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1、解读解读2007NKF-KDOQI指南指南诠释糖尿病肾病综合防治诠释糖尿病肾病综合防治全球有全球有1.7亿亿糖尿病患者，糖尿病患者，2030年患者总数翻倍年患者总数翻倍在糖尿病患者中肾脏病的发病率为在糖尿病患者中肾脏病的发病率为30%40%我国大约有我国大约有4千万千万糖尿病患者，其中糖尿病患者，其中1/3患有患有 糖尿病肾病糖尿病肾病流行病学流行病学透析患者的病因透析患者的病因糖尿病糖尿病50.1%高血压高血压27%肾小球肾炎肾小球肾炎13%其他其他10%United States Renal Data System.Annual data report.2000.患者数患者数预计预计95%
2、CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240患者数患者数(千千)糖尿病是终末期肾病的主要原因糖尿病是终末期肾病的主要原因无肾病微量白蛋白尿大量蛋白尿血肌酐水平升高或肾脏替代疗法死死 亡亡American Journal of Kidney Diseases.2007;49(Suppl 2):pp S13-S154 糖尿病肾病各期年进展率糖尿病肾病各期年进展率0.1%0.1%0.3%2.0%2.0%2.8%1.4%3.0%4.6%19.2%2007年年NKF-KDOQI制定制定糖
3、尿病肾病诊治指南糖尿病肾病诊治指南第一个第一个针对糖尿病并发慢性针对糖尿病并发慢性肾脏病的指南，由两部分组成肾脏病的指南，由两部分组成糖尿病及慢性肾脏病的临床糖尿病及慢性肾脏病的临床 实践指南实践指南(Clinical Practice Guidelines,CPG)临床实践专家建议临床实践专家建议(Clinical Practice Recommendations，CPR)糖尿病肾病的临床实践指南糖尿病肾病的临床实践指南(Clinical Practice Guidelines,CPG)临床实践指南一临床实践指南一糖尿病肾病的筛查和诊断糖尿病肾病的筛查和诊断糖尿病肾病英文名称改变糖尿病肾病英
4、文名称改变 为了与普通病人、一般护理人员及相关行政官员为了与普通病人、一般护理人员及相关行政官员 交流方便，指南指出既往临床常用的交流方便，指南指出既往临床常用的“糖尿病肾病糖尿病肾病”(Diabetic Nephropathy,DN)这一专业术语应当被这一专业术语应当被 DKD（Diabetic Kidney Disease）所替代）所替代 DKD是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变，肾脏是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变，肾脏 穿刺病理检查证实则称为糖尿病肾小球病变穿刺病理检查证实则称为糖尿病肾小球病变糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查1型糖
5、尿病在确诊型糖尿病在确诊5年后进行初筛年后进行初筛2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查型糖尿病确诊后应该立即开始筛查 筛查应包括筛查应包括:尿白蛋白肌酐比值尿白蛋白肌酐比值(ACR)(B)血清肌酐和血清肌酐和eGFR (B)ACR增高时应排除尿路感染，并在接下来增高时应排除尿路感染，并在接下来36个月收集个月收集2次晨尿标本重复检测次晨尿标本重复检测(B)微量白蛋白尿：微量白蛋白尿：ACR 30-300 mg/g大量蛋白尿：大量蛋白尿：ACR 300 mg/g3次检测中至少有次检测中至少有2次符合标准方可诊断次符合标准方可诊断糖尿病肾病筛查建议糖尿病肾病筛查建议类别类别点收集点收集(mg/g肌酐肌
