《2010-11-19广东省医院等级标准与评价细则.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2010-11-19广东省医院等级标准与评价细则.ppt（57页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、广东省医院等级标准与评价细则 医院感染管理部分医院感染管理部分 南方医科大学南方医院南方医科大学南方医院孙树梅孙树梅020- 医院感染管理1、按照、按照医院感染管理办法医院感染管理办法要求，制定并落实要求，制定并落实医院感染管理的相关规章制度，建立健全组织管医院感染管理的相关规章制度，建立健全组织管理体系，全院布局、流程符合医院感染控制的要理体系，全院布局、流程符合医院感染控制的要求。求。（1）有医院感染管理委员会，成员要符合医院感染管理办法规定 每半年召开一次会议；每半年召开一次会议；有医院感染管理科，各科室有医院感染管理小组有医院感染管理科，各科室有医院感染管理小组（由科主任及相关人员组成
2、）；（由科主任及相关人员组成）；职责明确，制度健全；职责明确，制度健全；医院感染管理科配备的专兼职人员能满足开展工医院感染管理科配备的专兼职人员能满足开展工作的需要（每作的需要（每250张床位配备张床位配备1人）人）检查方法 o查医院文件及会议记录，了解医院感染管理委查医院文件及会议记录，了解医院感染管理委员会工作情况，是否有医院感染管理年度工作员会工作情况，是否有医院感染管理年度工作计划与总结，工作会议及总结内容有分析、有计划与总结，工作会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进；抽查问题及改进措施，能体现持续质量改进；抽查临床、医技各临床、医技各2个科室，了解感染管理小组工
3、个科室，了解感染管理小组工作落实情况。作落实情况。（2）有医院感染发病率监测和报告制度 医院感染流行、暴发的报告与控制制度医院感染流行、暴发的报告与控制制度 消毒隔离制度消毒隔离制度 重点科室医院感染管理制度重点科室医院感染管理制度 医院环境卫生学监测制度医院环境卫生学监测制度 医院感染管理知识全员培训教育制度医院感染管理知识全员培训教育制度 医院感染管理考核、考评奖惩制度医院感染管理考核、考评奖惩制度 消毒药械购置、验收及管理制度消毒药械购置、验收及管理制度 职业暴露及员工职业安全防控制度职业暴露及员工职业安全防控制度 医疗废物管理制度医疗废物管理制度 检查方法 o查阅文字资料，现场考核有关
4、人员（查阅文字资料，现场考核有关人员（5人）对工人）对工作制度以及报告流程熟练情况，达到作制度以及报告流程熟练情况，达到100%。抽查这些制度文件的发布及落实情况。抽查这些制度文件的发布及落实情况。（3）医院布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制要求o 院感参与设计与验收院感参与设计与验收 o 医院重点部门手术室、医院重点部门手术室、ICU、产房、供应室等重、产房、供应室等重点部门分区合理，配置的消毒、洗手等设施符合点部门分区合理，配置的消毒、洗手等设施符合要求。要求。o 门诊科室设置、布局、流向合理。门诊科室设置、布局、流向合理。检查方法 o查阅近三年新建或扩建、改建医院设计图纸及院查阅
5、近三年新建或扩建、改建医院设计图纸及院感管理部门书面意见。实地查看已建成医院的布感管理部门书面意见。实地查看已建成医院的布局，门诊、重点部门人流、物流。局，门诊、重点部门人流、物流。2、落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监、落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。告制度。医院开展全院性医院感染基线监测（不少于医院开展全院性医院感染基线监测（不少于2年，新建医院年，新建医院至少已开展基线性监测）。至少已开展基线性监测）。有医院感染监测年度计划；有医院感染监测年度计划；每年至少开展一次现患率调查，根据发现的问题开展目标性每年至
