耐多种药物的结核分枝杆菌l lPRP PRP 耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌l lESBL ESBL 产超广谱产超广谱-内酰胺酶的大肠埃希菌、内酰胺酶的大肠埃希菌、克雷伯菌和奇异变形杆菌克雷伯菌和奇异变形杆菌目前值得关注的细菌耐药问题l l持续高产染色体持续高产染色体I I型型-内酰胺酶（内酰胺酶（AmpCAmpC）的阴沟肠杆）的阴沟肠杆菌、产气肠杆菌，弗劳地枸橼酸杆菌菌、产气肠杆菌，弗劳地枸橼酸杆菌l l多重耐药的铜绿假单胞菌，不动杆菌和嗜麦芽窄食单多重耐药的铜
3、绿假单胞菌，不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌胞菌l l泛耐药的铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌泛耐药的铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌l产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌细菌耐药的严重性细菌耐药的严重性-国内国内中国细菌耐药性监测中国细菌耐药性监测-CHINETCHINET监测监测（2008年）参加单位参加单位上海华山医院上海华山医院上海瑞金医院上海瑞金医院北京协和医院北京协和医院卫生部北京医院卫生部北京医院浙医一附院浙医一附院上海儿科医院上海儿科医院广州医学院一附院广州医学院一附院湖北同济医院湖北同济医院上海市儿童医院上海市儿童医院重庆医大一附院重庆医大一附院甘肃省人民医院甘肃省人民医院新疆医大一附院新疆医大一附院2
4、008年CHINET监测网各医院的菌株数医院革兰阴性菌革兰阳性菌医院革兰阴性菌革兰阳性菌华山医院32871041广医一附院1479394瑞金医院26821373儿科医院23281708协和医院28161231儿童医院17481175同济医院28081027重庆医大一附院913116浙医一附院33421519甘肃省人民医院691250北京医院1789570新疆医大一附院617311合计245001071569.6%30.4%门诊分离株：12.4（4378/35215）住院分离株：87.6（30837/35215）CHINET耐药监测网革兰阴性菌菌种分布耐药监测网革兰阴性菌菌种分布 细菌株数 细菌
5、株数大肠埃希菌651226.58 莫拉菌属1410.58 铜绿假单胞菌403416.47 摩根菌属1360.56 克雷伯菌属371715.17 志贺菌属1300.53 不动杆菌属350814.32 产碱杆菌1080.44 肠杆菌属14165.78 沙门菌属990.40 嗜麦芽窄食单胞菌12745.20 罗尔斯顿菌属670.27 流感嗜血杆菌8123.31 气单胞菌属660.27 变形杆菌属6562.68 博特菌属350.14 其他嗜血杆菌2140.87 普罗威登菌属290.12 其他假单胞菌3441.40 奈瑟菌属250.10 沙雷菌属2711.11 多源菌属200.08 柠檬酸杆菌属2601
6、.06 丛毛单胞菌140.06 伯克霍尔德菌属2360.96 黄杆菌属110.04 金杆菌属1660.68 其他1990.81 合计24500100.02008年CHINET监测网各医院产ESBL菌株检出率医院医院大肠埃希菌大肠埃希菌肺杆和产酸肺杆和产酸奇异变形杆菌奇异变形杆菌产产ESBLsESBLs株数株数/总株数总株数（%）产产ESBLsESBLs株数株数/总株数总株数（%）产产ESBLsESBLs株数株数/总株数总株数（%）华山医院华山医院400/635400/63563.0 63.0 344/590344/59058.3 58.3 32/7532/7542.7 42.7 瑞金医院瑞金医
7、院538/974538/97455.2 55.2 159/446159/44635.7 35.7 13/7613/7617.1 17.1 协和医院协和医院384/737384/73752.1 52.1 110/357110/35730.8 30.8 11/4611/4623.9 23.9 同济医院同济医院496/638496/63877.7 77.7 224/400224/40056.0 56.0 7/347/3420.6 20.6 浙医一附院浙医一附院447/758447/75859.0 59.0 142/394142/39436.0 36.0 6/696/698.7 8.7 广州一附院广州
8、一附院119/303119/30339.3 39.3 53/17553/17530.3 30.3 4/584/586.9 6.9 北京医院北京医院175/333175/33352.6 52.6 51/20251/20225.2 25.2 2/212/219.5 9.5 上海儿科医院上海儿科医院523/1108523/110847.2 47.2 172/305172/30556.4 56.4 3/673/674.5 4.5 上海儿童医院上海儿童医院287/475287/47560.4 60.4 195/302195/30264.6 64.6 4/214/2119.0 19.0 重庆医大一附院重庆
