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1、Chapter 19Chapter 19慢性非传染性疾病管理慢性非传染性疾病管理1目的与要求目的与要求:掌握：掌握：慢性病的概慢性病的概念；慢性病的防控管理。念；慢性病的防控管理。熟熟悉悉：慢慢性性病病的的三三级级预预防防；慢慢性性病病的的筛筛查查;慢慢性病的流行病学特征性病的流行病学特征；慢性病的危害。慢性病的危害。了了解解：高血压的预防和控制。高血压的预防和控制。2内容安排内容安排第三节第三节 慢性病的筛查和社区诊断慢性病的筛查和社区诊断第一节第一节 慢性病概述慢性病概述第四节第四节 慢性病的防控管理慢性病的防控管理4第二节第二节 慢性病的三级预防慢性病的三级预防2133Section 1
2、慢性病概述4慢性病与急性传染病的比较慢性病与急性传染病的比较区别点区别点慢性病慢性病急性传染病急性传染病病因病因病因不甚明确病因不甚明确有特异的生物学病因有特异的生物学病因病因预防病因预防必须采取综合性的预防干预措施，必须采取综合性的预防干预措施，直接效果不明显，需要常时间评直接效果不明显，需要常时间评价、观察价、观察特异性预防有效，直接效果特异性预防有效，直接效果明确、迅速、可测量明确、迅速、可测量发病机制发病机制复杂、不容易阻断复杂、不容易阻断相对单纯、容易阻断相对单纯、容易阻断病程及所需病程及所需的卫生服务的卫生服务长、甚至终生带病，需要持续性长、甚至终生带病，需要持续性的预防保健康复服
3、务的预防保健康复服务短，治愈或死亡，所需服务短，治愈或死亡，所需服务时间较短时间较短传播传播多无传染性，人群预防与个人预多无传染性，人群预防与个人预防结合，人群预防正在有计划、防结合，人群预防正在有计划、有组织的开展，但效果尚不突出有组织的开展，但效果尚不突出具有传染性，人群预防效果、具有传染性，人群预防效果、效益极佳，预防手段以公共效益极佳，预防手段以公共卫生人员和政府的行为为主卫生人员和政府的行为为主预后预后多器官、多系统损害，需要持续多器官、多系统损害，需要持续性、综合性的康复服务性、综合性的康复服务多数后遗症少，需要单一的多数后遗症少，需要单一的躯体功能康复躯体功能康复5慢性病的概念慢
4、性病的概念p19871987年年，美美国国慢慢性性病病委委员员会会首首次次提提出出，具具有有以以下下一种或一种以上的特征的疾病可视为慢性病。一种或一种以上的特征的疾病可视为慢性病。1 1患病时间是长期的；患病时间是长期的；2 2病后常留下功能障碍；病后常留下功能障碍；3 3疾病的原因常可引起不可逆的病理改变；疾病的原因常可引起不可逆的病理改变；4 4因病情不同，需要不同的医疗处理；因病情不同，需要不同的医疗处理；5 5因病情差异需要不同的康复训练。因病情差异需要不同的康复训练。6符合慢性病特征的疾病包括：符合慢性病特征的疾病包括：心脑血管疾病，如高血压、冠心病；心脑血管疾病，如高血压、冠心病；
5、恶性肿瘤，如胃癌；恶性肿瘤，如胃癌；代谢性疾病，如糖尿病；代谢性疾病，如糖尿病；慢性呼吸系统疾病，如慢性支气管炎；慢性呼吸系统疾病，如慢性支气管炎；心理异常和精神病，如抑郁症；心理异常和精神病，如抑郁症；慢性肝、肾疾病，如肝硬化；慢性肝、肾疾病，如肝硬化；其他各种器官的慢性、不可逆性损害。其他各种器官的慢性、不可逆性损害。7 通通常常所所说说的的慢慢性性病病主主要要指指心心脏脏病病、脑脑血血管管病病、恶恶性性肿肿瘤瘤等等导导致致高高发发病病率率、高高死死亡亡率率和和高高致致残残率率的的慢慢性性非非传传染染性性流流行行病病，因因此此又又称称为为慢慢性性非非传传染染性性疾疾病病（chronic n