6、少开展一次现患率调查，根据发现的问题开展目标性监测；监测；对选定目标（对选定目标（1-2项）的连续监测时间不少于项）的连续监测时间不少于6个月个月;全院医院感染情况、耐药菌感染情况应与有关部门沟通、反全院医院感染情况、耐药菌感染情况应与有关部门沟通、反馈；馈；根据目标性监测中发现的问题，采取干预措施，体现持续改根据目标性监测中发现的问题，采取干预措施，体现持续改进的工作思路。进的工作思路。检查方法 o查阅医院基线调查资料。查阅医院基线调查资料。o查阅文件、计划、有关资料、记录，包括查阅文件、计划、有关资料、记录，包括MDRO如如MRSA、VRE、产、产ESBL细菌细菌等的监等的监测资料。了解细
7、菌室是否建立上述耐药菌的检测测资料。了解细菌室是否建立上述耐药菌的检测技术及警示报告，是否定期发布本院细菌药敏报技术及警示报告，是否定期发布本院细菌药敏报告。告。医院感染暴发处置制度完善、落实。医院感染暴发处置制度完善、落实。消毒灭菌效果监测符合规范，包括使用中的消毒消毒灭菌效果监测符合规范，包括使用中的消毒剂、灭菌剂监测，高压蒸汽灭菌和环氧乙烷、低剂、灭菌剂监测，高压蒸汽灭菌和环氧乙烷、低温等离子体灭菌锅监测，内镜消毒灭菌监测，血温等离子体灭菌锅监测，内镜消毒灭菌监测，血液净化系统消毒灭菌监测。液净化系统消毒灭菌监测。每月按每月按医院感染管理办法医院感染管理办法规定开展一次重点规定开展一次重
8、点部门、科室如：（手术室、重症医学科（部门、科室如：（手术室、重症医学科（ICU）病房（室）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓病房（室）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植室、血透室、感染性疾病科等）进行目标或移植室、血透室、感染性疾病科等）进行目标或环境卫生学监测（空气、物表、医护人员手）。环境卫生学监测（空气、物表、医护人员手）。检查方法 o查阅医院感染暴发的报告制度和控制程序、发生暴发的调查和总结查阅医院感染暴发的报告制度和控制程序、发生暴发的调查和总结或日常医院感染监测资料；现场抽查名医务人员（医生、护士、或日常医院感染监测资料；现场抽查名医务人员（医生、护士、微生物检验人员各人），对医
9、院感染暴发的认知程度。微生物检验人员各人），对医院感染暴发的认知程度。o抽查抽查2个病区；实地查看供应室、口腔科、手术室、内镜室等重点部个病区；实地查看供应室、口腔科、手术室、内镜室等重点部门消毒灭菌检测情况和监测记录、报告单。现场核查使用中的消毒门消毒灭菌检测情况和监测记录、报告单。现场核查使用中的消毒剂、灭菌剂及压力蒸汽灭菌、环氧乙烷气体灭菌、过氧化氢等离子剂、灭菌剂及压力蒸汽灭菌、环氧乙烷气体灭菌、过氧化氢等离子体灭菌、内镜等消毒灭菌操作和效果监测资料；核查透析用水、透体灭菌、内镜等消毒灭菌操作和效果监测资料；核查透析用水、透析液监测和按规定开展的环境卫生学监测资料；并有持续质量改进析液
10、监测和按规定开展的环境卫生学监测资料；并有持续质量改进措施。措施。o查监测资料。查监测资料。3、医院感染控制重点部门的管理符合要求，包括、医院感染控制重点部门的管理符合要求，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。室、临床检验部门和消毒供应室等。检查方法 o查阅特殊区域管理制度及现场查看重点部门管理情况；查阅特殊区域管理制度及现场查看重点部门管理情况；内镜室的内镜室的布局、设备设施、清洗消毒灭菌，应符合卫生部布局、设备设施、清洗消毒
11、灭菌，应符合卫生部内镜清洗消毒技术内镜清洗消毒技术操作规范操作规范(2004年版年版)要求；要求；o口腔科器械清洗、消毒工作区域与诊疗区域分开，口腔诊疗器械包口腔科器械清洗、消毒工作区域与诊疗区域分开，口腔诊疗器械包括手机的清洗消毒设备、流程、方法、监测应符合卫生部括手机的清洗消毒设备、流程、方法、监测应符合卫生部医疗机构医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范口腔诊疗器械消毒技术操作规范要求；要求；o消毒供应室分区明确、流程合理，清洗、消毒、包装与灭菌等设施消毒供应室分区明确、流程合理，清洗、消毒、包装与灭菌等设施与设备符合要求，器械的清洗、包装与灭菌方法符合规定，应开展的与设备符合要求，器械的
