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1、等级医院评审的概念是医院根据医疗机构基本标准和医院评审标准在开展自我评价的基础上，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评审和评价，以确定医院等级的全过程。医院评审的目的（院长访谈必问）1、贯彻落实新一轮医疗体制改革文件精神2、履行卫生行政行业监管职责，依法对医院实施监管3、探索建立符合我国国情并与国际接轨的医疗质量评价体系4、推进医院加强自身管理和内涵建设，引导医院健康发展医院评审的意义1、是卫生行政部门履行监管职责的重要手段2、是对医疗机构管理的长效机制3、以“质量、安全、服务、管理和绩效”全面提升医院管理水平和理念医院评审历程1、第一轮医院评审：1989.
2、8-1998.82、第二轮医院评审：2009.1卫生部启动评审标准起草工作，2011年3月北京地区18家三级医院试点使用，2011年4月22日卫生部医管司发布【关于印发三级综合医院评审标准2011年版的通知】，2012年1月13日卫生部医管司发布【关于印发二级综合医院评审标准2012年版的通知】第二轮医院评审的原则和方针1、评审原则：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正2、评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”体现以病人为中心医院评审组织有哪些1 1、卫生行政部门：成立医院评审委员会、评审工作、卫生行政部门：成立医院评审委员会、评审工作领导小组，
3、负责此项工作。领导小组，负责此项工作。2 2、上级卫生行政部门：上级卫生行政部门对下级卫、上级卫生行政部门：上级卫生行政部门对下级卫生行政部门的评审工作进行监督和指导。生行政部门的评审工作进行监督和指导。3 3、评审评价的组织结构：在卫生行政部门的领导下，、评审评价的组织结构：在卫生行政部门的领导下，具体负责医院评审评价的技术性工作的专门机构。具体负责医院评审评价的技术性工作的专门机构。可由卫生行政部门组建，受卫生行政部门委托的第可由卫生行政部门组建，受卫生行政部门委托的第三方机构组成。三方机构组成。怎么申请医院评审 医院在等级证书有效期满前医院在等级证书有效期满前3 3个月，需向有评审权个月
4、，需向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：1 1、医院的评审申请书、医院的评审申请书2 2、医院的自评报告、医院的自评报告3 3、在本评审周期内接受卫生行政部门、在本评审周期内接受卫生行政部门/其他有关部门其他有关部门检查指导结果及整改情况检查指导结果及整改情况4 4、本评审周期内各年度出院患者病案首页信息、本评审周期内各年度出院患者病案首页信息/其他其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的基础反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的基础数据信息数据信息5 5、省级卫生行政部门规定提交的其他材料、省级卫生行政部门规定提交的其他
5、材料注意：提交以上资料前应该提供注意：提交以上资料前应该提供6 6个月的自评工作个月的自评工作医院评审结论有哪些1 1、甲等、甲等2 2、乙等、乙等3 3、不合格、不合格甲等和乙等医院由省级卫生行政部门颁发卫生部统甲等和乙等医院由省级卫生行政部门颁发卫生部统一格式的等级证书及标识一格式的等级证书及标识等级证书的有效期和评审周期相同，等级证书有效等级证书的有效期和评审周期相同，等级证书有效期满后医院不得继续使用该等级证书期满后医院不得继续使用该等级证书不合格的医院由卫生行政部门下发整改通知书，给不合格的医院由卫生行政部门下发整改通知书，给与与3-63-6个月整改期，医院应当于整改期满个月整改期，
6、医院应当于整改期满5 5个工作个工作日内向卫生行政部门再次申请评审，再次评审结日内向卫生行政部门再次申请评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。论分为乙等或者不合格。医院评审的标准有哪些1、由卫生部统一制订的各级各类医院评审标准2、省级卫生行政部门可根据本辖区内医疗卫生工作的重点、医院的实际情况，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案医院评审周期评审周期为评审周期为4 4年年1 1、学习标准与文件（、学习标准与文件（2 2个月）个月）2 2、基线调查与摸底（、基线调查与摸底（2 2个月）个月）3 3、全员动员与建立健全组织机构（、全员动员与建立健全组织