6、on-communicable diseases）。慢性非传染性疾病慢性非传染性疾病8慢性病的流行病学特征慢性病的流行病学特征p时间分布时间分布p地区分布地区分布p人群分布人群分布p病种构成病种构成p慢病自然史慢病自然史p危险因素危险因素9慢性病的流行病学特征慢性病的流行病学特征p时间分布时间分布n近近50年来，我国慢性病引起的死亡占总死亡的比年来，我国慢性病引起的死亡占总死亡的比例不断增加。慢性病人数不断增加，患病率高居例不断增加。慢性病人数不断增加，患病率高居不下。不下。10慢性病的流行病学特征慢性病的流行病学特征p慢性病的地区分布慢性病的地区分布l2008年年的的国国家家卫卫生生服服务务
7、调调查查结结果果表表明明，城城市市地地区区慢慢性性病病患患病病率率为为28.3，比比农农村村高高65.4%，慢慢性性病病患患病病率率随随城城市市规规模模的的增增大大而而增增高高，农农村村地地区区从从东东到到西西逐逐步步下下降降且且差差异异程程度度有有增增大大的的趋趋势势，一一类类农农村村的的慢慢性病患病率最高，四类农村最低。性病患病率最高，四类农村最低。11慢性病的流行病学特征慢性病的流行病学特征p慢性病的人群分布（慢性病的人群分布（2008年）年）女女性性慢慢性性病病患患病病率率高高于于男男性性，男男性性患患病病率率17.7(城城市市26.6，农农村村14.7)，女女性性患患病病率率22.2
8、(城城市市29.9，农村农村19.4%)；慢性病患病率随年龄的上升而增高；慢性病患病率随年龄的上升而增高；545岁岁年年龄龄段段农农村村居居民民慢慢性性病病患患病病率率高高于于城城市市，45岁岁及及以上年龄段城市居民慢性病患病率高于农村；以上年龄段城市居民慢性病患病率高于农村；年龄组越高，城市与农村慢性病患病率的差距越大。年龄组越高，城市与农村慢性病患病率的差距越大。12慢性病的流行病学特征慢性病的流行病学特征p慢性病的病种构成慢性病的病种构成 l2008年年的的国国家家卫卫生生服服务务调调查查结结果果显显示示，我我国国居居民民患患病病率率居居前前五五位位的的慢慢性性病病依依次次为为：高高血血
9、压压、心心脏脏病病、胃胃炎炎、类类关关节节炎炎和和慢慢性性支支气气管管炎炎，占占慢慢性性病病患患病病总总数的数的48.3%。13慢性病的流行病学特征慢性病的流行病学特征p慢性病的疾病自然史慢性病的疾病自然史无危险阶段；无危险阶段；出现危险因素；出现危险因素；致病因素出现；致病因素出现；症状出现；症状出现；体征出现；体征出现；劳动力丧失。劳动力丧失。14慢性病的流行病学特征慢性病的流行病学特征p慢性病的危险因素：慢性病的危险因素：环境危险因素；环境危险因素；心理、行为危险因素；心理、行为危险因素；生物遗传危险因素；生物遗传危险因素；医疗卫生服务中的危险因素。医疗卫生服务中的危险因素。15心脑血管
10、疾病、肿瘤和呼吸系统疾病的危险因素心脑血管疾病、肿瘤和呼吸系统疾病的危险因素 冠心病冠心病脑卒中脑卒中外周血管疾病外周血管疾病部分肿瘤部分肿瘤 COPD/COPD/肺气肿肺气肿终点终点中间危险因素中间危险因素高血压高血压高血脂高血脂肥胖肥胖/超重超重 糖尿病糖尿病行为危险因素行为危险因素吸烟吸烟饮食饮食 饮酒饮酒体育活动体育活动不能改变的因素不能改变的因素年龄性别年龄性别 基因基因 社会经济因素社会经济因素文化文化&环境条件环境条件16慢性病的社会危害慢性病的社会危害我我我我国国国国每每每每天天天天约约约约20000200002000020000人人人人死死死死于于于于营营营营养养养养不不不不
