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1、老年房颤的抗凝治疗及出血风险控制老年房颤的抗凝治疗及出血风险控制湖南省人民医院 欧柏青内容提要内容提要老年房颤与卒中的流行病学老年房颤与卒中的流行病学老年房颤的华法林运用出血风险控制老年患者冠心病合并房颤时联合抗栓新型口服抗凝药物内容提要内容提要老年患者房颤与卒中的流行病学老年患者的抗凝获益老年患者的抗凝获益出血风险控制老年患者冠心病合并房颤时联合抗栓新型口服抗凝药物WASPO WASPO 研究：华法林与阿司匹林预防研究：华法林与阿司匹林预防80-8980-89岁患者脑卒中的对比研究岁患者脑卒中的对比研究证实了华法林在老年房颤患者预防脑卒中的有效性和证实了华法林在老年房颤患者预防脑卒中的有效性
2、和安全性安全性BAFTABAFTA研究研究BAFTABAFTA研究：伯明翰老年人房颤治疗研究研究：伯明翰老年人房颤治疗研究支持所有超过支持所有超过75岁的房颤患者进行抗凝治疗岁的房颤患者进行抗凝治疗(华法林，华法林，INR 2-3)内容提要内容提要老年患者房颤与卒中的流行病学老年患者抗凝获益出血风险控制出血风险控制老年患者冠心病合并房颤时联合抗栓及围术期桥接新型口服抗凝药物CHA2DS2-VascCHA2DS2-Vasc危危险因素险因素评分评分充血性心衰充血性心衰充血性心衰充血性心衰/左室功能不左室功能不左室功能不左室功能不全全全全1 1高血压高血压高血压高血压1 1年龄年龄年龄年龄 7575
3、岁岁岁岁2 2糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病1 1卒中卒中卒中卒中/TIA/TIA/血栓栓塞血栓栓塞血栓栓塞血栓栓塞2 2血管疾病血管疾病血管疾病血管疾病1 1年龄年龄年龄年龄65657474岁岁岁岁1 1性别（女性）性别（女性）性别（女性）性别（女性）1 1总分总分总分总分9 9CHADS 2 计分的两面性计分的两面性Gage.JAMA 2001:2864Hylek.Circulation 2007:2689不抗凝-1年卒中率（）抗凝-1年大出血率（）CHADS 2 计分计分高龄高龄不仅是房颤不仅是房颤卒中卒中的危险因素，的危险因素，同时也是同时也是出血出血的独立危险因素的独立危险因素!老年人抗凝
4、前评估老年人抗凝前评估卒中风险出血风险 患者功能和认知状态跌倒风险患者依从性患者个人治疗偏好老年房颤患者应用华法林的真实世界老年房颤患者应用华法林的真实世界13.1%4.7%严重出血多发生于严重出血多发生于服药的服药的9090天内天内 21%21%因安全性停药因安全性停药缺血性卒中高危的缺血性卒中高危的患者华法林致严重患者华法林致严重出血的风险更高出血的风险更高 Circulation.2007:2689 老年患者老年患者抗凝抗凝ICHICH发生率约为发生率约为0.1%-0.6%0.1%-0.6%抗凝治疗强度与血栓和出血事件抗凝治疗强度与血栓和出血事件J Am Coll Cardiol.200
5、6:854 老年患者老年患者INR目标值目标值对老年房颤患者的目标INR的推荐各指南不尽相同ESC2010指南：INR1.5-2.0脑卒中中风增加2倍日本华法林使用计量的研究日本华法林使用计量的研究 低剂量华法林（低剂量华法林（INRINR维持于维持于1.61.62.62.6）抗凝治疗，）抗凝治疗，严重出血和颅内出血发生率分别为每人年严重出血和颅内出血发生率分别为每人年2.38%2.38%和和每人年每人年0.60%0.60%，显著高于西方人，显著高于西方人，INR2.27INR2.27是严重是严重出血的独立危险因素之一。出血的独立危险因素之一。Suzuki S,Circ J.2007,71:7
6、61.Suzuki S,Circ J.2007,71:761.老年患者老年患者INRINR目标值的不同意见目标值的不同意见在SPAF 研究中，一组平均80岁的老年房颤患者，应用华法林调定剂量预防卒中事件，INR为2.6，其年颅内出血率达到了1.8%2011年美国心脏病学会房颤指南建议年龄75岁，INR 1.6-2.5(IIb C）中国专家共识建议中国老年房颤患者年龄70岁INR目标范围为1.62.5老年患者使用华法林注意事项老年患者使用华法林注意事项应当避免治疗开始时的负荷量法 有条件者，年龄75岁房颤患者首次服用华法林最好住院观察重视抗凝治疗过程中的监测 监测INR老年人消化道及泌尿生殖系统