6、酐)24小时收集小时收集(mg/24h)定时收集定时收集(ug/min)正常蛋白尿正常蛋白尿303020微白蛋白尿微白蛋白尿30-30030-30020-200大量蛋白尿大量蛋白尿300300200蛋白尿定义蛋白尿定义微量白蛋白尿诊断流程微量白蛋白尿诊断流程检测微量白蛋白尿检测微量白蛋白尿白蛋白阳性白蛋白阳性存在影响尿蛋白排泌的情况存在影响尿蛋白排泌的情况是是去除影响因素再次检测去除影响因素再次检测白蛋白阳性白蛋白阳性否否3-6个月内重复检测个月内重复检测2次次是是3次中有次中有2次阳性次阳性确诊微量白蛋白尿，开始治疗确诊微量白蛋白尿，开始治疗否否是是否否否否1年内复查年内复查是是根据根据GF
7、R水平和白蛋白尿水平和白蛋白尿诊断糖尿病肾病诊断糖尿病肾病(DKD)白蛋白尿水平白蛋白尿水平GFR(mL/min)CKD分期分期正常正常微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿601+2存在风险存在风险可能为可能为DKDDKD30-603不太可能为不太可能为DKD可能为可能为DKDDKD304+5不太可能为不太可能为DKD不太可能为不太可能为DKDDKD以下情况慢性肾病可诊断为糖尿病肾病：以下情况慢性肾病可诊断为糖尿病肾病：存在大量蛋白尿存在大量蛋白尿(B)或以下情况存在微量白蛋白尿：或以下情况存在微量白蛋白尿：存在糖尿病视网膜病变存在糖尿病视网膜病变(B)1型糖尿病病程超过型糖尿病病程超
8、过10年年(A)糖尿病肾病诊断建议糖尿病肾病诊断建议以下情况慢性肾病应考虑为非糖尿病原因所致以下情况慢性肾病应考虑为非糖尿病原因所致:(B)无糖尿病视网膜病变；无糖尿病视网膜病变；GFR较低或迅速下降；较低或迅速下降；蛋白尿急剧增多或肾病综合征；蛋白尿急剧增多或肾病综合征；顽固性高血压；顽固性高血压；尿沉渣活动表现；尿沉渣活动表现；其它系统性疾病的症状或体征；其它系统性疾病的症状或体征；ACEI或或ARB开始治疗后开始治疗后23个月内个月内GFR下降超过下降超过30%糖尿病肾病诊断建议糖尿病肾病诊断建议 高血糖是包括肾脏在内的靶器官损害的基础原因，高血糖是包括肾脏在内的靶器官损害的基础原因，强
9、化血糖控制可预防糖尿病肾病的发生，延缓已经强化血糖控制可预防糖尿病肾病的发生，延缓已经存在的肾脏疾病进展存在的肾脏疾病进展 不论是否并发不论是否并发CKD，糖尿病患者的，糖尿病患者的HbA1c目标目标值应该低于值应该低于7.0%(A)临床实践指南二临床实践指南二糖尿病糖尿病肾病的血糖控制肾病的血糖控制临床实践指南三临床实践指南三糖尿病糖尿病肾病的血压控制肾病的血压控制大多糖尿病并发大多糖尿病并发CKD患者存在高血压，降压治疗可延缓患者存在高血压，降压治疗可延缓慢性肾病进展慢性肾病进展合并高血压的糖尿病和合并高血压的糖尿病和CKD 14期患者期患者:目标血压：目标血压：149mmHg141-14
10、9mmHg134-140mmHg134mmHg随访时间随访时间(月月)IDNT研究研究后续分析后续分析肾脏终点事件肾脏终点事件与治疗后与治疗后SBP水平正相关水平正相关020406080624303642485412180IDNT研究研究后续分析后续分析强化降压显著降低微量白蛋白尿强化降压显著降低微量白蛋白尿*组间比较组间比较 p130/80mmHg130/80mmHgKidney International,Vol.61(2002),pp.1086-1097尿白蛋白排泄率对数尿白蛋白排泄率对数-1.1-0.6-0.1-0.40.91.453121-1301211964874672323697