11、平平平平衡衡衡衡导导导导致致致致的的的的慢慢慢慢病病病病，占占占占全全全全部部部部死死死死亡亡亡亡的的的的70%70%70%70%以以以以上上上上。慢慢慢慢病病病病的的的的发发发发展展展展趋趋趋趋势势势势非非非非常常常常严严严严峻峻峻峻，十十十十年年年年中中中中，糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病患患患患病病病病率率率率上上上上升升升升了了了了305%305%305%305%，高高高高血血血血压压压压上上上上升升升升了了了了176%176%176%176%，脑脑脑脑血血血血管管管管病病病病上上上上升升升升了了了了106%106%106%106%，冠冠冠冠心心心心病病病病、肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤上上上上升升升升
12、了了了了60%60%60%60%。将将将将各各各各种种种种因因因因素素素素、各各各各种种种种慢慢慢慢病病病病不不不不完完完完全全全全统统统统计计计计，至少有七八亿人，几乎占我们人口的一半。至少有七八亿人，几乎占我们人口的一半。至少有七八亿人，几乎占我们人口的一半。至少有七八亿人，几乎占我们人口的一半。发病率发病率发病率发病率高高高高致残率致残率致残率致残率高高高高死亡率死亡率死亡率死亡率高高高高疾病负担疾病负担疾病负担疾病负担重重重重1718 糖糖尿尿病病发发病病后后1010年年，有有30%-40%30%-40%的的患患者者至至少少会会发发生生一一种种并并发发症症。青青年年期期发发病病的的糖糖
13、尿尿病病患患者者到到5050岁岁时时有有40%40%发发展展为为严严重重肾肾病病，需需要要血血液液透透析析和和肾肾移移植植，否否则则只只能能坐坐待待死死亡亡。我我国国每每年年死死于于高高血血压压并并发发症症在在150150万万人人以以上上，致残人数达百万之多。致残人数达百万之多。慢 病 的 致 残 率 高19心脑血管疾病：心脑血管疾病：心脏病、脑卒中心脏病、脑卒中肿瘤肿瘤呼吸系统疾病呼吸系统疾病糖尿病糖尿病慢性病死亡率高世界卫生组织世界卫生组织 20052005年年1010月月预防慢性病预防慢性病 一项重要的投资一项重要的投资20慢性病对全球健康的威胁2122 1997年美国糖尿病的直接费用（
14、医疗支出）和间接支出（误年美国糖尿病的直接费用（医疗支出）和间接支出（误工、劳动力损失）是工、劳动力损失）是951亿美元亿美元，而，而2002年用在糖尿病这上面直年用在糖尿病这上面直接和间接的支出是接和间接的支出是1320亿亿，而且还在继续上升，到，而且还在继续上升，到2020年的时年的时候，用于糖尿病的支出会增加到候，用于糖尿病的支出会增加到1920亿美元亿美元。2009年世界卫生报告显示，慢病导致了年世界卫生报告显示，慢病导致了45.9%的全球疾病负的全球疾病负担，而中国已达到担，而中国已达到60%以上，慢性非传染疾病是今后我国居民以上，慢性非传染疾病是今后我国居民主要疾病负担。主要疾病负