12、清洗、包装与灭菌方法符合规定，应开展的各种监测规范、项目齐全、记录完善，有持续质量改进措施；各种监测规范、项目齐全、记录完善，有持续质量改进措施；o手术室、产房、手术室、产房、ICU、导管室、血液透析室、新生儿病房布局合理；、导管室、血液透析室、新生儿病房布局合理；o查看重点部门医院感染预防和控制措施的实施情况。查看重点部门医院感染预防和控制措施的实施情况。4、加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼、加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透留置导尿管所致尿路感染、手术部位感
13、染、透析相关感染等；加强对抗菌药物的合理应用管析相关感染等；加强对抗菌药物的合理应用管理。理。检查方法 o现场查看现场查看ICU病人：病人：o人工气道患者尽可能采取床头抬高人工气道患者尽可能采取床头抬高30-45度体位，且尽可能采用度体位，且尽可能采用无创通气；无创通气；o吸痰时严格无菌操作；吸痰时严格无菌操作；o重复使用的呼吸机管道、雾化器，须灭菌或高水平消毒、呼吸机重复使用的呼吸机管道、雾化器，须灭菌或高水平消毒、呼吸机管道，每周更换管道，每周更换1-2次，如有明显分泌物污染则及时更换；次，如有明显分泌物污染则及时更换；o对危重病人须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理；现场查看病对危重病人须
14、注意口腔卫生，实施正确的口腔护理；现场查看病人置管情况，询问医生及护士，了解其知识掌握情况；人置管情况，询问医生及护士，了解其知识掌握情况；o医护人员严格执行无菌操作，严禁在感染处穿刺，内瘘穿刺时严医护人员严格执行无菌操作，严禁在感染处穿刺，内瘘穿刺时严格消毒做到一人一治疗盘、一治疗巾；格消毒做到一人一治疗盘、一治疗巾；o透析设备、用品的消毒管理符合规范要求；透析设备、用品的消毒管理符合规范要求；o查呼吸机相关感染、导尿管相关尿路感染、血管内导管所致血流查呼吸机相关感染、导尿管相关尿路感染、血管内导管所致血流感染、手术部位感染等的相关监测资料。感染、手术部位感染等的相关监测资料。5、医务人员严
15、格执行无菌技术操作、消毒隔离工、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度；加作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度；加强卫生安全防护工作，保障职工安全。强卫生安全防护工作，保障职工安全。检查方法 o随机抽查随机抽查5名医、护、技人员进行无菌技术名医、护、技人员进行无菌技术操作、消毒隔离和手卫生规范考核，如换药、操作、消毒隔离和手卫生规范考核，如换药、穿刺、拆线等。穿刺、拆线等。o考查医务人员锐器伤、考查医务人员锐器伤、HIV、HBV、HCV等职业暴露的报告及处理制度是否落实；查看等职业暴露的报告及处理制度是否落实；查看暴露情况登记，完好防护效果和发病情况的追暴
16、露情况登记，完好防护效果和发病情况的追踪记录。踪记录。o考查口腔科、内镜室、检验科、感染性疾病考查口腔科、内镜室、检验科、感染性疾病科、消毒供应室等部门是否有充足完好适用的科、消毒供应室等部门是否有充足完好适用的个人防护用品。个人防护用品。6、对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证、对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行明进行审核。审核。按规定可以重复使用的医疗器械，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洁、消毒或者灭菌并进行效果监实施严格的清洁、消毒或者灭菌并进行效果监测。测。检查方法 o查阅管理制度及索取证件审核情况。查阅管理制度及索取证件审核情况。o查看库房管理。查看库房管