9、医大一附院109/217109/21750.2 50.2 46/16546/16527.9 27.9 0/180/180.0 0.0 甘肃省人民医院甘肃省人民医院96/16996/16956.8 56.8 30/14430/14420.8 20.8 1/71/714.3 14.3 新疆医大一附院新疆医大一附院47/16547/16528.5 28.5 33/11533/11528.7 28.7 0/80/80.0 0.0 合计合计3621/65123621/651255.655.61559/35951559/359543.443.483/50083/50016.616.69/129/12家医院
10、的大肠埃希菌产家医院的大肠埃希菌产ESBLESBL株克雷伯菌属株克雷伯菌属产产ESBL不仅对二三代头孢耐药，对非头孢不仅对二三代头孢耐药，对非头孢类耐药也明显类耐药也明显产产ESBL者对碳青霉烯类耐药率低者对碳青霉烯类耐药率低其次是舒普深其次是舒普深再是哌拉西林再是哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦对对内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类耐药内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类耐药率均很高率均很高2008年12家医院克雷伯菌属的耐药率（%）抗菌药物耐药率抗菌药物耐药率产ESBL(1559株)非产ESBL(2036株)产ESBL(1559株)非产ESBL(2036株)阿米卡星26.77.2头孢吡肟36.84.0庆大
11、霉素59.515.9头孢哌酮/舒巴坦14.34.5哌拉西林98.128.3头孢西丁22.013.6哌拉西林/他唑巴坦24.68.2亚胺培南1.50.9头孢呋辛96.017.7美罗培南1.61.2头孢噻肟80.48.3环丙沙星46.617.0头孢他啶51.38.1复方磺胺甲噁唑67.224.9产ESBL株对内酰胺类和其他测试药的耐药率较非产酶株高，对碳青霉烯类耐药率比2007年略高ESBL(-)株对碳青霉烯类耐药率低，其次为头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢菌素(第三、四代)、阿米卡星产产ESBL不仅对二三代头孢耐药，对非头孢类耐药也明显不仅对二三代头孢耐药，对非头孢类耐药也明显产产ES
12、BL者对碳青霉烯类耐药率低者对碳青霉烯类耐药率低其次是舒普深再是哌拉西林其次是舒普深再是哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦对对内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类耐药率均很高内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类耐药率均很高2008年12家医院大肠埃希菌的耐药率（%）抗菌药物耐药率抗菌药物耐药率产ESBL(3621株)非产ESBL(2891株)产ESBL(3621株)非产ESBL(2891株)阿米卡星11.14.9头孢吡肟33.02.6庆大霉素61.841.1头孢哌酮/舒巴坦6.21.1哌拉西林98.349.9头孢西丁12.68.5哌拉西林/他唑巴坦5.82.4亚胺培南0.30.2头孢呋辛98.616.4美罗培南0
13、.30.2头孢噻肟87.37.7环丙沙星72.042.1头孢他啶27.42.8复方磺胺甲噁唑73.554.01.产ESBL株对内酰胺类和其他测试药的耐药率较非产酶株高2.对庆大霉素、哌拉西林、FQ耐药率均较高（60）3.对碳青霉烯类耐药率低于1%产产ESBL不仅对二三代头孢耐药，对碳青霉烯类耐药率低不仅对二三代头孢耐药，对碳青霉烯类耐药率低其次是舒普深和再是哌拉西林其次是舒普深和再是哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦庆大和环丙不论是否庆大和环丙不论是否ESBL耐药率均很高耐药率均很高对碳青霉烯类耐药率48%，高于2007年。2008年12家医院3508株不动杆菌属(鲍曼不动86.2%)细菌的耐药率（%
14、）舒普深耐药率最低舒普深耐药率最低碳青霉烯耐药率高达碳青霉烯耐药率高达40%，均明显差于，均明显差于2007年年2008年12家医院嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌属的耐药率（%）抗菌药物嗜麦芽窄食单胞菌（1274株）抗菌药物伯克霍尔德菌属（236株）耐药敏感耐药敏感头孢哌酮/舒巴坦18.057.3哌拉西林/他唑巴坦22.768.8左氧氟沙星11.985.3头孢他啶14.779.3复方磺胺甲噁唑11.886.5美罗培南13.684.3米诺环素2.096.3复方磺胺甲噁唑11.180.8米诺环素4.492.22008年12家医院10017株非发酵菌耐药率（%）抗菌药物耐药敏感头孢哌酮/舒巴坦16.
