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1、报告编号：电梯监督检验自检报告设备名称： 制造单位： 出厂编号： 设备代码： 使用单位： 检验类别（安装、改造、重大维修）： 检验日期： 检验单位： 注意事项1. 本报告依据电梯监督检验和定期检验规则无此项曳引与强制驱动电梯（TSGT7001-2009）制定，适用于电梯安装，改造，重大维修检验单位监督检验自检。2.电梯检验企业按本报告的内容要求进行自检，如增加检验项目可另纸附上。3本报告应当用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，划改应签名并标注划改日期。4.本报告无检验、审核、批准人员签字和检验企业公章或检验专用章无效。5电梯监督检验时，本报告提交给检测机构审查并由检测机构保存。电梯监督检验自检报
2、告 报告编号：设备名称规格型号制造单位产品编号制造日期检验单位检验单位许可证编号检验类别安装地点使用登记编号使用单位维修保养单位 设备技术参数额定载重量Kg额定速度 m/s层站数层 站 轿门 层门控制方式检验依据电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯（TSG T7001-2009）检验结论备注检验人员检验日期审核： 日期：（检验单位公章检验专用章）年 月 日批准： 日期：注B-1：检验报告中的“检验项目及其内容”无此项栏中所表述具体项目和内容前面的条文序号（如1、1.1、（1）与 电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯 （TSG T7001-2009） 附件A曳引与强制驱动电梯
3、监督检验和定期检验内容、要求与方法 中的条文序号一致，自检时应参照附件A的内容、要求与方法进行。注B-2：条文序号为1.11.4、2.12.14、3.1、3.2、3.43.17、4.14.11、5.15.3、5.6、6.16.10、8.18.12的检验项目（共71项），适用于有机房曳引驱动电梯；条文序号为1.11.4、2.2、2.62.9、2.112.14、3.1、3.2、3.43.17、4.14.11、5.15.3、5.6、6.16.10、7.17.6、8、18、12的检验项目（共72项），适用于无机房曳引驱动电梯。注B-3:填写：检验结果栏：对于要求检验数据的项目，应填写实际检测数据；不要
4、求数据的项目，在中“符合”或“不符合”；对于不适用的项目，在中 “无此项”。检验结论栏只在中“合格”、“不合格”、“无此项”。序号检验类别检验项目及其内容检验结果检验结论1A1技术资料1.1制造资料（1）制造许可证明文件符合 不符合 无此项合格不及格无此项（2）整机型式试验合格证或报告书符合 不符合 无此项（3）产品质量证明文件符合 不符合 无此项（4）安全装置、主要部件型式试验合格证及有关资料符合 不符合 无此项（5）机房（机器设备间）和井道布置图符合 不符合 无此项（6）电气原理图符合 不符合 无此项（7）安装使用维护说明书符合 不符合 无此项2A1.2安装资料(1)安装许可证和告知书符合
5、 不符合 无此项合格不及格无此项（2）检验方案符合 不符合 无此项（3）特种设备作业人员证件符合 不符合 无此项（4）检验过程记录和自检报告符合 不符合 无此项（5）设计变更证明符合 不符合 无此项（6）安装质量证明符合 不符合 无此项3A1.3改造、重大维修资料（1）改造（维修）许可证和告知书符合 不符合 无此项合格不及格无此项(2)检验方案符合 不符合 无此项（3）更换的安全装置和主要部件的型式试验合格证及有关资料符合 不符合 无此项（4）特种设备作业人员证件符合 不符合 无此项（5）检验过程记录和自检报告符合 不符合 无此项（6）改造质量证明文件符合 不符合 无此项4B1.4使用资料（1