17、理。o查看临床科室使用情况。查看临床科室使用情况。o查看高、中、低效消毒剂适用范围。查看高、中、低效消毒剂适用范围。手术室管理一、手术室管理水平1.手术室布局、设置、工作流程符合手术室布局、设置、工作流程符合医院感染管理办法医院感染管理办法及卫生部及卫生部2010年年医院手术部（室）管理规范医院手术部（室）管理规范和建设和建设部部GB50333医院洁净手术部建设技术规范医院洁净手术部建设技术规范等有关等有关法律和规范。有利于提高工作质量和效果。法律和规范。有利于提高工作质量和效果。2.医院手术间数量应与医院业务及发展规模相适应，手术间医院手术间数量应与医院业务及发展规模相适应，手术间面积及层流
18、级别符合规范；手术间的基本设备与配置应面积及层流级别符合规范；手术间的基本设备与配置应使用安全方便及符合环境卫生学要求，手术室要临近手使用安全方便及符合环境卫生学要求，手术室要临近手术科室、环境安静、清洁、手术间的建筑材料及装饰等术科室、环境安静、清洁、手术间的建筑材料及装饰等符合预防和控制医院感染的要求。符合预防和控制医院感染的要求。检查方法 查看手术间的面积及层流级别是否符合规查看手术间的面积及层流级别是否符合规范，手术室的内外环境、手术室的建筑材料及范，手术室的内外环境、手术室的建筑材料及装饰等是否符合预防和控制医院感染的要求，装饰等是否符合预防和控制医院感染的要求，中心供气、吸引、废气
19、回收装置、电线、插头中心供气、吸引、废气回收装置、电线、插头开关安装是否合理等。开关安装是否合理等。手术室管理水平3.手术室布局合理符合功能流程和洁污分开的要求，严格划分污染区、手术室布局合理符合功能流程和洁污分开的要求，严格划分污染区、清洁区、无菌区。区域间标志明显，手术室的空气调节与空气净清洁区、无菌区。区域间标志明显，手术室的空气调节与空气净化符合国家或相关规定。非洁净手术间不得采用窗式空调，手术化符合国家或相关规定。非洁净手术间不得采用窗式空调，手术室排风必须通过管道排到室外，不应设余压阀排向走廊或夹层，室排风必须通过管道排到室外，不应设余压阀排向走廊或夹层，温度控制在温度控制在22-
20、25，湿度控制为，湿度控制为40%-60%。现场查看布局是否合理，洁污是否分流，空调型现场查看布局是否合理，洁污是否分流，空调型号及排风管位置、温湿度控制装置。号及排风管位置、温湿度控制装置。手术室管理水平4.按按广东省护理管理规范广东省护理管理规范内容建立和完善手术室核心工内容建立和完善手术室核心工作制度及其他工作制度并得到有效落实。作制度及其他工作制度并得到有效落实。5.手术室环境管理落实。手术室的保洁工作、接台手术之间手术室环境管理落实。手术室的保洁工作、接台手术之间的环境卫生、的环境卫生、洁净手术部空气消毒设备的维护、洁净手术部空气消毒设备的维护、环境空环境空气质量监测、医疗废物及特殊
21、感染手术术后处理符合气质量监测、医疗废物及特殊感染手术术后处理符合医院感染管理办法医院感染管理办法、医疗废物处理条例医疗废物处理条例。GB 15982医院消毒卫生标准医院消毒卫生标准及卫生部及卫生部2010年年医院医院手术部（室）管理规范手术部（室）管理规范和建设部和建设部GB50333医院洁医院洁净手术部建设技术规范净手术部建设技术规范等有关法律和规范。等有关法律和规范。查资料及现场考察。查资料及现场考察。手术室专业技术水平4.手术护士负责维护手术间无菌环境，执行无菌技手术护士负责维护手术间无菌环境，执行无菌技术并能监督他人。按照医嘱合理使用抗菌药物，术并能监督他人。按照医嘱合理使用抗菌药物