15、162.3美罗培南39.757.6阿米卡星40.056.6头孢他啶37.956.1头孢吡肟38.653.9哌拉西林/他唑巴坦41.553.8亚胺培南44.453.7环丙沙星41.152.1中国细菌耐药性监测-CHINET监测2008G-G-杆菌药敏现状之原因杆菌药敏现状之原因耐药性的发生机制耐药性的发生机制灭活酶或钝化酶的灭活酶或钝化酶的产生产生靶位的改变靶位的改变细菌的泵出机制细菌的泵出机制抗生素的渗透障碍抗生素的渗透障碍细菌耐药的主要机制细菌耐药的主要机制水解酶外膜通透性泵出机制适者生存靶位改变细菌对细菌对-内酰胺类内酰胺类的主要耐药机制的主要耐药机制 -内酰胺酶的分类内酰胺酶的分类根据结
16、构根据结构金属金属-内酰胺酶内酰胺酶丝氨酸丝氨酸-内酰胺酶内酰胺酶A类-内酰胺酶内酰胺酶 ESBLsESBLs KPCKPCB类-内酰胺酶内酰胺酶 IMP VIMIMP VIMD类-内酰胺酶内酰胺酶OXAOXAC类-内酰胺酶内酰胺酶 AmpCAmpC（金属酶）ESBLsESBLs的药敏特点的药敏特点理论敏感药物：碳青霉烯类、头霉素类、-内酰胺酶抑制剂复合物但产酶菌的数量、细菌的累积、高产量的ESBLs、细菌变异可影响酶抑制剂复合物的敏感性 ESBLsESBLs的药敏特点的药敏特点耐药药物：青霉素、头孢菌素、单环-内酰胺类药物在体外体外可对部分三代头孢菌素和安曲南敏感，但体内体内临床试验灭活产生
17、产生ESBLs的原因的原因三代头孢菌素的大量使用三代头孢菌素的大量使用预防性使用的增多预防性使用的增多国产仿制品大量使用国产仿制品大量使用侵入性操作（气管插管）侵入性操作（气管插管）ESBLsAmpC酶AmpC酶是最重要的-内酰胺酶之一，属C类酶，耐酶抑制剂克拉维酸，但可被邻氯西林抑制，对头孢菌素的水解率大于青霉素。AmpC酶有染色体介导和质粒介导两种。染色体AmpC酶主要存在于阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌、枸橼酸杆菌、鲍曼不动杆菌、粘质沙雷菌等细菌中染色体AmpC酶的表达模式：诱导型(可恢复)结构型(持续高产)：ampD突变 启动子突变质粒AmpC酶主要存在于 天然缺乏AmpC结构基因的细菌，如
18、：克雷伯菌属、奇异变形杆菌和沙门菌属 缺乏AmpR、由弱启动子和衰减机制调控而低水平表达的大肠埃希菌。质粒AmpC酶的表达模式：持续高产指所有能明显水解亚胺培南或美罗培南等碳青指所有能明显水解亚胺培南或美罗培南等碳青霉烯类抗生素的一类霉烯类抗生素的一类内酰胺酶内酰胺酶分别属于分别属于Ambler分子分类中的分子分类中的A类、类、B类、类、D类类酶酶。碳青霉烯酶碳青霉烯酶 天然来源碳青霉烯酶天然来源碳青霉烯酶嗜麦芽窄食单胞菌的嗜麦芽窄食单胞菌的L1酶酶获得性碳青霉烯酶获得性碳青霉烯酶A类酶：类酶：染色体介导染色体介导-SME,NMC,IMI；质粒介导质粒介导-KPC，GES B类酶（金属酶）：类
19、酶（金属酶）：IMP、VIM类及类及SPM-1D类酶：类酶：OXA-23至至OXA-27、40、48、54碳青霉烯酶按其来源可分为碳青霉烯酶按其来源可分为外膜通透性下降 先天不足：内在性耐药先天不足：内在性耐药或或固有性耐药；细固有性耐药；细菌本身存在的膜孔蛋白较少或蛋白通道较小，菌本身存在的膜孔蛋白较少或蛋白通道较小，使一些抗菌药物不能进入菌体内部使一些抗菌药物不能进入菌体内部 后天培养：原有的孔蛋白通道由于细菌发后天培养：原有的孔蛋白通道由于细菌发生突变而使该孔蛋白通道关闭或消失生突变而使该孔蛋白通道关闭或消失靶位改变MRSA Methicillin-resistant staphyloc
20、occus aureus 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌MRSCN/MRCoNS Methicillin-resistant coagulase-negative staphylococcus 耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌mecA基因编码的PBP2a发生结构变异，对所有的-内酰胺类药物耐药常同时对红霉素、克林霉素、四环素等多重耐药性，万古霉素常是MRS的唯一选择MRS是医院获得性感染的重要来源，易引起爆发流行主动外排系统铜绿假单胞菌的主动外排系统主要由3部分组成：外膜蛋白，内膜蛋白，膜融合蛋白3种蛋白连接在一起可形成连续的通道，开口于外膜，直接将药物排到菌体外1细菌耐药机制2常见细菌的耐药特点3
21、临床用药4临床病例不同不同G-菌耐药特征菌耐药特征肠杆菌科肠杆菌科-产产ESBLESBL酶，尤其是大肠杆菌、肺酶，尤其是大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌炎克雷白杆菌非发酵菌非发酵菌-产酶（不仅产酶（不仅ESBLESBL，还有碳青霉烯，还有碳青霉烯酶）、外排泵出及通透性下降，可导致多药耐酶）、外排泵出及通透性下降，可导致多药耐药铜绿假单孢菌及多重耐药不动杆菌药铜绿假单孢菌及多重耐药不动杆菌超广谱超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLESBL）分类分类 名名 称称 来来 源源 代代 表表 酶酶 主主 要要 产产 酶酶 菌菌Bush头孢菌素酶头孢菌素酶染色体染色体AmpC肠杆菌属肠杆菌属拘橼酸杆菌属拘橼酸杆菌