7、机构（1 1个月）个月）4 4、修订、优化制度与标准（、修订、优化制度与标准（4 4个月）个月）5 5、组织实施与落实（、组织实施与落实（1616个月）个月）6 6、制订与优化各种应急预案（、制订与优化各种应急预案（4 4个月）个月）7 7、自我评价（自我评价（6 6个月）个月）8 8、模拟检查（、模拟检查（1010个月）个月）9 9、申请评审（、申请评审（2 2个月），提交申请和自评报告等资料个月），提交申请和自评报告等资料1010、正式评审（、正式评审（1 1个月）个月）医院评审周期分为周期性评审和不定期重点检查医院评审周期分为周期性评审和不定期重点检查1 1、周期性评审：卫生行政部门在评
8、审期满时，对医、周期性评审：卫生行政部门在评审期满时，对医院进行的综合评审院进行的综合评审2 2、不定期重点检查：卫生行政部门在评审周期内，、不定期重点检查：卫生行政部门在评审周期内，适时对医院进行检查和抽查适时对医院进行检查和抽查评审周期内，卫生行政部门组织对医院的管理、专评审周期内，卫生行政部门组织对医院的管理、专科技术水平、患者的安全等进行不定期重点评价。科技术水平、患者的安全等进行不定期重点评价。不定期重点检查的比重应不定期重点检查的比重应 下一轮周期性评审总成下一轮周期性评审总成绩的绩的30%30%新评审标准与要求二级医院：按照卫生部二级综合医院评审标准（2012年版）进行评审三级医
9、院：以卫生部三级综合医院评审细则（2011年版）和卫生厅三级综合医院评审现场手册进行评审注意：普通指标要求达到C级标准，核心指标（）要求务必达到C级新评审标准结果的表述有A、B、C、D、E五档表述方式：A：优秀B：良好C：合格D：不合格E：不适用（是指卫生行政部门根据医院的功能、定位和任务，未批准的项目/同意不设置的项目）新标准的方法创新：设计思路第二轮等级医院评审设计主线：医疗质量和医疗安全是医院永恒的主题第二轮等级医院评审标准的设计方向：引导医院以内涵建设为主，确定内涵与外延相结合的发展方向新标准的服务理念确定医院的服务理念和医疗安全质量价值观是“以人为本，以病人为中心”的解读：1、学习、
10、修订、设计、建立和健全与此理念相关的各种服务制度、流程和操作规范，组织实施、监督检查、持续改进。2、学习、修订、设计、建立和健全与此理念相关的各种制度、措施，组织实施、监督检查、效果评价、持续改进。新标准设计思路1 1、三个转变：发展方向由规模扩张型转变为质量效、三个转变：发展方向由规模扩张型转变为质量效益型；管理模式由粗放经验管理模式转变为精细益型；管理模式由粗放经验管理模式转变为精细化、科学化、信息化管理模式；建设方向由医院化、科学化、信息化管理模式；建设方向由医院基础建设转变为学科建设、人才培养和医院质量基础建设转变为学科建设、人才培养和医院质量持续改进等内涵建设持续改进等内涵建设2 2
11、、三个提高：提高效率（通过医疗资源横、纵向流、三个提高：提高效率（通过医疗资源横、纵向流动，提高医疗体系整体服务效率）；提高质量动，提高医疗体系整体服务效率）；提高质量（通过建设系统、科学医疗质量管理体系，全面（通过建设系统、科学医疗质量管理体系，全面提高医疗质量和管理水平）；提高待遇（通过改提高医疗质量和管理水平）；提高待遇（通过改善医务人员学习、工作和生活待遇，调动医务人善医务人员学习、工作和生活待遇，调动医务人员积极性）员积极性）应用PDCA循环管理的理念P：plan 计划（分析现状、提出问题、诊断原因）D：do 执行（成立组织、明确分工、运行程序、记录）C：check 检查（收集资料、
12、满意程度、检查评价、纠正措施）A：act 处理（积累经验、全面推广、持续改进）运用新的检查方法：追踪检查法追踪检查法就是对患者在整个医疗过程中获得的诊追踪检查法就是对患者在整个医疗过程中获得的诊疗、护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。疗、护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。该方法可让评价者从患者的视角该方法可让评价者从患者的视角“看看”医疗服务，医疗服务，并进行分析，提出工作中存在的问题和改进方法。并进行分析，提出工作中存在的问题和改进方法。追踪的重点在于质量和安全，核心是追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中以病人为中心心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。，强调患者安全及医疗质量的