22、，预防医院感染。预防医院感染。查资料及现场查看查资料及现场查看手术室专业技术水平7.手术室工作人员严格遵守标准预防原则及职业手术室工作人员严格遵守标准预防原则及职业安全防护制度，医院要为员工提供完善的个人安全防护制度，医院要为员工提供完善的个人防护用品，如防护面罩或眼镜、围裙、胶手套、防护用品，如防护面罩或眼镜、围裙、胶手套、防水鞋等。防水鞋等。查资料及现场考察查资料及现场考察 血液净化中心管理 o 检查方法 1.布局设置合理布局设置合理 设置病人、工作人员和污物三通道；设置病人、工作人员和污物三通道；必备功能区齐全：医护人员办公室及更衣室、必备功能区齐全：医护人员办公室及更衣室、水处理间、库
23、房、透析准备室、透析治疗室水处理间、库房、透析准备室、透析治疗室（普通透析治疗区、隔离透析治疗区）、候诊（普通透析治疗区、隔离透析治疗区）、候诊室、污物处理室等；室、污物处理室等；乙肝、丙肝患者分区分机隔离治疗；乙肝、丙肝患者分区分机隔离治疗；透析器复用区与储存区分开。透析器复用区与储存区分开。3.严格执行医院惑染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。o感染控制措施：感染控制措施：对于第一次开始透析的新入患者或由其它中心转入的对于第一次开始透析的新入患者或由其它中心转入的患者，患者，必须进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关必须进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查，保检查，保留
24、原始记录并登记，以后每半年复查留原始记录并登记，以后每半年复查1次。次。工作人员定期进行乙肝和丙肝标志物检测。工作人员定期进行乙肝和丙肝标志物检测。每月对透析室空气、物品表面和工作人员手病原微生每月对透析室空气、物品表面和工作人员手病原微生物监测，保留原始记录，建立登记表物监测，保留原始记录，建立登记表 每月对透析室空气、物品表面和工作人员手病原微生物每月对透析室空气、物品表面和工作人员手病原微生物监测，保留原始记录，建立登记表监测，保留原始记录，建立登记表 -现场查及查阅记录现场查及查阅记录 医务人员操作时穿戴个人防护装置；医务人员操作时穿戴个人防护装置；复用操作人员穿工作服、戴口罩、手套、
25、面罩防护围裙、复用操作人员穿工作服、戴口罩、手套、面罩防护围裙、护目镜等；护目镜等；配置合理的洗手装置，有洗手方法和步骤的标识；配置合理的洗手装置，有洗手方法和步骤的标识；工作人员落实手卫生；工作人员落实手卫生；血透室清洁区应保持空气清新、物品整洁；血透室清洁区应保持空气清新、物品整洁；透析隔离区配备专门的透析用品治疗车和相对固定的工作透析隔离区配备专门的透析用品治疗车和相对固定的工作人员，各种物品不能在传染病区和非传染病区间混用；人员，各种物品不能在传染病区和非传染病区间混用；消毒隔离措施完善：每日进行有效的空气消毒；每日进行有效的空气消毒；按设备要求按设备要求每每13个月对水处理机和供水管
26、路进行消个月对水处理机和供水管路进行消毒和冲洗，毒和冲洗，并检测残余浓度；并检测残余浓度；每次透析结束后，对透析单元内透析机等设备设施表每次透析结束后，对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机内部管路进行有面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机内部管路进行有效的消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体效的消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭；液及分泌物污染时使用消毒液擦拭；患者的床单、被套、枕套等物品须一人一用一更换。患者的床单、被套、枕套等物品须一人一用一更换。有暂时存放生活垃圾和医疗废弃品的污物间。有暂时存放生活垃圾和医疗废弃品
