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1、NO: _自动扶梯与自动人行道安装、改造、重大维修自行检查报告使用单位： 注册代码： 设备名称： 设备类型： 设备位置： 自检日期： XXXXX电梯公司注 意 事 项1、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的安装、大修、改造的自行检验,由整机制造单位出具或者确认。2、自检人员须持有相应的特种设备作业人员证。3、“自检结果”栏的填写：要求测试数据的项目应填写实测数据；无测试数据要求的项目划“” 、“”和“/”分别表示“合格”、“不合格”和 “无此项”；对需要说明情况的项目，在“检验结果”栏中做简要说明。“检验结论”栏填写“合格”、 “不合格”和“无此项”等单项结论。4、“整机自检结论”填写“合格”或
2、者“不合格”。5、检验仪器设备应经检定合格，并在有效期内，内部应有统一编号。6、检验条件应符合根据电梯监督检验和定期检验规则自动扶梯与自动人行道（TSG T7005-2012）中对于安装自检报告的要求制作。7、本报告应有2名自检人员和审核人员签字，签名应为手签,未填写检验日期或无使用单位及自检单位盖章的自检报告无效。8、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章和日期。9、本报告应随施工进度及时整理，认真填写，检查和试验项目齐全，内容完整，如实反映工程的实际状况。10、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。当工程
3、各有关单位有存档要求时，可增加报告份数。公 司 地 址：应急救援电话：自动扶梯与自动人行道安装改造重大维修自检报告使用单位名称使用登记编号设备使用地点使用单位代码安全管理人员使用单位电话制造单位名称制造日期施工单位名称施工单位资质施工类别维护保养单位主要检验 仪器设备名称编号名称编号检验环境条件确认： 符合 不符合自检依据TSG T7005-2012电梯监督检验和定期检验规则自动扶梯与自动人行道（含1号修改单）设备技术参数型 号产品编号名义速度m/s名义宽度mm倾斜角0 输送能力 P/h 提升高度 m 使用区段长度 m声明和结论该电梯施工质量符合电梯安全技术规范的要求，我单位对检验过程中提供的
4、文件资料真实性负责，承担相应法律责任，并已做好配合检验的准备工作。整机自检结论：自检人员(签字)审核人员(签字)施工单位(盖章) 年 月 日制造单位（盖章）年 月 日电梯管理人员(签字)：使用单位(盖章) 年 月 日序号检验项目及其内容检验结果检验结论11.技术资料1.1制造资料（1）制造许可证明文件（2）整机型式试验合格证或报告书（3）产品质量证明文件（4）安全保护装置和主要部件的型式试验合格证（5）驱动或者转向站及总体布置图（6）电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路（7）安装使用维护说明书1.2安装资料（1）安装许可证和安装告知书（2）施工方案，审批手续齐全（3）施工现场作业人
5、员持有的特种设备作业人员证（4）施工过程记录（5）变更设计证明文件（6）安装质量证明文件1.4使用资料(1)使用登记资料(2)安全技术档案(3)管理规章制度，应急措施和救援预案(4)日常维护保养合同；(5)特种设备作业人员作业证；22.驱动与转向站2.1维修间的站立空间站立面积不小于0.3m2，其较短一边的长度不少于0.5m。32.2 转动部件的防护装置42.3照明52.4 2P+PE的电源插座62.5主开关能切断电动机、制动器释放装置和控制电路电源，但不能切断电源插座或检修及维修照明电源72.6辅助设备开关有明显的标志82.7停止开关设置红色双稳态，有清晰并且永久标识92.8电气绝缘动力电路
