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1、隐球菌感染的诊治隐球菌感染的诊治2010IDSA隐球菌病治疗实践指南解读隐球菌病治疗实践指南解读l隐球菌病是由隐球菌引起的一种亚急性或慢性深部真菌病。l近年来由于艾滋病的出现和蔓延，隐球菌感染的发生呈明显上升的趋势。危险人群危险人群lHIV感染者l大剂量使用激素治疗l单克隆抗体治疗l其他免疫抑制治疗l其他看似“正常”的病人隐球菌隐球菌l新型隐球菌l格特隐球菌l上海隐球菌等人类主要致病菌人类主要致病菌新型隐球菌新型隐球菌l酵母菌，芽生繁殖l在脑脊液、痰液组织中呈圆形或板圆形，l直径约520m，l四周包括肥厚的胶质样夹膜。条件致病性菌条件致病性菌l广泛分布于自然界，土壤、干鸽粪、水果、蔬菜、正常人
2、皮肤和粪便中。在干鸽粪中可生存2-3年。l致病性低，通常不感染正常人，但正常人大量接触后或免疫功能低下者易感染。临床表现临床表现l经呼吸道或皮肤黏膜破损处侵入人体，血行播散至脑、骨骼和皮肤等脏器。隐球菌脑膜炎：肺隐球菌病：皮肤隐球菌病：隐球菌脑膜炎隐球菌脑膜炎l80病例中枢神经系统受损，最常见真菌性脑膜炎类型。l隐球菌从鼻腔沿嗅神经及淋巴管传至脑膜所致。l脑脊液中缺乏存在正常人血清所含的可溶性抗隐球菌因子，故利于隐球菌生长繁殖。隐球菌脑膜炎隐球菌脑膜炎l临床表现似结核性脑膜炎：起病缓慢，发热、阵发性头痛并逐渐加重、恶心、呕吐、晕眩。数周出现颅内压增高及颅神经受累的表现，常伴有眼底渗出和视网膜渗
3、出性改变。l如隐球菌肉芽肿局限于某一部位，临床表现与脑脓肿或脑肿瘤相似。l预后严重，病死亡率高。肺隐球菌病肺隐球菌病l常中枢神经系统感染共存或单独发生。l起病缓慢，常无明显症状。如出现症状、则与肺结核不易区分，如低热、乏力、轻咳、盗汗、体重减轻等。少数患儿呈急性肺炎的表现。X线片l可显示单侧或双侧块状病变，l亦可为广泛性浸润、支气管周围浸润或粟粒状病变，l不侵犯肺门和纵隔淋巴结。皮肤黏膜隐球菌病皮肤黏膜隐球菌病l很少单独发生，常为脑膜、肺部或其他病灶播散所致。l主要表现为痤疮样皮疹、丘疹、硬结、肉芽肿等。中央可见坏，形成溃疡、瘘管等，粘膜损害见于口腔、鼻咽部、表现为结节，溃疡和肉芽肿样，表现覆
4、盖粘性渗出性薄膜。治疗策略治疗策略l隐球菌脑膜炎的治疗l其他部位隐球菌病的治疗l特殊人群的隐球菌病的治疗隐球菌脑膜炎的治疗隐球菌脑膜炎的治疗根据宿主条件，分为lHIV感染者l器官移植宿主l非HIV感染、非移植患者HIV感染者隐球菌脑膜炎的治疗感染者隐球菌脑膜炎的治疗l初始治疗：诱导+巩固l维持和预防治疗初始初始+巩固巩固推荐方案lAmB+氟胞嘧啶2周替代方案lAmB单用4-6周lAmBd+氟康唑（800）2周l氟康唑（800）+氟胞嘧啶6周l氟康唑（800-20000）10-12周l伊曲康唑（200bid）10-12周巩固：氟康唑至少8周维持维持+预防预防l维持：氟康唑（200）或伊曲康唑（2