22、属肺克肺克质粒质粒大肠大肠铜绿铜绿志贺菌志贺菌沙雷氏菌沙雷氏菌Busha青霉素酶青霉素酶质粒质粒PC1G+球菌（金葡菌）球菌（金葡菌）极少见于大肠极少见于大肠b广谱酶广谱酶质粒质粒TEM-1、2大肠大肠克雷白克雷白嗜血杆菌（嗜血杆菌（ROB-1）SHV-1奈瑟菌奈瑟菌沙门菌沙门菌志贺菌志贺菌假单胞菌假单胞菌be超广谱酶超广谱酶质粒质粒TEM-329大肠杆菌大肠杆菌克雷白菌克雷白菌（ESBLS）SHV-26铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（PER-1）染色体染色体KI、PER-1产酸克雷白菌产酸克雷白菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌br耐酶抑制剂耐酶抑制剂染色体染色体TEM-3041大肠杆菌大肠杆菌TEM-
23、44、45Bush金属酶金属酶染色体染色体L1嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌IMP-1嗜水气单胞菌嗜水气单胞菌芳香黄杆菌芳香黄杆菌CcrA脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌Bush青霉素酶青霉素酶染色体染色体分子分型不明分子分型不明洋葱假单胞菌洋葱假单胞菌be超广谱酶超广谱酶质粒质粒TEM-329大肠杆菌大肠杆菌克雷白菌克雷白菌（ESBLS）SHV-26铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（PER-1）2007年年CHINET监测监测网网各医院各医院产产ESBL菌株菌株检检出率出率医院大肠埃希菌大肠埃希菌肺克和产酸肺克和产酸奇异变形杆菌产ESBLs株数/总株数（%）产ESBLs株数/总株数（
24、%）产ESBLs株数/总株数（%）华山医院280/64043.8 261/55247.3 16/6325.4 瑞金医院528/108248.8 103/31932.3 9/7412.2 协和医院407/76853.0 107/39327.2 7/4017.5 同济医院603/83672.1 210/41450.7 7/3818.4 浙医一附院420/65664.0 146/35141.6 0/320.0 广州一附院131/33239.5 59/17733.3 3/437.0 北京医院154/29452.4 35/18718.7 1/128.3 上海儿科医院534/109448.8 178/25
25、270.6 13/7118.3 上海儿童医院255/47254.0 195/30963.1 2/219.5 重庆医大一附院89/18647.8 42/13830.4 0/120.0 甘肃省人民医院54/11049.1 18/11715.4 0/40.0 新疆医大一附院7/5712.3 8/3522.9 0/50.0合计3462/65273462/652753.053.01362/32441362/324442.042.058/41558/41514.014.02008年CHINET监测网各医院产ESBL菌株检出率医院大肠埃希菌肺杆和产酸奇异变形杆菌产ESBLs株数/总株数（%）产ESBLs株数
26、/总株数（%）产ESBLs株数/总株数（%）华山医院400/63563.0 344/59058.3 32/7542.7 瑞金医院538/97455.2 159/44635.7 13/7617.1 协和医院384/73752.1 110/35730.8 11/4623.9 同济医院496/63877.7 224/40056.0 7/3420.6 浙医一附院447/75859.0 142/39436.0 6/698.7 广州一附院119/30339.3 53/17530.3 4/586.9 北京医院175/33352.6 51/20225.2 2/219.5 上海儿科医院523/110847.2
27、172/30556.4 3/674.5 上海儿童医院287/47560.4 195/30264.6 4/2119.0 重庆医大一附院109/21750.2 46/16527.9 0/180.0 甘肃省人民医院96/16956.8 30/14420.8 1/714.3 新疆医大一附院47/16528.5 33/11528.7 0/80.0 合计3621/651255.61559/359543.483/50016.69/12家医院的大肠埃希菌产ESBL株克雷伯菌属u增加的增加的ESBLESBL有何危害？有何危害？u产产ESBLESBL的细菌如何选择适当药物？的细菌如何选择适当药物？.有关有关ESB