6、）使用登记资料（定检、改造及重大维修时）符合 不符合 无此项合格不及格无此项（2）安全技术档案符合 不符合 无此项（3）管理规章制度符合 不符合 无此项（4）日常维护保养合同符合 不符合 无此项（5）特种设备作业人员证符合 不符合 无此项5C2机房机器设备间及相关设备2.1通道与通道门（1）应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。采用梯子作为通道时，必须符合相关条件符合梯子高 m 。合格不及格无此项（2）通道照明符合 不符合 无此项（3）机房门宽 高 m6C2.2机房（机器设备间）专用符合 不符合 无此项合格不及格无此项2.3安全空间（1）控制屏（柜）前的净空面积深 宽 高 m合格不及格无此
7、项（2）维修、操作处的净空面积深 宽 高 m（3）相差大于0.50m时，楼梯（台阶）、护栏符合 不符合 无此项8C2.4地面开口 mm合格不及格无此项9C2.5照明与插座（1）机房照明、照明开关符合 不符合 无此项合格不及格无此项（2）电源插座符合 不符合 无此项（3）井道、轿厢照明和插座电源开关符合 不符合 无此项序号检验类别检验项目及其内容检验结果检验结论10C2机房机器设备间及相关设备2.6断错相保护符合 不符合 无此项合格不及格无此项11B2.7主开 关(1)主开关设置符合 不符合 无此项合格不及格无此项（2）与照明等电路的控制关系符合 不符合 无此项（3）防止误操作设置符合 不符合
8、无此项（4）不同电梯共用机房时部件标志符合 不符合 无此项12B2.8驱动主机（1）工作状况符合 不符合 无此项合格不及格无此项（2）曳引轮安全色符合 不符合 无此项（3）轮槽磨损（定检、改造及重大维修时）符合 不符合 无此项13C2.9制动装置（1）机械部件设置符合 不符合 无此项合格不及格无此项（2）电气装置设置符合 不符合 无此项14B2.10紧急操作（1）手动紧急操作装置符合 不符合 无此项合格不及格无此项（2）紧急电动运行装置符合 不符合 无此项（3）应急救援程序符合 不符合 无此项15B2.11限速器（1）限速器铭牌符合 不符合 无此项合格不及格无此项（2）电气安全装置符合 不符合
9、 无此项（3）动作速度校验（新装为调试证书上的数据，绳轮制动时“机上”填“无此项”）电上 /下 m/s机上 /下 m/s16C2.12接地（1）N线与PE线的设置符合 不符合 无此项合格不及格无此项（2）接地连接符合 不符合 无此项17C2.13动力、照明、安全电路电气绝缘电阻安全电压 M500V 500V M合格不及格无此项18B214轿厢上行超速保护装置符合 不符合 无此项合格不及格无此项19C3井道及相关设备3.1井道封闭符合 不符合 无此项合格不及格无此项20C3.2曳引驱动电梯顶部空间（1）当对重完全压在缓冲器上时轿厢导轨的进一步制导行程平层： 压缩： （m）合格不及格无此项轿顶可站
10、人面积的垂直高度平层： 压缩： （m）a轿顶上最高部件与顶部间距平层： 压缩： （m）b导靴等部件与顶部间距平层： 压缩： （m）有一不小于0.500.600.8m的空间 m（2）对重导轨的进一部制导行程m21C3.4井道安全门（1）安全门设置无此项实测：高 宽 m合格不及格无此项（2）门的开启方向符合 不符合 无此项（3）门锁符合 不符合 无此项（4）电气安全装置符合 不符合 无此项序号检验类别检验项目及其内容检验结果检验结论22C3井道及相关设备3.5井道检测门（1）门的尺寸无此项实测：高 宽 m合格不及格无此项（2）门的开启方向符合 不符合 无此项（3）门锁符合 不符合 无此项（4）电气