27、的污物间。锐器、医疗垃圾和生活垃圾分开存放，单独锐器、医疗垃圾和生活垃圾分开存放，单独一次性医疗废物按医用废弃物处理规定统一处理；一次性医疗废物按医用废弃物处理规定统一处理；废弃的复用透析器应毁形后再按医用废弃物处理废弃的复用透析器应毁形后再按医用废弃物处理规定。规定。污物处理符合要求：4.血液透析机与水处理设备符合要求。透析用水监测：电导度透析用水监测：电导度10s/cm，pH值维持在值维持在57。每年每年1次次测定反渗水化学污染物；至少每周测定反渗水化学污染物；至少每周1次检测游离氯及软水硬度。次检测游离氯及软水硬度。每月一次反渗水及透析液细菌培养，细菌数每月一次反渗水及透析液细菌培养，细
28、菌数200cfu/ml；每季度；每季度一次反渗水及透析液一次反渗水及透析液内毒素监测，内毒素监测，内毒素内毒素2EU/ml，每台至少每，每台至少每年监测一次。在线血滤机器的置换液内毒素年监测一次。在线血滤机器的置换液内毒素0.03 EU/ml。透析液质量监测：购买的浓缩透析液和透析粉剂有国家药品监督管理透析液质量监测：购买的浓缩透析液和透析粉剂有国家药品监督管理局颁发的注册证，或浓缩液由具备浓缩液制备资格的医院制剂室配局颁发的注册证，或浓缩液由具备浓缩液制备资格的医院制剂室配制制(有制剂许可证和透析液批准文号，限于医院内部使用有制剂许可证和透析液批准文号，限于医院内部使用)；透析液；透析液配制
29、符合要求（有专门的过滤装置，容器每周至少消毒配制符合要求（有专门的过滤装置，容器每周至少消毒1次并确认无次并确认无残余消毒液）。抽查医护人员现场检测。残余消毒液）。抽查医护人员现场检测。5.落实血液透析器复用操作规范的措施并严格执行。o查阅资料、现场抽查医护人员操作及提问。查阅资料、现场抽查医护人员操作及提问。有有透析器（滤器）复用知情同意书透析器（滤器）复用知情同意书；透析器复用限于国家食品和药品监督管理局批透析器复用限于国家食品和药品监督管理局批准的可复用的透析器。准的可复用的透析器。透析器复用使用反渗水。透析器复用使用反渗水。透析器复用前经过总血室容积测定、破膜实验。透析器复用前经过总血
30、室容积测定、破膜实验。复用透析器标识内容齐全（姓名、性别、年龄、住院或复用透析器标识内容齐全（姓名、性别、年龄、住院或门诊号、透析器型号、复用日期、复用次数、操作人员门诊号、透析器型号、复用日期、复用次数、操作人员或编号）。或编号）。复用透析器使用前常规进行消毒剂残余量检测。复用透析器使用前常规进行消毒剂残余量检测。根据透析效果决定复用次数，使用半自动复用程序，低根据透析效果决定复用次数，使用半自动复用程序，低通量透析器通量透析器5次，高通量透析器次，高通量透析器10次；使用全自动复次；使用全自动复用程序，低通量透析器用程序，低通量透析器10次，高通量透析次，高通量透析20次。次。每个病人使用
31、的复用透析器分开储存。每个病人使用的复用透析器分开储存。复用室设有复用室设有紧急眼部冲洗紧急眼部冲洗的龙头。的龙头。复用室的墙壁、地板和工作桌面持久耐用复用室的墙壁、地板和工作桌面持久耐用,能能抵抗透析器复用氧化物质的腐蚀。抵抗透析器复用氧化物质的腐蚀。6.透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标 -检查透析液和透析用水质量监测制度与监则记录。检查透析液和透析用水质量监测制度与监则记录。消毒供应中心管理 一.消毒供应中心管理水平 1.医院消毒供应中心管理与工作质量符合医院消毒供应中心管理与工作质量符合WS310-2009医院消毒供应中心：管理规范医院消毒供应中心：管
32、理规范.清洗消毒及灭菌技术操清洗消毒及灭菌技术操作规范清洗消毒及清洗消毒及灭菌效果监测标准作规范清洗消毒及清洗消毒及灭菌效果监测标准及广及广东省东省医疗机构消毒供应中心审核验收标准医疗机构消毒供应中心审核验收标准和和广东广东省医院消毒供应中心质量评价指南省医院消毒供应中心质量评价指南的要求。建筑设施的要求。建筑设施与本医院规模、任务和发展规划相适应。与本医院规模、任务和发展规划相适应。对照相关规范进行对照检查。对照相关规范进行对照检查。2.消毒供应中心实行消毒供应中心实行集中管理的集中管理的工作模式。对全院工作模式。对全院所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器所有需要消毒或灭菌后重复使用的