28、LESBL现状与思索现状与思索碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素优势：优势：最强的体外抗菌活性最强的体外抗菌活性最高的敏感率最高的敏感率存在的问题：存在的问题：如果患者免疫力尚可，感染控制；如何患者免疫力下降呢？如高如果患者免疫力尚可，感染控制；如何患者免疫力下降呢？如高龄、器质性肺病、糖尿病等，龄、器质性肺病、糖尿病等，则可能增加多重耐药的非发酵菌的则可能增加多重耐药的非发酵菌的感染机会或其它二重感染感染机会或其它二重感染产产产产ESBLsESBLs细细细细菌感染的治菌感染的治菌感染的治菌感染的治疗疗疗疗-内酰胺抗生素内酰胺抗生素/酶抑制剂复合物酶抑制剂复合物应用时间较短者抗菌活性较好，应用较
29、应用时间较短者抗菌活性较好，应用较久的药物则存在着不同程度的耐药久的药物则存在着不同程度的耐药酶抑制剂耐药的原因可能与酶抑制剂耐药的原因可能与ESBLsESBLs产量产量大而大而酶抑制剂剂量相对不足酶抑制剂剂量相对不足有关有关产产产产ESBLsESBLs细细细细菌感染的治菌感染的治菌感染的治菌感染的治疗疗疗疗非非-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素产产ESBLsESBLs菌往往对氨基糖甙类和喹诺菌往往对氨基糖甙类和喹诺酮类呈交叉耐药（如庆大、环丙耐酮类呈交叉耐药（如庆大、环丙耐药非常高）药非常高）选择此类药物时应参照体外药敏试选择此类药物时应参照体外药敏试验结果，敏感者可用于产验结果，敏感者可用于产
30、ESBLsESBLs细菌细菌感染的治疗感染的治疗产产产产ESBLsESBLs细细细细菌感染的治菌感染的治菌感染的治菌感染的治疗疗疗疗铜绿假单胞菌感染的抗生素选择铜绿假单胞菌感染的抗生素选择-内酰胺类抗生素 青霉素类哌拉西林及其酶抑制剂复合物哌拉西林及其酶抑制剂复合物替卡西林及其酶抑制剂复合物替卡西林及其酶抑制剂复合物第三代头孢菌素头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦头孢他啶头孢他啶第四代头孢菌素碳青霉烯类非-内酰胺类抗菌药物喹诺酮类药物环丙沙星环丙沙星左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星新新喹喹诺诺酮酮类类药药物物对对革革兰兰氏氏阳阳性性菌菌、厌厌氧氧菌菌、分分枝枝杆杆菌菌及及非非典典型型致致病病原原的的作作用
31、用有有所所增增强强，对对包包括括绿绿脓脓杆杆菌菌在内的革兰氏阴性杆菌的在内的革兰氏阴性杆菌的活性并没有增强活性并没有增强氨基苷类抗生素铜绿假单胞菌感染的抗生素选择铜绿假单胞菌感染的抗生素选择常用的药物没有一种敏感性特别高，因此治疗往往需综合治疗首先判断定植与感染：部分痰培养铜绿假单孢菌不一定要治疗选择敏感的或未用过的抗生素注意消除诱因：如排痰、机械通气早日脱机增加机体免疫力：营养支持联合用药：双药联用；全身与局部联用（如局部吸入多粘菌素）尽量避免易诱导铜绿假单孢菌多药耐药的抗生素泛耐药铜绿假单胞菌泛耐药铜绿假单胞菌抗生素选择对策抗生素选择对策联合用药治疗铜绿假单胞菌感染联合用药治疗铜绿假单胞菌
32、感染联合用药在理论上的益处延缓继发耐药的出现具有协同抗菌作用常用的联合治疗方案-内酰胺类+氨基甙类哌拉西林/他唑巴坦+氨基苷类舒普深+氨基甙类头孢吡肟+氨基甙类-内酰胺类+喹诺酮类哌拉西林/他唑巴坦+CIP或LVF舒普深+CIP或LVF头孢吡肟+CIP或LVF不动杆菌不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌纯培养的纯培养的镜下形态（革兰染色）镜下形态（革兰染色）鲍曼不动杆菌在麦康凯琼鲍曼不动杆菌在麦康凯琼脂平板上的粉红色菌落脂平板上的粉红色菌落鲍曼不动杆菌在血琼脂平鲍曼不动杆菌在血琼脂平板上的菌落特征板上的菌落特征抗生素应用中的注意事项根据实验室或临床做出的病原推断选用抗生素最好有药敏结果的指导应了解
33、所在地区病原的耐药情况应了解所选药物的剂量、特点、副作用选用药物、疗程、给药方式应考虑到病情的严重性及PK/PD特点应注意患者的年龄特点、基础病及用药历史细菌耐药的严重性细菌耐药的严重性-省内省内2008年河南省部分医院耐药菌株检出率56.856.865.565.546467272濮阳某市级医院濮阳某市级医院42.642.632.432.433334040南阳某市级医院南阳某市级医院686840.440.433334242郑州省级医院郑州省级医院62.862.856.356.349497373郑州省级医院郑州省级医院88.488.477.677.645.945.967.267.2郑州省级医院郑
34、州省级医院凝固酶阴凝固酶阴性葡萄球性葡萄球菌菌MRCNSMRCNS金黄色葡金黄色葡萄球菌萄球菌MRSAMRSA奇异变形奇异变形杆菌杆菌ESBL(%)ESBL(%)克雷伯克雷伯菌菌ESBL(%ESBL(%)大肠埃希大肠埃希菌菌ESBL(%)ESBL(%)菌株菌株医院医院细菌耐药的严重性细菌耐药的严重性-院内院内 我院四年间多重耐药菌的检出率 年份年份多重耐多重耐药菌株药菌株20062006年年（%）20072007年年（%）20082008年年（%）20092009年年（%）大肠埃希菌大肠埃希菌59.359.357.657.667.067.072.172.1克雷伯菌克雷伯菌21.221.231.
