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1、2023年文登市农村合作医疗管理委员会文件 文登市农村合作医疗管理委员会文件 文合委发20232号 文登市2023年度新农合实施细则 各镇、街道办事处、开发区、南海管委、埠口港管委，各新农合定点医疗机构，各新农合经办机构： 根据省和威海市新型农村合作医疗的相关政策，2023年各级进一步提高新型农村合作医疗补助标准。根据我市实际情况，经市政府同意，对我市2023年度新型农村合作医疗的筹资标准和补偿标准进行相应调整。现将有关事项通知如下： 一、筹资标准 2023年，我市农村合作医疗筹资额提高到300元。其中，个人出资标准为50元，各级财政补助标准为250元。 二、补偿标准 补偿模式采用住院统筹+门
2、诊统筹(包括慢性病门诊统筹)模式。住院统筹+门诊统筹是指通过设立统筹基金分别对住院和门诊费用进行补偿。在我市定点医疗机构就诊的住院费用和门诊费用实行即时结算报销。 （一）住院费用补偿标准 2023年起，第一人民医院葛家院区、市立医院大水泊分院在新农合制度中，收费标准及报销标准均按一级医院执行。 参加新型农村合作医疗人员符合规定的住院费用，从住院统筹基金中支付，住院费用报销的起付线 一、 二、三级医院分别为200元、500元、500元。参合农民在同一处医院住院，一年内只扣除一次起付线。 纳入报销范围的住院费，报销标准为： 1、本市一级定点医院住院费用的报销比例为80%。 2、文登市开发区医院本部
3、、文登市立医院本部，住院费用报销比例为60%。 3、文登市妇女儿童医院住院费用报销比例为65%。 4、文登市整骨医院住院费用报销比例为40%。 5、经本市新农合经办机构转诊备案到三级医院及我市以外医院诊治的，住院费用报销比例为30%。到三级医院及我市以外医院住院治疗的参合患者，持相关单据、手续到所在地定点医院办理报销，定点医院给予即时结报。未经本市新农合经办机构转诊备案到三级医院及我市以外医院诊治的，住院费报销比例为经转诊备案的50%。 6、国家基本药物和省增补药物全部纳入报销范围，基本药物实行零差率销售的医疗机构，住院费中的基本药物费用报销比例提高10个百分点。 7、参合农民年度内的住院费没
4、有在当年及时办理报销的，在下一年度5月底前到相关定点医院送交有效单据，定点医院按上一年度报销标准给予即时报销。过期则视为放弃权利，不再给予报销。 8、应用适宜中医技术、中药饮片（自费药品除外）的医药费用，报销比例提高10个百分点。 9、2023年度住院费报销封顶线，提高到10万元。 （二）门诊费用补偿标准 门诊费用补偿包括普通门诊统筹+慢性病门诊统筹。 1、参合农民在本市一级定点医院或定点卫生室（社区卫生服务中心、社区卫生服务站）就诊的普通门诊符合规定的药品费用，享受普通门诊费用补偿。普通门诊费用补偿不设起付线，纳入报销范围的费用报销比例为30%，普通门诊报销额封顶线为每人每年50元。 2、经
5、批准符合慢性病门诊统筹的病人，到指定医疗机构就诊治疗慢性病的门诊费用，年度内起付线为500元，按30%的比例于年底在所在地定点医院一次性报销，报销额封顶线提高到10000元。 3、按文登市农村社区高血压综合防治实施方案，确诊为2级及以上高血压的参合农民服用硝苯地平、复方降压片、卡托普利三种药品按100%报销，年度个人药费报销总额不超过50元。 三、特殊项目的报销标准 1、提高农村儿童重大疾病医疗保障水平。对014 周岁（含14 周岁）的参合儿童，患有先天性心脏病（儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄及其他复杂先天性心脏病如法洛氏四联症）、急
6、性白血病（儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病）、单纯性唇裂3 类疾病的8 个病种，按威卫基妇202348号关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的通知要求，提高住院费用的报销比例到70%。由患者或亲属持有效单据到市农合办办理报销。 按鲁卫农卫发20234号关于参加新型农村合作医疗的血友病患者诊治报销有关问题的通知，参合血友病患者经山东省血友病诊疗中心确诊并确定治疗方案后，持方案在省内县及县级以上新农合定点医疗机构治疗期间发生的补偿范围内的门诊及住院费用，按70%的比例报销。报销时需携带山东省血友病诊疗中心确定的治疗方案及所在统筹地区新农合经办机构规定的其他材料，到市农合