11、安全装置符合 不符合 无此项23C3.6导轨（1）支架个数与间距间距 m合格不及格无此项（2）支架安装符合 不符合 无此项（3）导轨工作面铅垂度轿厢顶面 侧面 mm对重顶面 侧面 mm（4）导轨顶面距离偏差 轿轨设计值 mm对轨设计值 mm轿轨偏差 mm对轨偏差 mm24B3.7轿厢与井道壁距离与面对轿厢入口的井道壁的间距m合格不及格无此项对于局部高度小于0.50m时的间距m轿门装有机械锁且只能在开锁区开启符合 不符合 无此项25C3.8层门地坎下与其连接的连续垂直表面高 宽 m合格不及格无此项26C3.9井道内防护（1）对重（平衡重）运行区域防护离地 高 宽 m合格不及格无此项（2）多台电梯
12、运动部件之间防护符合 不符合 无此项27B3.10极限开关符合 不符合 无此项合格不及格无此项28C311随行电缆符合 不符合 无此项合格不及格无此项29C3.12井道照明符合 不符合 无此项合格不及格无此项30C3.13底 坑设施与装置（1）底坑底部符合 不符合 无此项合格不及格无此项（2）进入底坑通道符合 不符合 无此项（3）停止装置符合 不符合 无此项（4）电源插座与井道灯开关符合 不符合 无此项31C3.14 轿厢完全压缓冲器上时的底坑空间(1)有一个小于0.500.601.0m的空间 m合格不及格无此项（2）a底坑底面与轿厢最低部件距离平层： 压缩： （m）b与导轨或井道壁距离在S0
13、.15m范围的部件（b一般为导靴或护脚板）导靴 护脚板 其它部件平层： 压缩： （m）c与导轨距离在S=（0.150.5m）的范围内的部件导靴 其它部件S m平层： 压缩： （m）（3）轿厢最低部件与底坑固定最高部件距离无此项 实测： m 32B3.15限速绳张紧装置（1）张紧形式、导向装置符合 不符合 无此项合格不及格无此项（2）电气安全装置符合 不符合 无此项 序号检验类别检验项目及其内容检验结果检验结论33B3井道及相关设备3.16 缓冲器(1)缓冲器选型符合 不符合 无此项合格不及格无此项（2）缓冲器铭牌或者标签符合 不符合 无此项（3）缓冲器固定符合 不符合 无此项（4）耗能缓冲器液
14、位和电气安全装置符合 不符合 无此项（5）对重越程距离标识容许值 实测 mm34C3.17对重（平衡重）下方（悬空）有人能到达空间防护符合 不符合 无此项合格不及格无此项35C4轿厢与对重（平衡重）4.1 轿顶电气装置（1）检修装置符合 不符合 无此项合格不及格无此项（2）停止装置符合 不符合 无此项（3）电源插座符合 不符合 无此项36C4.2轿顶护栏（1）护栏的组成自由距离： 护脚板高： （m）合格不及格无此项（2）扶手高度 m（3）装设位置距轿边： 水平距离: (m)（4）警示标志符合不符合无此项37C4.3安全窗（门）（1）手动上锁装置符合 不符合 无此项合格不及格无此项（2）安全门（
15、窗）开启符合 不符合 无此项（3）电气安全装置符合 不符合 无此项38C4.4轿厢和对重（平衡重）的最小间距 mm合格不及格无此项39C4.5对重（平衡重）的固定符合 不符合 无此项合格不及格无此项40C4.6轿厢面积（1）有效面积 合格不及格无此项(2)超面积的载货电梯控制条件符合 不符合 无此项41C47轿厢内铭牌符合 不符合 无此项合格不及格无此项42B4.8紧急照明和报警装置（1）紧急说明符合 不符合 无此项合格不及格无此项（2）紧急报警装置符合 不符合 无此项43C4.9轿厢地坎护脚板高 宽 m合格不及格无此项44C4.10超载保护装置符合 不符合 无此项合格不及格无此项45B4.1
16、1安全钳（1）安全钳铭牌符合 不符合 无此项合格不及格无此项（2）电气安全装置符合 不符合 无此项序号检验类别检验项目及其内容检验结果检验46C5悬挂装置补偿装置及旋转部件防护5.1悬挂装置、补偿装置的磨损、断丝、变形等情况直径 mm磨损 合格不及格无此项47C5.2端部固定符合 不符合 无此项合格不及格无此项48C5.3 补偿装置（1）绳（链）端固定符合 不符合 无此项合格不及格无此项（2）补偿绳电气安全装置符合 不符合 无此项（3）补偿绳防跳装置符合 不符合 无此项49C5.6旋转部件的防护符合 不符合 无此项合格不及格无此项50C6轿门与层门6.1轿门地坎与层门地坎距离 最大值 mm合格