6、： M照明电路： M电气安全： M102.9接地112.10断错相保护序号检验项目及其内容检验结果检验结论122.驱动与转向站2.11中断驱动主机电源的控制132.12制动器的释放方式142.13手动盘车装置152.14紧急停止装置163.相邻区域3.1周边照明_lx173.2 出入口宽度：_ mm；纵深：_ mm183.3垂直净高度不应小于2.30m m193.4防护挡板交叉处应当设置一个高度不应小于0.30m，无锐利边缘的垂直固定封闭防护挡板，位于扶手带上方，并且延伸至扶手带外缘下至少25mm（距离大于等于400mm的除外）高度：_mm下端：_mm203.5扶手带外缘距离水平：_ mm；垂
7、直：_ mm213.6扶手带距离 mm224.扶手装置和围裙板4.1扶手带_mm234.2扶手防爬/阻挡/防滑行装置距地：_ mm；延伸：_ mm244.3扶手装置要求_mm254.4护壁板之间的空隙_mm264.5围裙板接缝264.6梯级、踏板或胶带与围裙板间隙左：_ mm；右：_ mm274.7防夹装置(1)由刚性和柔性部件组成；(2)从围裙板垂直表面起的突出量应最小为33mm，最大为50mm；(3)刚性部件应有18mm到25mm的水平突出，柔性部件的水平突出应为最小15mm，最大30mm；(4)在倾斜区段，围裙板防夹装置的刚性部件最下缘与梯级前缘连线的垂直距离应在25mm和30mm之间；
8、(5)在过渡区段和水平区段，围裙板防夹装置的刚性部件最下缘与梯级表面最高位置的距离应在25mm和55mm之间；(6)刚性部件的下表面应与围裙板形成向上不小于25的倾斜角，其上表面应与围裙板形成向下不小于25倾斜角；(7)围裙板防夹装置的末端部分应当逐渐缩减并与围裙板平滑相连。围裙板防夹装置的端点应当位于梳齿与踏面相交线前(梯级侧)不小于50mm，最大150mm的位置。285.梳齿与梳齿板梳齿或踏面齿应完好，不得有缺损。疏齿板疏齿与踏板面齿槽的啮合深度应至少为4mm，间隙不应超过4mm。啮合：_mm间隙：_mm296.监控和安全装置6.1扶手带入口保护306.2梳齿板保护316.3超速保护326
9、.4非操纵逆转保护336.5梯级踏板或胶带的驱动元件保护346.6驱动装置与转向装置之间的距离缩短保护356.7梯级或踏板的下陷保护366.8梯级或踏板的缺失保护376.9扶手带速度偏离保护386.10多台连续且无中间出口的自动扶梯或自动人行道停止保护396.11检修盖板和上下盖板开启监控406.12制动器松闸故障保护416.13附加制动器427.检修装置7.1设置（1）至少应当提供一个检修插座，用于便携式控制装置连接，方便检修控制装置到达扶梯或人行道的任何位置（2)检修控制装置应当配置停止开关，该开关应当：手动操作；有清晰的位置标记；符合安全触点要求的安全开关；需要手动复位。(3)检修装置上
10、应当有明显识别运行方向的标识。437.2操作多个装置只允许单独运行448.自动启动和停止8.1待机运行如采用待机运行，乘客到达梳齿和踏面相交线之前，应当已经启动和加速。458.2运行时间乘客反相进入时，自动扶梯或自动人行道仍应按照预先确定的方向启动，运行时间应当不少于10s。乘客全部通过后，（至少10s）才能自动停止运行。最大值 s469.标志9.1使用须知应当拉住小孩；应抱住宠物；握住扶手带；禁止使用非专用手推车（无坡度自动人行道除外）。4710.运行检查10.1 实际速度与名义速度的偏差%10.2 扶手带的运行速度相对于梯级、踏板或胶带实际速度的允许偏差为0+2%。%4810.3制停距离 m附表1 梯级、踏板或胶带空载运行速度测量值 单位（m/s）第一次第二次第三次平均值相对偏差上行 %下行附表2 扶手带运行速度测量值 单位：（m/s）第1次第2次第3次平均值相对于梯级、踏板或胶带实际速度最大偏差左右左右左右左右上 行 %下 行