7、办办理报销。 2、2023年开始，参合的优抚对象应享受的民政医疗待遇，在新农合报销的同时，由定点医院给予一站式结算垫付，每季度卫生部门与民政部门进行结算。 3、部分疾病实行单病种定额结算。 单病种定额结算是指对本市定点医院接诊的部分疾病，实行定点医院为患者按规定比例报销，新农合基金与定点医院实行定额结算。单病种的选择原则是在确保医疗质量和医疗安全的前提下，病种有较明确的诊疗规范和治愈标准，疗效确切，愈后良好，质量易于控制的单一病种。顺产及剖宫产的报销费用不含500元分娩补助。 单病种患者有一般合并症或治疗过程中出现一般并发症，仍按单病种结算方法。如果出现伴有严重并发症或合并症需同时治疗的，不属
8、于单病种范围，按照常规病种住院收费并结算。 单病种实行逐级转诊。一级医院对单病种患者只能转到本市二级医院；二级医院对确需转诊到上级医院的单病种患者，可办理转诊手续转到三级医院。到三级医院治疗的单病种患者出院后到批准转诊的二级医院办理报销，如未经转诊则可到所在地定点医院按未转诊报销。对到非本市定点医院住院的单病种患者，不实行定额结算，仍按报销额结算 单病种种类及结算额如下：项目 病种 疗效 结算定额（拟） 顺产 治愈 400 剖宫产 治愈 1300 腹股沟斜疝修补术（单侧，含补片） 治愈 2600 腹股沟斜疝修补术（单侧，不含补片） 治愈 1300 大隐静脉曲张高位结扎加剥脱术（单侧，手术）治愈
9、 2500 子宫肌瘤（腔镜） 治愈 3800 子宫肌瘤（剔除术、子宫全切） 治愈 2400 单侧甲状腺瘤（摘除术、次全切） 治愈 2700 阑尾切除术（手术） 治愈 1500 单侧睾丸鞘膜积液（鞘膜翻转术） 治愈 1200 白内障（单侧，手术） 治愈 1500 前列腺摘除术（传统手术） 治愈 3800 前列腺摘除术（电切） 治愈 4800 单侧卵巢良性肿瘤摘除术（腔镜） 治愈 2900 单侧卵巢良性肿瘤摘除术（传统手术） 治愈 1600 胆囊切除术（腔镜） 治愈 3800 胆囊切除术（传统手术） 治愈 2400 扁桃体摘除术（全麻） 治愈 1800 扁桃体摘除术（局麻） 治愈 1000 鼻息肉
10、切除术（全麻） 治愈 3600 鼻息肉切除术（局麻） 治愈 2800 翼状胬肉切除术 治愈 500 四、规范医疗服务行为，控制医药费用不合理增长 （一）严格控制定点医院住院率不合理增长。根据定点医院的技术力量、服务条件、服务数量，科学核定住院人次限额。严查挂床住院，对定点医疗机构住院病历实行季查制度，每季度从定点医疗机构已报销的住院病例中抽查若干份，组织专家进行病历评价。评价内容包括是否符合入院治疗条件、用药及检查是否合理、目录外项目所占比例等。如不符合住院条件而办理住院的患者数，占患者总数的比例超过10%,第一次予以警告，第二次取消新农合定点医疗机构资格。 （二）定点医疗机构必须严格执行新农
11、合诊疗项目目录和报销药物目录。目录外医药费用占总医药费用的比例在村和 一、 二、三级定点医疗机构分别不高于5%、10%、15%和20%。设定次均住院费用和住院总人次两个指标，按定点医院上年度的数值为基数，次均住院费用不得超过基数，住院总人次不得超过基数的10%。如果基金出现超支，则超标准收费发生的基金支出，由定点医疗机构负担。 （三）严格定点医疗机构准入和退出机制，定期开展考核评价，实行动态管理。严格村卫生室定点准入管理，卫生局定期组织对村卫生室补偿情况及定点资格进行全面检查，核对参合农民补偿登记表与新农合证件记录是否一致。对布局不合理、没有纳入镇村卫生服务一体化管理、未实行网络化管理及人员、