11、22131-140 141-150 151-160 161-170 171-180180患者数患者数血压血压肾脏终点事件相对风险肾脏终点事件相对风险(自然对数自然对数)Pohl MA,et al.J Am Soc Nephrol.2005 Oct;16(10):3027-37平均随访平均随访SBP(mmHg)IDNT研究研究后续分析后续分析强化降压可降低肾脏终点事件风险强化降压可降低肾脏终点事件风险109876543210P0.001110110-119120-129130-139140-159160当前蛋白尿当前蛋白尿1g/d当前蛋白尿当前蛋白尿1g/d当前收缩压当前收缩压(mmHg)发发生
12、生血血清清肌肌酸酸酐酐倍倍增增或或终终末末期期肾肾病病的的相相对对风风险险在任何血压水平下在任何血压水平下蛋白尿越严重蛋白尿越严重 肾脏终点事件危险越高肾脏终点事件危险越高治治疗后最初后最初6个月内蛋白尿的下降程度个月内蛋白尿的下降程度与与肾脏终点事件危点事件危险高度相关高度相关治疗最初治疗最初6个月蛋白尿每下降个月蛋白尿每下降50%，肾脏终点事件危险下降，肾脏终点事件危险下降45%Zeeuw DD,et al.Kidney Int.2004;65:2309-2320-404.03.53.02.52.01.51.00.5.0-40-10104060肾脏终点事件HR蛋白尿蛋白尿下降程度下降程度%
13、校正校正后后HRP危险危险减少减少0-30%vs 00.6230 vs 00.3730 vs 0-30%0.600.00140%蛋白尿下降程度蛋白尿下降程度(%)基基线蛋白尿是心血管危蛋白尿是心血管危险的的强预测因子因子蛋白尿每增加蛋白尿每增加1g/g,心血管复合终点和心力衰竭危险增加心血管复合终点和心力衰竭危险增加17%和和26%60402000122436486040200012243648心血管复合终点心血管复合终点心心血血管管复复合合终终点点(%)月月3.0g/g1.53.0g/g1.5g/g心心力力衰衰竭竭终终点点(%)心力衰竭心力衰竭月月3.0g/g1.53.0g/g1.5g/g蛋
14、白尿以晨尿标本的尿白蛋白蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白:肌酐比率计算肌酐比率计算Zeeuw DD,et al.Circulation.2004;110:921-927治治疗后最初后最初6个月蛋白尿下降程度个月蛋白尿下降程度与心血管与心血管预后高度相关后高度相关蛋白尿每减少蛋白尿每减少50%,心血管复合终点和心力衰竭危险减少心血管复合终点和心力衰竭危险减少18%和和27%2.01.51.00.50.0-90-2502550722.01.51.00.50.0-90-250255072心力衰竭心力衰竭心心力力衰衰竭竭风风险险比比蛋白尿下降程度蛋白尿下降程度(%)心血管复合终点心血管复合终点心心血血管管事
15、事件件风风险险比比蛋白尿下降程度蛋白尿下降程度(%)Zeeuw DD,et al.Circulation.2004;110:921-927蛋白尿达标的定义蛋白尿达标的定义 Progression Remission Regression肾功能肾功能 进展进展 缓解缓解 逆转逆转蛋白尿蛋白尿 1g/24h 1g/24h 0.3g/24h GFR 下降下降 稳定稳定 上升上升肾组织改变肾组织改变 恶化恶化 稳定稳定 改善改善Ruggenenti,et al.Lamcet,2002;347:1601-1608 6个月内个月内最大程度降低蛋白尿最大程度降低蛋白尿 理想目标是使尿蛋白减至理想目标是使尿蛋