15、担。国际慢病负担情况国际慢病负担情况231993200520093.5334万亿元18.3868万亿元34.0507万亿元GDPGDPGDP增速增速卫生总费用增速卫生总费用增速每年增长每年增长9%9%左右左右 卫卫生生总总费费用用11.3%11.3%，医医疗费用疗费用12.9%12.9%。GDPGDPGDPGDPGDPGDP经济收入增长与慢病增长状况经济收入增长与慢病增长状况24 当当一一个个城城市市或或国国家家60岁岁以以上上人人口口所所占占比比重重达达到到或或超超过过总总人人口口数数的的10%,或或者者65岁岁以上人口达到或超过总人口数的以上人口达到或超过总人口数的7%人口老龄化人口老龄化
16、人口老龄化人口老龄化 行为生活方式行为生活方式行为生活方式行为生活方式环境环境环境环境 如如吸吸烟烟、酗酗酒酒、高高脂脂肪肪饮饮食食、高高脂脂血血症症、肥肥胖胖和和超超重重、体体力力活活动动少少、焦焦虑虑、紧紧张张以以及关注自己健康等增多。及关注自己健康等增多。工工业业化化和和城城市市化化，是是的的生生态态环环境境改改变变，空空气气、水水、土土壤壤的的污污染染，自自然然生生态态的的平平衡衡的的破坏。破坏。慢性病上升的主要原因慢性病上升的主要原因25慢性病的三级预防慢性病的三级预防Section 226全球慢性病预防控制目标全球慢性病预防控制目标在未来的在未来的1010年里，通过努力每年减少年里
17、，通过努力每年减少2%2%的慢性病死亡率；的慢性病死亡率；从科学的角度讲，这是可以实现的从科学的角度讲，这是可以实现的。27三级预防策略及体系三级预防策略及体系病因病因预防预防临床临床前期前期预防预防临床临床预防预防28慢性病的三级预防慢性病的三级预防 三级预防属于综合性预防保健，涉及预防、医三级预防属于综合性预防保健，涉及预防、医疗、康复、心理、行为、社会多个领域，需要多学科疗、康复、心理、行为、社会多个领域，需要多学科协同分担完成。协同分担完成。慢性病的预防不仅仅是阻止疾病的发生，还包括慢性病的预防不仅仅是阻止疾病的发生，还包括疾病发生后阻止或延缓其发展，最大限度的减少疾病疾病发生后阻止或
18、延缓其发展，最大限度的减少疾病造成的损害。造成的损害。29一、一级预防一、一级预防 又称病因预防，是在疾病尚未发生时针对病因采取的措又称病因预防，是在疾病尚未发生时针对病因采取的措施，也是预防、控制和消灭疾病的根本措施。施，也是预防、控制和消灭疾病的根本措施。高危策略高危策略high risk strategy:-高危人群的重点预防高危人群的重点预防全人群策略全人群策略population strategy:-全人群的普遍预防全人群的普遍预防 双向策略（双向策略（two pronged strategy)无病防病无病防病特异性和非特异性的疾病预防特异性和非特异性的疾病预防。30一级预防的目的和
19、具体内容一级预防的目的和具体内容保护环境保护环境 改善居住条件改善居住条件针对危险因素进行健康教育和干预针对危险因素进行健康教育和干预中老年精神心理卫生指导中老年精神心理卫生指导适度体力运动控制超重适度体力运动控制超重普及科学营养膳食普及科学营养膳食认识和收集慢性病危险因素认识和收集慢性病危险因素开展中老年保健和妇幼保健开展中老年保健和妇幼保健消除危险因素消除危险因素预防疾病预防疾病 促进健康促进健康31二、二级预防二、二级预防 又又称称发发病病前前期期的的预预防防，在在临临床床前前期期，为为了了阻阻止止或或延延缓缓疾疾病病的的发发展展而而采采用用的的措措施施，目目的的是是阻阻止止疾疾病病向向