12、房屋、设备达不到标准要求的村卫生室，一律取消定点资格。严格定点医疗机构管理，定点医疗机构及医务人员要严格执行卫生部制定的病种临床路径和省里出台的诊疗技术规范，准确掌握入院、治疗、手术、出院指征和标准，不得接受不符合住院标准的参合患者入院，不得串换药品及检查项目报销，严禁虚开住院天数、虚报门诊、住院费用，严禁伪造住院病历，严禁以向群众提供免费医疗等各种名义套取新农合资金；严格执行新农合报销药物目录、诊疗项目和抗生素使用指导原则等有关规定，不得滥用药物、开大处方；严格执行价格主管部门制定的医疗服务收费标准和药品价格政策，不得擅自提高医疗服务收费标准、增加服务项目；严禁新农合定点医疗机构将绩效工资、
13、奖金等科室和个人收入与业务收入挂钩。实行单病种限额或定额收费的医疗机构，要合理测算收费定额，严禁虚高定额。 （四）对参合病人出院带药应当执行处方规定，只限与疾病有关的口服药，出院带药品种和数量必须在出院记录和出院医嘱中详细记录，一般急性疾病出院带药不超过3日用量，慢性疾病不得超过7日用量。实施医疗机构检查结果互认制度，对通过省临检质控和“一单通”认证的，在一定时限内上级医院已经检查并出具检查结果报告的，下级医院应当予以认可，同级医院出具的检查结果报告应当予以互认，避免重复检查。实行目录外用药和诊疗告知制度，如果需要使用目录外药品，必须征得病人或其直系亲属签字同意后方可使用。 （五）加强医疗文书
14、档案的管理，为参合病人建立门诊和住院病历，并在首页标注“新农合”标识，按照病历（病案）管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程，妥善保存病历（病案）资料。 （六）对开展即时结报定点医疗机构垫付的补偿费用，预付一定的周转金。对定点医院报送的资料审核中，发现不符合新农合政策的补偿款项，按服务协议在结算款中予以扣除。 五、严格基金监管，规范基金使用 建立新农合基金安全责任追究制度。通过健全完善各项管理、考核制度，明确各级新农合定点医疗机构工作人员责任，对新农合基金安全实行责任追究和一票否决制。定点医院接诊人员要认真审核参合患者的人、身份证、医疗卡是否相符，严禁弄虚作假、冒名顶替情况；定点医院新农合经
15、办人员要到临床科室核实参合患者是否有违法犯罪、打架斗殴、工伤、交通事故等应由第三者承担责任的医疗费用，有则不予报销。规范审核流程，采取网络实时审核与费用清单事后审核双重措施，对病人、病历、处方、收费的真实性、一致性、合理性进行综合审核并定期复核。建立稽查制度，加强电话查询和入户回访。加大违法违纪行为的处罚力度。对套取、骗取新农合基金的机构和人员，依据有关规定予以严肃处理。对新农合定点医疗机构出现违法违纪行为的，视情节分别给予限期整改、通报批评、取消定点资格处理，并依据协议给予相应的经济处罚。定期组织对新农合基金使用情况进行专项检查，对住院补偿情况进行入户核查，核对参合人员信息、医疗费用及补偿金
16、额等。一经发现医疗机构存在伪造住院病历、提高医药费用等套取新农合基金的违规违纪行为，要严肃处理，绝不姑息，并进一步采取针对性措施，加强监管。 六、认真落实新农合定期公示制度 要切实落实新农合定期公示制度，做到公示全面、及时、到位，力戒形式化。各级新农合经办机构、定点医疗机构和村委会要在单位醒目位置或人口集中的区域设置新农合公示栏，公示内容要全面。经办机构公示内容应包括新农合基本政策、报销补偿政策、基金收支情况、大额个人补偿情况、监督举报电话等。定点医疗机构公示内容应包括报销补偿政策、报销药物目录和诊疗项目、就诊转诊流程、个人补偿情况等。各行政村要将本村参合农民获得补偿情况作为村务公开的重要内容
17、之一。公示内容要及时更新，参合人员补偿情况要每月更新，市合管办将定期或不定期开展监督检查，确保公示制度落实到位。要注重保护参合人员隐私，不宜公示患者疾病名称等信息。要进一步完善监督举报制度，建立信访内容核查、反馈机制，充分发挥社会和舆论的监督作用。 本细则自2023年1月1日起执行。 文登市农村合作医疗管理委员会文件 桂阳县新型农村合作医疗管理委员会文件 盐城市亭湖区新型农村合作医疗管理委员会文件 文登市户外广告设置管理办法 新型农村合作医疗管理委员会岗位职责 新型农村合作医疗文件 农村合作医疗管理委员会办公室半年总结 山东省文登市农村文化建设的实践与思考 新型农村合作医疗相关文件 农村合作医疗