35、531.531.931.946.746.7奇异变形杆菌奇异变形杆菌10.010.07.77.711.811.8MRSAMRSA53.353.340.740.729.329.329.829.8MRCNSMRCNS54.754.750.050.038.038.056.656.6注 意l万古霉素等糖肽类抗生素仍为 治疗葡萄球菌感染的首选 但已出现耐药菌l万古霉素对肠球菌的耐药率在不断升高注 意l 碳青霉烯类抗生素仍为治疗 肠杆菌科细菌感染的首选，但已出现耐药菌l 碳青霉烯类抗生素对非发酵 菌的耐药率在不断升高l治疗无效，发病率和病死率增加。治疗无效，发病率和病死率增加。治疗无效，发病率和病死率增加。
36、治疗无效，发病率和病死率增加。l病程延长，住院天数增加，床位周转率底。病程延长，住院天数增加，床位周转率底。病程延长，住院天数增加，床位周转率底。病程延长，住院天数增加，床位周转率底。l花费大量的抗菌药物，使国家药政开支增加，花费大量的抗菌药物，使国家药政开支增加，花费大量的抗菌药物，使国家药政开支增加，花费大量的抗菌药物，使国家药政开支增加，l严重影响国民经济发展。严重影响国民经济发展。严重影响国民经济发展。严重影响国民经济发展。l危害人类健康，对婴幼儿和老年人、免疫机制危害人类健康，对婴幼儿和老年人、免疫机制危害人类健康，对婴幼儿和老年人、免疫机制危害人类健康，对婴幼儿和老年人、免疫机制低
37、下者的生命构成威胁。低下者的生命构成威胁。低下者的生命构成威胁。低下者的生命构成威胁。l细菌耐药性的危害性Question（1）病人发烧都是感染吗病人发烧都是感染吗?Answer（1）临床上有许多发热并非细菌感染所致临床上有许多发热并非细菌感染所致临床上有许多发热并非细菌感染所致临床上有许多发热并非细菌感染所致 如药物热如药物热胶原性疾病胶原性疾病肿瘤肿瘤功能性发热等功能性发热等Question（2）临床症状是感染，为何培养阴性?Answer（2）l l标本留取不当标本留取不当 痰痰口水口水l l培养前使用大量抗生素培养前使用大量抗生素l l实验室培养条件限制实验室培养条件限制 病毒病毒 厌氧
38、菌厌氧菌 GG（+）菌）菌 细菌细菌 需氧菌需氧菌 GG（-）菌）菌肺炎球菌草绿色球链球菌葡萄球菌肠球菌表皮金黄色溶血性流感嗜血杆菌肺炎克雷伯杆菌大肠杆菌不动杆菌硝酸盐阴性杆菌假单胞菌军团菌卡他布兰汉菌 肺炎支原体、衣原体 真菌：念珠菌、曲菌、隐球菌 其他：阿米巴、卡氏肺孢子虫引起感染的病原体引起感染的病原体根据药敏用药，为何效果不好?Question（3）Answer（3）致病菌判断不正确致病菌判断不正确,细菌室分离的病原菌不一定都是致病菌，有些可能是定植菌或污染菌。抗生素联用不当或剂量不足，导致感染不能控制。抗生素联用不当或剂量不足，导致感染不能控制。抗生素选择不当抗生素选择不当 尿路感染
39、尿路感染-呋喃妥因呋喃妥因 抗生素给药途径不当，不能到达感染部位，或药物到达抗生素给药途径不当，不能到达感染部位，或药物到达病灶部位的浓度太低，如包裹性脓胸、深部脓肿等。病灶部位的浓度太低，如包裹性脓胸、深部脓肿等。检测出耐药菌时，报告药敏结果没有进行修正和说明。检测出耐药菌时，报告药敏结果没有进行修正和说明。Question（4）报告耐药，为何临床使用有效报告耐药，为何临床使用有效?Answer（4）l体外药敏试验和体内药物疗效确实有差异，主体外药敏试验和体内药物疗效确实有差异，主要是因为体外和体内的环境不同。要是因为体外和体内的环境不同。l致病菌判断错误致病菌判断错误,造成药敏与药效不符。