20、临临床床阶阶段段发发展展，减减轻轻疾疾病病的的严严重重程程度和防止并发症的发生。度和防止并发症的发生。32二级预防的基本策略二级预防的基本策略 三早（早期发现、早期诊断、早期治疗）三早（早期发现、早期诊断、早期治疗）二级预防二级预防二级预防二级预防早期发现早期发现早期诊断早期诊断早期治疗早期治疗 向群众宣传慢性病防治知识和有病早治向群众宣传慢性病防治知识和有病早治的好处的好处 提高医务人员对慢性病三早的业务水平提高医务人员对慢性病三早的业务水平开发适宜慢性病筛查的检测技术开发适宜慢性病筛查的检测技术33三、慢病的三级三、慢病的三级预防预防 发病期（临床期）的预防，为了减少疾病的发病期（临床期）
21、的预防，为了减少疾病的危害而采用取的措施。目的是防止伤残和促进功危害而采用取的措施。目的是防止伤残和促进功能恢复，延长寿命，提高生命质量。能恢复，延长寿命，提高生命质量。慢性病慢性病三级预防三级预防.住院治疗（对症治疗）住院治疗（对症治疗）社区家庭康复（康复治疗）社区家庭康复（康复治疗）34残疾期残疾期一级预防一级预防 二级预防二级预防健康促进健康促进健康教育健康教育合理营养合理营养良好行为方式良好行为方式婚姻性教育婚姻性教育保护环境保护环境适度体育运动适度体育运动定期体检定期体检特殊保护特殊保护预防接种预防接种培养习惯培养习惯改进环境改进环境避免职业伤害避免职业伤害预防伤害预防伤害特殊营养特
22、殊营养早期发现早期发现早期诊断早期诊断早期治疗早期治疗（早期隔离）（早期隔离）（早期报告）（早期报告）病例发现病例发现筛查筛查特殊体检特殊体检治疗疾病治疗疾病避免蔓延避免蔓延避免并发症避免并发症缩短残疾期缩短残疾期防止病残防止病残积极治疗积极治疗遏止疾病恶化遏止疾病恶化避免并发症避免并发症恢复丧失功能恢复丧失功能力争残而不废力争残而不废限制残疾限制残疾避免死亡避免死亡终末期照顾终末期照顾康复治疗康复治疗 残疾就业残疾就业长期照顾长期照顾心理康复心理康复生理康复生理康复社区康复社区康复三级预防三级预防易感受期易感受期临床前期临床前期症候前期症候前期临床期临床期死亡死亡35Section 3慢性病
23、的筛查慢性病的筛查36一、筛查的概念一、筛查的概念(screening)l通通过过快快速速的的检检验验、检检查查或或其其他他措措施施，将将可可能能有有病病但但表表面面上上健健康康的的人人，同同那那些些可可能能无无病病的的人人区区分分开开来来。（1951年年，美美国慢性病委员会提出）国慢性病委员会提出）l筛筛查查试试验验不不是是诊诊断断试试验验，仅仅是是一一种种初初步步检检查查，对对筛筛查查试试验验阳阳性性者者或或可可疑疑阳阳性性者者，必必须须进进行行进进一一步步确确诊诊，以以便便对对确确诊诊病人采取必要的措施。病人采取必要的措施。37诊断试验诊断试验p评价某种疾病诊断方法的临床试验。评价某种疾
24、病诊断方法的临床试验。p诊断试验的用途：诊断试验的用途：l诊断疾病诊断疾病l筛选无症状的病人筛选无症状的病人l判断疾病的严重程度判断疾病的严重程度l估计疾病临床过程及预后估计疾病临床过程及预后l估计对治疗的反应估计对治疗的反应l判断治疗效果判断治疗效果38筛查的目的筛查的目的l早早期期发发现现可可疑疑患患者者，以以便便早早期期诊诊断断和和早早期期治治疗疗，提提高高治治愈愈率率，实实现现疾疾病病的的二二级级预预防防，如如糖糖尿尿病病、宫宫颈颈癌癌、乳乳腺腺癌癌的的筛查；筛查；l发发现现某某种种疾疾病病的的高高危危人人群群，以以便便实实施施相相应应的的干干预预措措施施，降降低低疾疾病病发发病病率率