33、诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心统一回收、集中清洗、具和物品由消毒供应中心统一回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应。对工作效率进行定期统计与消毒、灭菌和供应。对工作效率进行定期统计与分析。分析。查医院手术室器械、专科小查医院手术室器械、专科小手术器械及全院临床复用无菌物品集中处置的情况。手术器械及全院临床复用无菌物品集中处置的情况。3.医院消毒供应中心的管理体制符合卫生行政部门医院消毒供应中心的管理体制符合卫生行政部门的规范要求。由副院长分管供应室建设和管理工的规范要求。由副院长分管供应室建设和管理工作。消毒供应中心（室）作。消毒供应中心（室）直属护理部管理直属护理部管理，医院，医院感染管理部门
34、业务指导，相关职责科室管理职责感染管理部门业务指导，相关职责科室管理职责到位。有一名护理部主任具体负责。消毒供应中到位。有一名护理部主任具体负责。消毒供应中心设科护士长或护士长，人员配置合理。心设科护士长或护士长，人员配置合理。听了解消毒供应中心的管理组织和听了解消毒供应中心的管理组织和主管部门，人员培训及配备情况。主管部门，人员培训及配备情况。4.消毒供应中心的建筑规范，流程设计及区域划分消毒供应中心的建筑规范，流程设计及区域划分合理，污洁分明。符合合理，污洁分明。符合WS310-1消毒供应中消毒供应中心心-管理规范管理规范和医院感染管理原则。消毒供应和医院感染管理原则。消毒供应中心与手术室
35、宜设专用通道。中心与手术室宜设专用通道。查消毒供应中心建筑位置合理，利于使用查消毒供应中心建筑位置合理，利于使用后的手术器械及时回收。后的手术器械及时回收。5.医院消毒供应中心的基本设备和设施配置符合医院消毒供应中心的基本设备和设施配置符合消毒供应中心消毒供应中心-管理规范管理规范要求，去污区配置要求，去污区配置机械清洗消毒设备。各工作区域的设备及物品相机械清洗消毒设备。各工作区域的设备及物品相对固定使用。消毒供应中心建立设备的质量管理对固定使用。消毒供应中心建立设备的质量管理.维护和监测制度。维护和监测制度。查设备设施配置情况。使查设备设施配置情况。使用机械清洗消毒设备用机械清洗消毒设备 6
36、.消毒供应中心建立年度工作计划与总结、岗位职消毒供应中心建立年度工作计划与总结、岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、质责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、质量追溯、设备管理、器械管理、突发事件的紧急量追溯、设备管理、器械管理、突发事件的紧急处理与预案处理程序、科室联系制度及职业安全处理与预案处理程序、科室联系制度及职业安全防护等相关制度。防护等相关制度。现场查工作区域制度实施情况。现场查工作区域制度实施情况。7.医院医院CSSD质量管理纳入医院质量管理体系中。质量管理纳入医院质量管理体系中。CSSD宜建立质量改进专业小组。建立非惩罚性宜建立质量改进专业小组。建立非惩罚性不良事件主
37、动报告制度、工作效率、工作质量评不良事件主动报告制度、工作效率、工作质量评价指标的监测机制，采用科学的质量分析方法，价指标的监测机制，采用科学的质量分析方法，进行质量追溯，落实改进措施，并定期分析效果。进行质量追溯，落实改进措施，并定期分析效果。查资料及现场考察。查资料及现场考察。质量管理组织运行情况；质量事件管理情况；工作质量质量管理组织运行情况；质量事件管理情况；工作质量指标分析及改进的情况。指标分析及改进的情况。二.消毒供应中心专业技术水平 1.去污区质量管理落实。去污区质量管理落实。污染物品能及时回收。污染物品回收保持密闭，污染物品能及时回收。污染物品回收保持密闭，严格遵守消毒隔离原则