40、造成药敏与药效不符。污染菌污染菌?定植菌定植菌?.?.l药敏试验方法选择错误导致药敏结果不准确。药敏试验方法选择错误导致药敏结果不准确。l药敏纸片的药物浓度变化或失效药敏纸片的药物浓度变化或失效,造成假耐药造成假耐药情况。情况。Question（5）为什么脓性标本（分泌物或穿刺液）常常培养不出细菌？Answer（5）l标本中的脓细胞可能是白细胞吞噬掉细菌后中毒而死亡的尸体l深部脓液多是厌氧菌生长，用常规有氧条件培养，细菌不会生长 l标本中可能为苛养菌或慢生长菌，但受接种的培养基、培养环境等因素的影响，可能导致脓标本培养不出细菌。l患者体内残余抗生素抑制了细菌的生长。微生物学检验标本的采集微生物
41、学检验标本的采集微生物学检验标本的采集可直接影响到病原体的微生物学检验标本的采集可直接影响到病原体的检出率和实验结果的准确性，必须严格按照操作检出率和实验结果的准确性，必须严格按照操作规范采集、送检和保存，避免标本污染。规范采集、送检和保存，避免标本污染。微生物学检验申请单必须按要求逐项填写，包括微生物学检验申请单必须按要求逐项填写，包括患者姓名、性别、年龄、病历号、临床诊断、当患者姓名、性别、年龄、病历号、临床诊断、当前使用的抗菌药物与标本采集时间等。这些都是前使用的抗菌药物与标本采集时间等。这些都是微生物实验室和临床分析结果与编制信息索引时微生物实验室和临床分析结果与编制信息索引时所需的必
42、要资料。所需的必要资料。1.血液及骨髓标本的微生物检验血液及骨髓标本的微生物检验 血液培养是检验血液中是否存在细菌、真菌或其它病原微生物的最好方法。但培养结果易受多种因素影响，如采血时间、部位、采血量和采血的次数等，因此严格掌握每个环节是提高血培养阳性率的关键。标本采集：血液培养存在不同的系统和方法，每一种系统都有各自的特点，但有些条件是共同的，其中包括采血时间、采血量、培养基的成分等。采集血培养的指征：发热（38）或低温（36）。寒颤。白细胞数增多（10109/L，特别是核左移未成熟的或带状的白细胞增多）。粒细胞减少（成熟的多形核白细胞2.5109/L）。血小板减少。皮肤黏膜出血。昏迷。多器
43、官衰竭。血压降低。呼吸加快。标本采集时间：一般原则：一般情况下应在患者发热初期或发热高峰时采集。原则上应 在抗菌药物应用之前，对已用药而病情不允许停药的患者，也应在下次用药前采集。布鲁杆菌感染：最易获得阳性培养结果的是采集患者发热期的血液或骨髓。除在发热期采血外，还可多次采血，一般为24小时采34次。沙门菌感染：根据病程和病情可在不同的时间采集标本。肠热症患者在病程第12周内采取静脉血液，或在第13周内采集骨髓是最佳时间。亚急性心内膜炎：除在发热期采血外，应多次采血。第一天作3次培养，如果24小时培养阴性，应继续采血3次或更多次进行培养。急性心内膜炎：治疗前12小时内分别在3个不同部位采集血样
44、，分别进行培养。急性败血症：脑膜炎、骨髓炎、关节炎、急性未处理的细菌性肺炎和肾盂肾炎除在发热期采血外，应在治疗前短时间内于身体不同部位采血，分别作需氧和厌氧血液培养。不明原因发热：可于发热周期内多次采血作培养。如果24小时培养结果为阴性，应继续采血23份或更多次血样本作培养。肺炎链球菌感染：最佳时机是在寒战、高热或休克时采血，此时采集的样本阳性率较高。分枝杆菌感染：当机体抵抗力下降时，分枝杆菌感染初期，容易发生淋巴-血流播散。把握早期采集血样，阳性率较高。螺旋体感染：应采集早期（一周内）未用药物治疗前的血液。当回归热螺旋体感染时，螺旋体侵入人体内，约经一周潜伏期，可大量出现于血液内。病人在持续
45、发热一周后可退热，血中螺旋体也可消失。间歇12周内，病人会再次发热，血中还可以出现螺旋体。间歇性的采集血液样本可获得较高的阳性率。标本采集量：血液培养的阳性率直接与血样本量有关。血液标本与培养基比例以1:10为宜。成人采集以每瓶10ml为宜。婴幼儿采血12ml，儿童采血35ml(可使用相应的儿童培养瓶)。当怀疑真菌感染时，应采集双份标本，分别作双相培养。骨髓采集量一般为12ml。在无法确定患者所感染何种微生物时，应同时作多种微生物的培养，如需氧菌培养、厌氧菌培养、真菌培养等。当使用抗菌药物超过10天，患者应同时用含去抑制剂培养基，如含活性炭或树脂的血培养瓶。标本接种：选择合适的培养基：根据临床