13、持续改进。追踪检查法分类：系统追踪、个案追踪。追踪检查法分类：系统追踪、个案追踪。个案追踪：个案追踪：1 1、选择一个特定病人评价从住院到出院整个服务过、选择一个特定病人评价从住院到出院整个服务过程所涉及的内涵质量。程所涉及的内涵质量。2 2、对所涉及的标准条款进行追踪检查评价，尤其是、对所涉及的标准条款进行追踪检查评价，尤其是诊疗规范、临床路径、抗生素。诊疗规范、临床路径、抗生素。系统追踪：系统追踪：1 1、选择在医院运行中高风险的流程与功能项目、选择在医院运行中高风险的流程与功能项目2 2、围绕一个共同的标准，对所涉及的标准条款与数、围绕一个共同的标准，对所涉及的标准条款与数据进行全方位的
14、检查和评价。据进行全方位的检查和评价。以院感为例的重点追踪1、手卫生（依从性和正确率）2、医院院感委员会计划和决定的执行情况3、感染监测指标体系4、环境（包括无菌、清洁、污染、普通区域5、消毒与隔离程序6、应急程序7、抗菌药物与耐药警示管理8、人员培训情况创新点：持续改进持续改进涵盖了本轮评审评价的全部条款持续改进的简化公式=规章制度+按照核心制度工作+进行检查与自查+发现问题与缺陷+解决问题与不足持续改进医疗质量持续改进体系照片评审结果的表达方式A AB BC CD D优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格能解决能解决能持续能持续能改进能改进效果好效果好有检查有检查有分析有分析有问题有问题未解
15、决未解决有制度有制度有规章有规章有流程有流程能执行能执行有制度有制度有规章有规章有流程有流程未执行未执行PDCAPDCAPDCPDCPDPDP P注意事项有没有规（P）：医院和科室是否有相应的规章和制度检查重点是无以评促建有是否合适，合适OK 不合适以评促改注意事项有没有做（D）：是指是否按照规章和制度进行工作，工作了是否有记录检查重点：各种记录和“痕迹”是否完整、全面、系统和规范注意事项有没有查（C）：是指是否进行了全面、客观、系统自查、检查和评估检查重点：自查、检查和评估的记录和“痕迹”是否完整、全面、系统和规范检查重点：自查、检查和评估中的问题是否进行分析、归纳和总结注意事项有没有改（A
16、）：是指是否有持续改进检查重点：是否解决了自查、检查和评估中的问题检查重点：是否有相应的整改措施检查重点：是否持续有效进行评估和分析二级综合医院评审标准（2011版）本标准共计7章69节357条标准与监测指标第1-6章共计63节321条583款标准，其中“核心条款”共33条，以“”表述第7章共计6节36条监测指标二级综合医院评审标准条款设置（1-6章）章章节节条条款款核核心心第一章第一章 医院功能任务医院功能任务6 6272729293 3第二章第二章 医院服务医院服务8 8373748483 3第三章第三章 患者安全患者安全1010252526266 6第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改
17、进医疗质量安全管理与持续改进23231411413223221313第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进5 5313153531 1第六章第六章 医院管理医院管理111160601051057 7合计合计63633213215835833333迎评方案全员参与 现场评审阶段组织自查 迎接评审阶段查缺补漏 宣传人人参与阶段组织培训 对照标准工作阶段建立机构 梳理建章和优化阶段统一动员 解读与拆分标准阶段评审工作程序全院动员，解读标准全院动员，解读标准成立组织机构成立组织机构培训与学习培训与学习领导重视，分解任务领导重视，分解任务广泛宣传，提高意识广泛宣传，提高意识查漏补缺，
18、监管落实查漏补缺，监管落实撰写资料，迎接评审撰写资料，迎接评审现场评审阶段现场评审阶段接受评审，持续改进接受评审，持续改进几点建议1 1、稳住阵脚，沉着应对，控制进度。、稳住阵脚，沉着应对，控制进度。2 2、统一思想，严肃纪律，消除隐患。、统一思想，严肃纪律，消除隐患。3 3、各级领导必须十分高度重视、加强领导、加强沟通。、各级领导必须十分高度重视、加强领导、加强沟通。4 4、成立专门评审机构，培植好内审员。、成立专门评审机构，培植好内审员。做到：机构到位、人员到位、设施到位、能力到位、权利到做到：机构到位、人员到位、设施到位、能力到位、权利到位、工作到位。位、工作到位。5 5、迅速通读、精读并准确领会和熟练掌握新标准的内涵。、迅速通读、精读并准确领会和熟练掌握新标准的内涵。6 6、各医院迅速整改卫生厅反馈意见中的问题。、各医院迅速整改卫生厅反馈意见中的问题。7 7、用新标准全面逐项自查自纠、尽快认真整改到位。、用新标准全面逐项自查自纠、尽快认真整改到位。8 8、组织专家进行复查和指导。、组织专家进行复查和指导。9 9、规范评审流程，完善好本省标准和评审资料：、规范评审流程，完善好本省标准和评审资料：资料要完整、格式要规范资料要完整、格式要规范结束语评审评价是全院的，是需要大家共同关注的