38、，执行标准预防技术，严格遵守消毒隔离原则，执行标准预防技术，不污染医院环境和回收人员，有健全的职业安不污染医院环境和回收人员，有健全的职业安全的防护设施。全的防护设施。现场查回收物品是否及时情况；标现场查回收物品是否及时情况；标准预防技术及防护用品使用情况。准预防技术及防护用品使用情况。根据各类器械清洗消毒的要求和特点，建立正确的根据各类器械清洗消毒的要求和特点，建立正确的清晰的技术工作指引与质量标准清晰。清洗原则清晰的技术工作指引与质量标准清晰。清洗原则符合符合WS310-2消毒供应中心第消毒供应中心第2部分：清洗部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范消毒及灭菌技术操作规范。除。除规范规范规定的规
39、定的情况外，落实先清洗后消毒、优先选择湿热消毒情况外，落实先清洗后消毒、优先选择湿热消毒方法等。方法等。查去污区工作技术实施情况；实地查去污区工作技术实施情况；实地抽考一项清洗技术。抽考一项清洗技术。2.清洗与消毒方法正确。器械检查及保养符合要求，包装时正确放置标识和器械检查及保养符合要求，包装时正确放置标识和密闭包装。手术器械的包装由经过专门培训的人密闭包装。手术器械的包装由经过专门培训的人员或在护士指导下执行，各种手术器械包装有清员或在护士指导下执行，各种手术器械包装有清晰正确的指引和质量要求，各类器械包装质量管晰正确的指引和质量要求，各类器械包装质量管理的制度、技术标准健全并落实。确保包
40、装质量。理的制度、技术标准健全并落实。确保包装质量。查各项包装技术落实情况；查各项包装技术落实情况；二人查对执行情况；二人查对执行情况；手术器械包装质量。手术器械包装质量。抽查一项器械包装操作技术。抽查一项器械包装操作技术。3.包装区实行组合/包装检查双人复核制。严格执行灭菌器操作规程，正确选择灭菌程序。严格执行灭菌器操作规程，正确选择灭菌程序。符合符合WS310.2-2009标准及标准及广东省医院消广东省医院消毒供应中心质量评价指南毒供应中心质量评价指南并实施落实。并实施落实。查灭菌技术操作情况；制查灭菌技术操作情况；制度实施落实情况。抽考消毒员操作技术。度实施落实情况。抽考消毒员操作技术。
41、4.灭菌物品装载卸载正确。无菌物品发放时确认无菌物品的有效性，标识清楚。遵循先无菌物品发放时确认无菌物品的有效性，标识清楚。遵循先进先出的原则，发放记录具有可追溯性。一次性无菌物进先出的原则，发放记录具有可追溯性。一次性无菌物品发放记录包括出库日期、名称、规格、数量、生产厂品发放记录包括出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。查无菌物品发放记录情况；无菌物品存查无菌物品发放记录情况；无菌物品存放情况。放情况。5.无菌物品储存与发放质量管理。清洁消毒质量监测方法正确，对清洗效果监测记录，清洁消毒质量监测方法正确，对清洗效果监测记录
42、，建立监测指标基数控制范围，定期对器械清洁不建立监测指标基数控制范围，定期对器械清洁不合格率进行原因分析，并持续改进。合格率进行原因分析，并持续改进。查清洗消毒监测资料，监测方法及结果。查清洗消毒监测资料，监测方法及结果。6.严格执行清洗消毒和灭菌效果监测制度。各种灭菌器的物理监测法、化学监测法和生物监测各种灭菌器的物理监测法、化学监测法和生物监测法等操作方法、频率及结果符合法等操作方法、频率及结果符合WS 310.32009标准。监测记录清晰准确并具有可追溯。标准。监测记录清晰准确并具有可追溯。查灭菌监测过程的情况；查查灭菌监测过程的情况；查灭菌监测记录；查不合格灭菌物品记录情况。灭菌监测记录；查不合格灭菌物品记录情况。7.灭菌过程及效果监测全程质量控制。建立和落实灭菌物品追溯与召回的制度。建立和落实灭菌物品追溯与召回的制度。医院医院CSSD运用失效风险模式分析和根本原因分运用失效风险模式分析和根本原因分析等方法，持续质量改进。析等方法，持续质量改进。查资料了解质量管理及持续改过相关情况。查资料了解质量管理及持续改过相关情况。8.消毒供应中心建立和完善质量过程的记录和可追溯制度，确定质量监测指标。南方医科大学南方医院南方医科大学南方医院 孙树梅孙树梅 020-