16、白减至0.3g/天天阻断阻断RAS更强效更持久更强效更持久安博维治疗糖尿病肾病的独特优势安博维治疗糖尿病肾病的独特优势降低血压降低血压更强效更强效组织组织RAS循环循环RAS独立于降压以外的益处独立于降压以外的益处肾脏保护贯穿全程肾脏保护贯穿全程Belz GG,et al.Clin Pharmacol Ther.1999;66(4):367-73对对AT1受体的阻断率受体的阻断率(%)安博维缬沙坦氯沙坦安博维阻断安博维阻断AT1受体作用受体作用大约是缬沙坦的大约是缬沙坦的2倍和氯沙坦的倍和氯沙坦的3倍倍安博维阻断安博维阻断AT1受体作用受体作用更强效、更持久更强效、更持久使用使用ARB后收缩压
17、的升高程度后收缩压的升高程度(%)氯沙坦氯沙坦缬沙坦缬沙坦安博维安博维*P0.05 vs 安博维安博维*时间时间(小时小时)Mazzolai L,et al.Hypertension 1999;33(3):850-855 Kassler-Taub K,et al.Am J Hypertens.1998;11(4 Pt 1):445-453 血压下降值血压下降值(mmHg)P0.01P0.01(N=134)(N=131)收缩压收缩压舒张压舒张压安博维降压疗效显著优于氯沙坦安博维降压疗效显著优于氯沙坦5mmHg收缩压每降低收缩压每降低2mmHg，心血管死亡危险降低，心血管死亡危险降低10血压下降值
18、血压下降值(mmHg)P0.01P0.01收缩压收缩压舒张压舒张压安博维降压效果显著优于缬沙坦安博维降压效果显著优于缬沙坦(N=211)(N=215)Mancia G,et al.Blood Pressure Monitoring.2002;7:135-1426mmHg收缩压每降低收缩压每降低2mmHg，心血管死亡危险降低，心血管死亡危险降低10微量白蛋白尿微量白蛋白尿蛋白尿蛋白尿终末期肾病终末期肾病安博维具有独立于降压以外安博维具有独立于降压以外的肾脏保护作用的肾脏保护作用A PRogram for Irbesartan Mortality and Morbidity Evaluation厄
19、贝沙坦发病率死亡率评价项目厄贝沙坦发病率死亡率评价项目厄贝沙坦发病率死亡率评价项目厄贝沙坦发病率死亡率评价项目Parving HH,et al.N Engl J Med.2001;345(12):870-878安博维安博维300mg安博维安博维150mg安慰剂安慰剂UAE降低比例降低比例(%)P0.001(n=201)(n=195)(n=194)IRMA-2研究研究安博维安博维有效降低微量有效降低微量白蛋白尿白蛋白尿Parving HH,et al.N Engl J Med.2001 Sep 20;345(12):870-8随访时间随访时间(月月)糖尿病肾病发生率糖尿病肾病发生率(%)P0.0
20、0170%70%IRMA-2研究研究安博维安博维显著降低糖尿病肾病发生率显著降低糖尿病肾病发生率安慰剂安慰剂安博维安博维150mg安博维安博维300mg安博维安博维300mg氨氯地平氨氯地平10mg安慰剂安慰剂UAE降低比例降低比例(%)(n=569)(n=567)(n=579)Lewis EJ,et al.N Engl J Med.2001;345(12):851-860IDNT研究研究 安博维安博维降低大量蛋白尿优于降低大量蛋白尿优于CCB随访时间随访时间(月月)主要终点事件发生率主要终点事件发生率(%)Lewis EJ,et al.N Engl J Med.2001;345(12):85
21、1-860vs 氨氯地平氨氯地平P=0.006IDNT研究研究 安博维降低肾脏终点事件显著优于安博维降低肾脏终点事件显著优于CCB23%23%0612182430364248540.00.10.20.30.40.50.6安博维安博维(N=579)安慰剂安慰剂(N=569)氨氯地平氨氯地平(N=567)安博维是安博维是唯一唯一具有具有全程肾保护证据的全程肾保护证据的ARB1.Parving HH,et al.N Engl J Med.2001;345(12):870-878;2.Lewis EJ,et al.N Engl J Med.2001;345(12):851-860 安博安博维维氯氯沙坦