25、，预预防防疾疾病病发发生生，促促进进群群体体健健康康，如如筛筛查查高高血压预防脑卒中，筛查高胆固醇血症预防冠心病；血压预防脑卒中，筛查高胆固醇血症预防冠心病；l在在一一些些特特殊殊人人群群和和职职业业人人群群中中探探查查和和控控制制传传染染源源，发发现现隐隐性感染者，以保护人群的大多数免受伤害和影响。性感染者，以保护人群的大多数免受伤害和影响。39筛查的原则筛查的原则l本地区危害较大的慢性病；本地区危害较大的慢性病；l选择高危人群为重点进行筛查；选择高危人群为重点进行筛查；l所筛查的疾病在无症状期诊治可有效降低发病率和死亡率；所筛查的疾病在无症状期诊治可有效降低发病率和死亡率；l所筛查的疾病在
26、无症状期治疗可有更好的效果；所筛查的疾病在无症状期治疗可有更好的效果；l尽可能采用安全价廉的无创伤检查方法；尽可能采用安全价廉的无创伤检查方法；l筛筛查查试试验验应应符符合合安安全全、快快速速、简简便便、准准确确、可可靠靠、可可行行、经济及群众易于接受的标准。经济及群众易于接受的标准。40筛查的分类筛查的分类l根据筛查对象的范围根据筛查对象的范围:整群筛查整群筛查选择性筛查选择性筛查l根据筛查的目的根据筛查的目的:治疗性筛查治疗性筛查预防性筛查预防性筛查41二、慢性病筛查的主要内容二、慢性病筛查的主要内容(一一)个人健康史个人健康史(二二)体格检查体格检查l测量血压测量血压 l测量体重和身高测
27、量体重和身高l皮肤检查皮肤检查 l乳腺检查乳腺检查 l睾丸检查睾丸检查 l直肠检查直肠检查(三三)实验室检查实验室检查42 筛查筛查三、周期性健康体检三、周期性健康体检内容（项目）固定内容（项目）固定针对性不强针对性不强总体效益并不理想总体效益并不理想推荐推荐1.1.冠心病冠心病 2.2.脑血管疾病脑血管疾病 3.3.高血压高血压 4.4.胆固醇血症胆固醇血症 5.5.肝癌肝癌 6.6.直肠结肠癌直肠结肠癌 7.7.肺结核肺结核 8.8.糖尿病糖尿病 9.9.吸烟吸烟 10.10.体力活动不够体力活动不够体检体检周期性的健康检查周期性的健康检查按年龄、性别和按年龄、性别和可能的健康问题可能的健
28、康问题而设计的个性化而设计的个性化的健康检查。的健康检查。43四、筛查异常结果的处理四、筛查异常结果的处理l采采取取健健康康教教育育、医医学学咨咨询询和和进进一一步步诊诊断断、治治疗疗达达到临床预防的目的。到临床预防的目的。44异常结果的异常结果的 处理原则处理原则1.提供包括生物、心提供包括生物、心理和社会适应能力方理和社会适应能力方面的全面咨询和支持。面的全面咨询和支持。5、实施临、实施临床预防项目床预防项目4、分发健康教育、分发健康教育资料，使人群了资料，使人群了解筛查意义、必解筛查意义、必要性和重要性要性和重要性3、列入随、列入随访访2、根据需、根据需要和可能选要和可能选择进一步的择进
29、一步的筛查，特别筛查，特别是实验室和是实验室和仪器检查。仪器检查。异常结果的处理原则异常结果的处理原则45Section 4慢性病的防控管理慢性病的防控管理46慢性病的防控管理l为为了了应应对对慢慢性性病病所所带带来来的的持持续续加加重重的的疾疾病病负负担担，世世界界卫卫生生组组织织制制定定了了预预防防和和控控制制慢慢性性非非传传染染性性疾疾病病的的全全球球战战略略，明明确确了了慢慢性性病病防防控控战战略略的的总总目目标标：减减少少过过早早死死亡亡和和改改善善生生活质量活质量;l具具体体目目标标：绘绘制制慢慢性性病病的的现现况况流流行行图图，分分析析社社会会、经经济济等等影影响响因因素素，为为