5、00bid）l预防关键：治疗原发病不推荐常规预防治疗，无法充分抗病毒治疗时治疗策略治疗策略l隐球菌脑膜炎的治疗l其他部位隐球菌病的治疗l特殊人群的隐球菌病的治疗其他部位隐球菌病的治疗其他部位隐球菌病的治疗l肺隐球菌病免疫抑制患者非免疫抑制患者l非中枢神经系统非肺隐球菌病隐球菌血症其他局限性隐球菌病肺隐球菌病肺隐球菌病非中枢神经系统非肺部隐球菌病非中枢神经系统非肺部隐球菌病特殊人群隐球菌的治疗特殊人群隐球菌的治疗病例分享病例分享病史介绍病史介绍l l闫闫XXXX，青年男性，青年男性，3030岁，业务员岁，业务员l l因因“咳嗽伴发热咳嗽伴发热2 2周周”于于2009.12.152009.12.1
6、5入院入院l l院外应用左氧氟沙星静脉治疗院外应用左氧氟沙星静脉治疗5 5天未改善天未改善l l既往体健。既往体健。l l入院入院血常规：血常规：WBC9.31 N69.4%WBC9.31 N69.4%经验性治疗经验性治疗l l诊断：肺炎（CAP）l l治疗：哌拉西林-他唑巴坦l l12.17支气管镜检查：腔内大量白色分泌物，未见阻塞、新生物 BALFBALF：粪肠球菌：氨苄西林敏感：粪肠球菌：氨苄西林敏感l l病情略有改善，但病灶吸收不良病情略有改善，但病灶吸收不良2009.12.222009.12.22肺组织病理肺组织病理l l12.25 CT12.25 CT定位下经定位下经定位下经定位下
7、经皮肺穿刺皮肺穿刺皮肺穿刺皮肺穿刺l l12.3012.30病理报告：病理报告：病理报告：病理报告：l l肺组织慢性炎，纤维组肺组织慢性炎，纤维组织增多，部分组织退变织增多，部分组织退变坏死，内见圆形折光体，坏死，内见圆形折光体，抗酸染色抗酸染色(-),PAS(+)(-),PAS(+)。l l考虑隐球菌感染。考虑隐球菌感染。针对治疗针对治疗l l修正诊断：隐球菌肺炎修正诊断：隐球菌肺炎l l治疗：治疗：1.4氟康唑静脉治疗氟康唑静脉治疗 800mg800mg首剂，首剂，首剂，首剂，400mg/d400mg/dl l病情明显改善，病灶逐渐吸收病情明显改善，病灶逐渐吸收2010.1.42010.1
8、.42010.3.11病史介绍病史介绍l患者，男性，47岁l咳嗽、咳痰伴胸闷2月余入院l洛美沙星、阿奇霉素抗炎、哌拉西林舒巴坦、莫西沙星抗炎效果差。l既往有乙肝病史l血常规：WBC 6.4109/L，NE 65.8%l华山医院气管镜检查无殊，隐球菌乳胶凝集试验阳性（滴度1：1280）诊断：肺隐球菌病治疗治疗l6.47.5大扶康0.2静滴BIDl7.6出院氟康唑胶囊200毫克BID。治疗后咳嗽气急好转，未复查肺CT。l出院带药氟康唑，坚持服药612月病史介绍病史介绍l患者女性，59岁l因“咳嗽、气急1月”入院l查体：体温37.6度，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音l血常规WBC WBC 7.8109/L，NE 77.7%，CRP 32.08 mg/Ll既往有高血压、甲亢病史l未用抗生素治疗l气管镜：左下叶背段外压性狭窄。活检病理：小块肺组织，肺泡间隔增厚及局部肺泡上皮增生。l肺穿刺活检：隐球菌感染性肉芽肿，特染：PAS（），PAS-M(+)。l诊断：肺隐球菌病治疗治疗l6.277.5大扶康0.4静滴QDl7.6出院，带药氟康唑0.2BID口服612月。隐球菌病的治疗需同时兼顾：隐球菌病的治疗需同时兼顾：l基础疾病治疗l患者免疫状况l感染部位l抗真菌药物