22、沙坦缬缬沙坦沙坦降低微量白蛋白尿IRMA-2 降低大量蛋白尿IDNT 降低肾脏终点事件IDNT 唯一具有全程肾脏保护证据PRIME安博维肾保护安博维肾保护独具优势的独具优势的“三个唯一三个唯一”安博安博维维氯氯沙坦沙坦缬缬沙坦沙坦唯一具有全程肾脏保护证据PRIME唯一与活性降压药CCB相比更有效降低肾脏终点事件IDNT唯一具有合并高血压的2型糖尿病肾病适应症SFDA批准批准1.MIMS 中国药品手册年刊 2007/2008;2.2007年3月安博维被SFDA批准获得合并高血压的2型糖尿病肾病肾病适应症;3.Parving HH,et al.N Engl J Med.2001;345(12):8
23、70-878;4.Lewis EJ,et al.N Engl J Med.2001;345(12):851-860 安博维显著降低安博维显著降低2型糖尿病肾病患者心衰风险型糖尿病肾病患者心衰风险安博维安博维 vs 安慰剂安慰剂安博维安博维 vs 氨氯地平氨氯地平P=0.048P=0.004心衰风险降低比例心衰风险降低比例Tomas Berl,et al.Ann Intern Med.2003;138:542-549.安博维显著降低安博维显著降低2型型糖尿病肾病患者心血管危险糖尿病肾病患者心血管危险Berl T,et al.J Am Soc Nephrol 2004,15:S71-760.85(
24、95%CI 0.73-0.98)P=0.034到达到达CV终点患者比例终点患者比例(%)安慰剂安慰剂N=1532ARBsN=1719015105202530荟萃分析荟萃分析IDNT、IRMA2 和和RENAAL研究研究ARB可降低心血管危险达可降低心血管危险达15%糖尿病并发糖尿病并发CKD14期患者期患者LDL-C目标值为目标值为 100 mg/dL 应接受他汀药物治疗应接受他汀药物治疗(B)对于无心血管治疗指征的对于无心血管治疗指征的2型糖尿病接受维持性血透患型糖尿病接受维持性血透患者，不推荐他汀药物治疗者，不推荐他汀药物治疗(A)临床实践临床实践指南四指南四糖尿病糖尿病肾病肾病的血脂调节
25、的血脂调节糖尿病并发糖尿病并发CKD 14期患者的饮食蛋白摄人量为期患者的饮食蛋白摄人量为0.8g/kg/d传统观念只注重血糖控制，限制蛋白摄入对并发传统观念只注重血糖控制，限制蛋白摄入对并发CKD14期的糖尿病患者同样重要期的糖尿病患者同样重要除了限制蛋白入量外，还要注意质的控制，蛋白以高生除了限制蛋白入量外，还要注意质的控制，蛋白以高生物价的优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉、豆类和蔬菜蛋白物价的优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉、豆类和蔬菜蛋白在限制蛋白的同时应适量增加碳水化合物在限制蛋白的同时应适量增加碳水化合物临床实践临床实践指南五指南五糖尿病糖尿病肾病肾病的营养疗法的营养疗法总总 结结糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查目标血压为目标血压为130/80mmHgARB是糖尿病肾病治疗的一线用药是糖尿病肾病治疗的一线用药，积极早期干预降低微量，积极早期干预降低微量白蛋白尿，可有效预防和降低心肾终点事件白蛋白尿，可有效预防和降低心肾终点事件安博维是安博维是糖尿病肾病治疗的首选糖尿病肾病治疗的首选降压作用更强效降压作用更强效 唯一唯一具有合并高血压的糖尿病肾病适应症的具有合并高血压的糖尿病肾病适应症的ARB 唯一唯一具有全程肾脏保护证据具有全程肾脏保护证据 唯一唯一与活性降压药与活性降压药CCB相比更有效降低肾脏终点事件相比更有效降低肾脏终点事件