30、政政策策、规规划划、立立法法等等提提供供依依据据；减减少少个个人人和和人人群群的的慢慢性性病病危危险险因因素素的的暴暴露露水水平平；制制定定成成本本效效益益好的慢性病干预措施，加强慢性病患者保健。好的慢性病干预措施，加强慢性病患者保健。47一、慢性病监测一、慢性病监测l慢性病危险因素监测慢性病危险因素监测 l慢性病发病或患病监测慢性病发病或患病监测l死因监测死因监测 行行为为危危险险因因素素：吸吸烟烟、饮饮酒酒、膳膳食食、身身体体活活动动等等；身身体体测测量量和和生生化化指指标标：身身高高、体体重重、腰腰围围、血血压压、血血糖糖、血血脂脂等等；社社会会决决定定因因素素：社社会会、经经济济、文化
31、等。文化等。发发病病登登记记：以以肿肿瘤瘤、脑脑卒卒中中、心心肌肌梗梗死死等等为为主主；患患病病监监测测：以糖尿病、高血压等为主。以糖尿病、高血压等为主。各各级级各各类类医医院院和和基基层层医医疗疗卫卫生生机机构构均均为死因监测工作的责任报告单位。为死因监测工作的责任报告单位。48二、慢性病危险因素干预二、慢性病危险因素干预l1培养健康生活方式培养健康生活方式l2烟草控制烟草控制 l3合理膳食合理膳食l4身体活动促进身体活动促进l5减少有害饮酒减少有害饮酒495051三、慢性病高危人群管理三、慢性病高危人群管理(一一)高风险个体的发现高风险个体的发现血压水平为血压水平为130139/8589m
32、mHg;现在吸烟者；现在吸烟者；空腹血糖水平为空腹血糖水平为6.1FBG7.0mmol/L；血清总胆固醇水平为血清总胆固醇水平为5.2TC6.2mmol/L；男性腰围男性腰围90cm，女性腰围，女性腰围85cm。52三、慢性病高危人群管理三、慢性病高危人群管理(二二)高风险人群的健康管理高风险人群的健康管理l1.动态监测危险因素指标变化动态监测危险因素指标变化l2.生活方式自我调整和强化干预生活方式自我调整和强化干预 l3.控制其他并存的疾病或危险控制其他并存的疾病或危险 步步骤骤：确确定定个个体体存存在在的的危危险险因因素素和和所所处处水水平平，了了解解其其知知识识、态态度度和和行行为为改改
33、变变状状况况；分分析析控控制制各各种种危危险险因因素素对对预预防防慢慢性性病病作作用用的的大大小小，提提出出循循证证医医学学建建议议；结结合合实实际际情情况况，综综合合考考虑虑各各种种危危险险因因素素控控制制的的难难度度和和可可行行性性，制制定定危危险险因因素素控控制制优优先先顺顺序序、阶阶段段目目标标和和干干预预计计划划；创创造造方方便便的的危危险险因因素素监监测测、咨咨询询和和随随访访管管理理的的支支持持性性环环境境；鼓鼓励励高高风风险险个个体体争争取取亲亲友友、同同事事的的配配合合，积积极极参参与与有有关关活活动动组组织织；结结合合经经常常性性的的监监测测与与评评价价，适适时时调调整整干
34、干预预策策略和措施。略和措施。53四、慢性病病人管理四、慢性病病人管理l早发现早发现 l随访随访 l自我管理支持自我管理支持早早期期发发现现和和管管理理高高血血压压、糖糖尿尿病病、恶恶性性肿肿瘤瘤等等慢慢性性病病患患者者，是是提提高高慢慢性性病病知知晓晓率率、治治疗疗率率和和控控制制率率的的重重要要前提。前提。内内容容：了了解解患患者者病病情情及及危危险险因因素素信信息息，相相关关指指标标及及治治疗疗随随访访情情况况；评评价价治治疗疗情情况况；开开展展非非药药物物治治疗疗，包包括括饮饮食食治治疗疗、运运动动治治疗疗和和心心理理治治疗疗等等；指指导导合合理理用用药药、定期复查；定期复查；健康教育