17、不及格无此项51C6.2门间隙（1）门扇间隙 最大值 mm合格不及格无此项（2）人力施加在最不利点时间隙 最大值 mm52C6.3玻璃门（1）标记符合 不符合 无此项合格不及格无此项（2）固定件符合 不符合 无此项(3)防拖曳措施符合 不符合 无此项53B6.4防止门夹人的保护装置符合 不符合 无此项合格不及格无此项54C6.5门的运行与导向符合 不符合 无此项合格不及格无此项55B6.6自动关闭层门装置符合 不符合 无此项合格不及格无此项56B6.7紧急开锁装置符合 不符合 无此项合格不及格无此项57B6.8门的锁紧（1）锁紧型式符合 不符合 无此项合格不及格无此项（2）锁紧元件啮合深度mm
18、（3）电气安全装置符合 不符合 无此项(4)轿门机械锁锁紧装置符合 不符合 无此项58B6.9门的闭合（1）机电联锁符合 不符合 无此项合格不及格无此项（2）电气安全装置符合 不符合 无此项59C6.10门刀、门锁滚轮与地坎间隙最小值 / mm合格不及格无此项 序号检验类别检验项目及其内容检验结果检验结论60C7无机房电梯附加项目7.1作业场地总要求（1）结构与尺寸符合 不符合 无此项合格不及格无此项（2）照明与插座符合 不符合 无此项61C7.2轿顶上或轿厢内的作业场地（1）机械锁定装置符合 不符合 无此项合格不及格无此项（2）检查机械锁定装置工作位置的电气安全装置符合 不符合 无此项（3）
19、轿厢检修门（窗）设置符合 不符合 无此项（4）检修门（窗）开启时从轿内移动轿厢的要求符合 不符合 无此项62C7.3底坑内的作业场地（1）机械制停装置符合 不符合 无此项合格不及格无此项（2）检查机械制停装置工作位置的电气安全装置符合 不符合 无此项（3）井道外电气复位装置符合 不符合 无此项63C7.4平台上的作业场地（1）平台设置符合 不符合 无此项合格不及格无此项（2）平台进（出）装置与电气安全装置符合 不符合 无此项（3）机械锁定装置与电气安全装置符合 不符合 无此项（4）活动式机械止挡装置符合 不符合 无此项（5）检查机械止挡装置工作位置的电气安全装置符合 不符合 无此项64B7无机
20、房电梯附加项目7.5紧急操作与动态试验装置（1）装置的功能符合 不符合 无此项合格不及格无此项（2）显示（观察）功能符合 不符合 无此项（3）照明符合 不符合 无此项(4)停止装置符合 不符合 无此项65C7.6附加检修装置（1）附加检修装置设置符合 不符合 无此项合格不及格无此项（2）与轿顶检修的互锁符合 不符合 无此项 序号检验类别检验项目及其内容检验结果检验结论66C8试 验8.1轿厢上行超速保护装置试验符合 不符合 无此项合格不及格无此项67C8.2耗能缓冲器试验复位时间： s合格不及格无此项68B8.3（1）轿厢限速器-安全钳联动试验符合 不符合 无此项合格不及格无此项69B8.4
21、对重（平衡重）的限速器-安全钳联动试验符合 不符合 无此项合格不及格无此项70C8.5平衡系数试验合格不及格无此项71B8.6空载曳引力试验符合 不符合 无此项合格不及格无此项72C8.7运行试验符合 不符合 无此项合格不及格无此项73B8.8消防返回功能试验符合 不符合 无此项合格不及格无此项74C8.9电梯速度 m/s 合格不及格无此项75B8.10上行制动试验符合 不符合 无此项合格不及格无此项76A8.11下行制动试验符合 不符合 无此项合格不及格无此项77A8.12静态曳引试验（面积超标的载货电梯）符合 不符合 无此项合格不及格无此项附表1.电梯平衡系数测试记录表：电气驱动方式载重03040455060kg交流驱动上行电流（A）下行电流（A）供电电压（V）下行速度（m/s）平衡系数：_% 制图：_