46、需要，医生在书写血培养申请单时应注明使用何种培养基，以便护士准确领取所需培养基。推荐每份标本同时接种二种培养基，一瓶需氧菌培养，一瓶厌氧菌培养，因为证明菌血症和真菌血症存在的病原微生物多种多样，也因为血液中可能同时存在需氧菌和厌氧菌。将化验单边条撕下贴在所需的血培养瓶上，如用自动血液培养系统，瓶上都带有可撕条型码，将其撕下贴在相应的化验申请单上。培养瓶如从冰箱取出，必须使温度平衡至室温。用70%酒精消毒培养瓶橡胶瓶盖部分。标本保存与送检：接种血液后的培养瓶应立即送至细菌室，如因某种原因不能立即送检时，应将已接种的培养瓶放在室温，切勿放冰箱存放,因为某些苛氧菌可在冰箱中死亡，而使阳性率下降。注意
47、事项：样本采集必须在使用抗生素治疗之前，并选择最佳的采集时间、部位、采集次数和采血量。所用培养瓶必须仔细检查有无变色或混浊，变色和混浊表示有污染可能，如有污染应立即与细菌室联系，改换后再进行接种。严格防止标本次序混乱，按一人一瓶一单原则，采样后立即将化验单边条贴在培养瓶上或将可撕条码贴在相应化验单上。对于疑为细菌性骨髓炎病人，应在严格消毒后抽取骨髓1ml，作增菌培养1.6.5对于HIV病人作为鸟分枝杆菌分离时，骨髓培养比血培养有更高的敏感性。对于HIV病人作为鸟分枝杆菌分离时，骨髓培养比血培养有更高的敏感性。如用BatT/Alert血液分析系统时，不能用碘酒消毒瓶盖只需75%酒精消毒瓶盖。严格
48、做好患者采血部位的无菌操作。同时作厌氧和需氧培养时，应先将标本接种到厌氧瓶中，然后在注入需氧瓶，严格防止将空气注入厌氧瓶中。采集标本用的针头、注射器及废弃培养瓶必须经高压灭菌后才能丢弃，因为菌血症患者标本中的微生物可成为传染源。采样后的血培养瓶在送往细菌室的过程中，如天气寒冷应采取一定的保暖措施。应在化验单上表明准确采样时间。如在送检途中培养瓶不慎打破，应封锁现场，妥善消毒处理后再离开。2.尿液标本的微生物检验尿液标本的微生物检验正常人的尿液通常是无菌的。但有一些病原菌和条件致病菌可以通过多种途径引起轻重不同的尿路感染，从尿液中培养并分离出病原菌是诊断泌尿系统感染的重要依据。正确留取尿标本是尿
49、培养的关键，往往由于忽视这一环节而导致培养的失败。因此严格掌握操作规程，才能获得可靠的结果。标本采集：标本采集时间：一般原则：应采集晨起第一次尿液送检。应在抗菌药物应用之前采集尿液。沙门菌感染：一般在病后2周左右采集尿液培养。钩端螺旋菌感染：一般在感染后2周左右采集尿液培养。结核分枝杆菌感染：留取晨尿或24小时尿的沉渣部分1015ml送检。采集方法：中段尿采集方法：女性：导尿虽然可以减少污染，但多次重复导尿可以造成上行感染，因此近年来大多采取中段尿。该方法简单易行，又无感染危险。成年女性外阴部先以肥皂水清洗，再以灭菌水或1：1000高锰酸钾水溶液冲洗尿道口，然后排尿弃去前段尿，留取中段尿10m
50、l左右于无菌容器内立即加盖送检。男性：先用肥皂水清洗尿道口，后用清水冲洗。包皮过长者，为防止包皮内细菌的污染，可将包皮翻开冲洗，再取中段尿。疑为尿道炎时，可将最初34ml尿收集在灭菌容器中。该尿即使细菌数量较少，如反复检查为同一细菌，也应考虑为病原菌。儿童：在多数情况下仅冲洗外阴是不够的，故采集标本较为困难。如尿内细菌明显增多，可高度怀疑为尿路感染，无菌则可否定。菌数居中时，有必要导尿或膀胱穿刺取尿。肾盂尿采集法：为确定菌尿是否来自肾脏，可用导尿管采集肾盂尿，充分冲洗膀胱，以最后一次冲洗尿做为对照，然后用导尿管插入输尿管，分别标记左右两侧收集3次尿；如输尿管菌数比对照尿菌数多或第三次比第一次多