7、出血常见，在治疗开始的前4周内定期作尿便常规检查 华法林过量时的处理华法林过量时的处理INR5INR9INR9但无明显出血，但无明显出血，口服口服VitKVitK1 13-5mg3-5mg，INRINR将在将在24-4824-48小时内降低，必要时可重复使用小时内降低，必要时可重复使用严重出血或严重出血或INR20INR20时时，应用应用VitKVitK1 110 mg10 mg，静脉输静脉输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物 内容提要内容提要老年患者房颤与卒中的流行病学老年患者抗凝获益老年患者出血风险控制老年患者冠心病合并房颤时联合抗栓及老年患者冠心病合并房颤时联合抗栓及围
8、术期桥接围术期桥接新型口服抗凝药物冠心病房颤病人抗凝方案？老年人老年人OACOAC与抗血小板药物联用与抗血小板药物联用合用增加老年患者出血风险合用增加老年患者出血风险 RR 3.0 RR 3.0但研究结果不一但研究结果不一依诺肝素在老年患者中的获益显著依诺肝素在老年患者中的获益显著非致命性非致命性心梗心梗非致命性紧急非致命性紧急血运重建血运重建死亡死亡非致命性非致命性 TIMI大出血大出血每每1000例接受依诺肝素治疗患者例接受依诺肝素治疗患者,与普通肝素治疗相比：与普通肝素治疗相比：75岁以下：多减少岁以下：多减少27次缺血性事件，仅增加次缺血性事件，仅增加4次出血事件次出血事件7575岁以
9、上：多减少岁以上：多减少岁以上：多减少岁以上：多减少2222次缺血性事件，仅增加次缺血性事件，仅增加次缺血性事件，仅增加次缺血性事件，仅增加2 2次出血事件次出血事件次出血事件次出血事件EXTRACT-TIMI 25：75 岁以上患者剂量调整后岁以上患者剂量调整后,与普通肝素相比与普通肝素相比,颅内出血没有增加颅内出血没有增加.大出血轻度增加，但无显著差异大出血轻度增加，但无显著差异Antman Em,et al.N Engl J Med.2006;354:1477-8875岁岁(n=17,814)75岁岁(n=2,513)ARD 0.8%RR 1.67P0.0001ARD 0.2%RR 1.
10、44p=0.06ARD 0.4%ARD 0.4%RR 1.15RR 1.15P=0.52P=0.52ARD 0.1%ARD 0.1%RR 0.95RR 0.95P=0.85P=0.8530天出血终点天出血终点(TIMI)2007 ACC/AHA STEMI2007 ACC/AHA STEMI指南指南 /2009/2009 中国专家共识建议：中国专家共识建议：7575岁的患者，依诺肝素应减少给药剂量岁的患者，依诺肝素应减少给药剂量无负荷剂量，皮下注射无负荷剂量，皮下注射0.75 mg/kg q12h 内容提要内容提要老年患者房颤与卒中的流行病学老年患者抗凝获益老年患者出血风险控制老年患者冠心病合
11、并房颤时联合抗栓及围术期桥接新型口服抗凝药物新型口服抗凝药物 新抗凝药新抗凝药凝血瀑布启动形成凝血活酶形成TF/VIIaXIXIXaVIIIaXaIIa纤维蛋白原纤维蛋白利伐沙班 (Rivaroxaban)阿哌沙班 （Apixaban)达比加群酯（Dabigatran）R R非瓣膜性房颤非瓣膜性房颤（至少一项卒中危险因素）（至少一项卒中危险因素）华法林华法林(INR 2.0-3.0)N=6000达比加群达比加群 110 mg b.i.d.N=6000达比加群达比加群 150 mg b.i.d.N=6000主要目标：不劣于华法林主要目标：不劣于华法林 平均随访平均随访2年（年（1-3年）年）主要终点：卒中主要终点：卒中+外周栓塞外周栓塞44个国家个国家951个中心个中心达比加群：达比加群：RE-LY 研究研究RE-RE-试验纳入人群试验纳入人群个月内房颤有心电图记录的房颤发作加以下至少一项：1.既往卒中/TIA2.LVEF=II4.年龄至少75 岁或6574 岁之间加糖尿病，高血压或冠心病小结小结高龄是房颤卒中的危险因素，同时也是出血的独立危险因素，必须重视抗凝前评估小剂量开始，加强监测INR,注意泌尿生殖注意泌尿生殖道出血道出血冠心病AF合并抗血小板药物方案尚需大规模循证医学证据新型抗凝药物无须监测，大出血发生率低，但尚待进一步证据