35、和患者自我管理。健康教育和患者自我管理。为为患患者者提提供供信信息息；传传授授患患者者保保健健康康复复的的技技能能；鼓鼓励励患患者者选选择择健健康康生生活活方方式式；训训练练患患者者解解决决问问题题的的技技能能；帮帮助助因因慢慢性性病病而而受受情情感感影影响响的的患患者者；提提供供规规律律而而持持续续的的跟跟踪踪随随访访；鼓鼓励励病病人人积积极极参参与与疾疾病病的的控制。控制。54五、高血压患者管理五、高血压患者管理(一一)高血压筛查高血压筛查(二二)高血压患者随访高血压患者随访(三三)高血压患者管理评价指标高血压患者管理评价指标55(三三)高血压患者管理评价指标高血压患者管理评价指标l高血压
36、患者健康管理率高血压患者健康管理率年内已管理高血压人数年内辖区年内已管理高血压人数年内辖区内高血压患者总人数内高血压患者总人数100。l高血压患者规范管理率高血压患者规范管理率按照要求进行高血压患者管理的人按照要求进行高血压患者管理的人数年内管理高血压患者人数数年内管理高血压患者人数100。l管理人群血压控制率管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数已管理最近一次随访血压达标人数已管理的高血压人数的高血压人数100。l管理人群规律服药率管理人群规律服药率=最近一次随访规律服药人数已管理最近一次随访规律服药人数已管理的高血压人数的高血压人数100。l管理人群遵医良好率管理人群遵医良好率=最近
37、一次随访遵医良好人数已管理最近一次随访遵医良好人数已管理的高血压人数的高血压人数100%。56Case:芬芬兰兰北北卡卡：19701970s,s,人人们们经经济济水水平平不不高高，但但心心脑脑血血管疾病死亡率非常高，不良行为生活方式非常普遍。管疾病死亡率非常高，不良行为生活方式非常普遍。当当地地特特点点：人人们们以以饲饲养养奶奶牛牛为为主主要要职职业业，少少有有从从事事农业生产；没有植物油，人们大量食用黄油。农业生产；没有植物油，人们大量食用黄油。57背背景景资资料料58背景资料背景资料59健健康康意意识识差差60Question:p北卡地区人群心脑血管疾病死亡率高的原因？北卡地区人群心脑血管
38、疾病死亡率高的原因？p如何通过第一级预防来降低北卡地区人群心脑血如何通过第一级预防来降低北卡地区人群心脑血 管疾病的高死亡率？管疾病的高死亡率？61北卡做法北卡做法l北北卡卡项项目目是是迄迄今今为为止止资资料料齐齐全全的的以以社社区区为为基基础础的的综合性健康促进研究项目之一（综合性健康促进研究项目之一（1969-20011969-2001）。）。l目目的的：验验证证通通过过综综合合性性的的社社区区干干预预能能否否降降低低心心脑脑血血管管疾疾病病危危险险因因素素（吸吸烟烟、血血清清胆胆固固醇醇、高高血血压压）并并最最终终降降低低心心脑脑血血管管疾疾病病死死亡亡率率（与与KuopioKuopio地地区区为对照）为对照）62干预措施举例（膳食）干预措施举例（膳食）l成立多个中心，协调各个部门的协作成立多个中心，协调各个部门的协作;l启动营养教育项目启动营养教育项目;l社区中各种组织团体的共同参与社区中各种组织团体的共同参与;l与食品工业相协作与食品工业相协作;l食品标签食品标签;l价格政策。价格政策。63干预结果干预结果6465Changes in some dietary indicators in the 35-to 59-year-old population 男 女 1972199719721997脱脂牛奶0.1160.223菜油1.2332.135黄油85108186667