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1、安装位置： 报告编号： 自动扶梯和自动人行道监督检验报告使用单位： 设备代码： 设备名称： 设备类型： 设备型式： 施工类别：(安装、改造、重大维修) 施工单位： 检验机构： 检验日期： xxxxxxxxxx电梯有限公司说明1. 本报告依据电梯监督检验和定期检验规则自动扶梯和自动人行道（TSG T7005-2012）制定，适用于安装、改造监督检验自检使用。2. 本报告由电梯有限公司编制。3. 本报告无检验、审核人员签字和检验合格章无效。4. 使用本报告时，只打印填写封面和前4页，可以用钢笔或碳素笔填写，不得用圆珠笔和铅笔。报告项目填写不得涂改，涂改报告无效。5. 使用本报告做定期检验，根据项目
2、检验要求，将结果记录在“自检结果”，并对自检结果作出“检验结论”。6. 本报告检验结果、检验结论及整改措施结果应由本公司电梯人员负责填写。结论用语“合格，”、“不合格”。7. 本报告书中要求测量数据的项目（有标记）必须在检验结果栏中填写实测数据；未要求测试数据但有需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明，少量文字表述不清的，可以另页说明，并在检验结果栏注明“见附页”。凡检验项目，都须在检验结果栏中填写“符合”、“不符合”或“无此项”。8. 自检报告检验合格条件：全部符合检验要求。9. 不合格的电梯，须经施工单位整改。自检或复检合格方能申报验收检验。10. 审核栏和复检审核栏应上交审核，用语
3、为“同意检验结论，同意申报验收检验”，“同意检验结论，需要整改”。11. 本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。可提供复印件，如为复印件则必须经改造或者重大维修单位加盖公章或者检验合格章。12.检验时所用的工具：1）、万用表；2）、钳型电流表；3）、转速表；4）、绝缘电阻测量仪；5）、游标卡尺；6）、钢直尺；7）、钢卷尺；8）、塞尺；9）、便携式检验灯；10）、测温计；11）、照度计；12）、计时器；13）、测力计；14）、线锤；15）、常用电工工具；安装合同号： 自动扶梯和自动人行道施工质量证明书使用单位： 施工地点： 联系电话： 设备型号： 出厂编号： 制造单位： 制造日
4、期： 运输能力： 人/小时 额定速度： m/s梯级宽度： mm 提升高度： m 倾斜角度： 使用区段长度: m驱动型式： 单链条 双链条 皮带 其他施工类别： 安装 移装 改造 重大维修施工单位： 许可证编号证号： 有效期： 开工日期： 竣工日期： 该电梯施工质量符合自动扶梯和自动人行道监督检验规程2002版、自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范(GB16899-1997)的规定和电梯设计文件的要求。施工单位（签章） 年 月 日 xxxxxxxxxxxxxxxx电梯有限公司自动扶梯和自动人行道安装自检报告报告编号： 第1页共4页设备基本信息使用单位名称设备名称地址规格型号联系人电话产品出厂
5、编号邮编梯级宽度m设备注册代码理论输送能力人/小时用户设备编号额定速度v/s安装地点提升高度m制造单位名称倾斜角资质证号 有效期：使用区段长度m维保单位名称电机功率V资质证号 有效期：额定电流A检验依据电梯监督检验和定期检验规则自动扶梯和自动人行道（TSG T7005-2012）检验仪器：1）、万用表；2）、钳型电流表；3）、转速表；4）、绝缘电阻测量仪；5）、游标卡尺；6）、钢直尺；7）、钢卷尺；8）、塞尺；9）、便携式检验灯；10）、测温计；11）、照度计；12）、计时器；13）、测力计；14）、线锤；15）、常用电工工具；自检结论：合格 安装签章 (自检合格章) 年 月 日整改措施及结果
6、：复检审核意见：签字：处理意见：同意申报特检所监督检验负责人签字： xxxxxxxxxxxxxxxx电梯有限公司自动扶梯和自动人行道安装自检报告报告编号： 第2页共4页序号检验项目及其内容检验结果检验结论11技术资料1.1制造资料(1)制造许可证明文件(2)整机型式试验合格证或报告书(3)产品质量证明文件(4)安全装置、主要部件型式试验合格证及有关资料(5)驱动或者转向战及总体布置图(6)电气原理图(7)安装使用维护说明书21.2安装资料(1)安装许可证和告知书(2)施工方案(3)特种设备作业人员证件(4)施工过程记录和自检报告(5)设计变更证明文件(6)安装质量证明文件31.3改造、重大维修
7、资料(1)改造（维修）许可证和告知书(2)施工方案(3)更换的安全装置和主要部件的型式试验合格证及有关资料(4)特种设备作业人员证件(5)施工过程记录和自检报告(6)改造质量证明文件41.4使用资料(1)使用登记资料(2)安全技术档案(3)管理规章制度(4)日常维护保养合同(5)特种设备作业人员证52驱动与转向站2.1维修空间（1）长宽：m m（2）长宽： m m62.2防护72.3照明xxxxxxxxxxxxxxxx电梯有限公司自动扶梯和自动人行道安装自检报告报告编号： 第3页共4页序号检验项目及其内容检验结果检验结论82驱动与转向站2.4 电源插座驱动插座： 个电压： V转向插座： 个电压
8、： V机房插座： 个电压： V92.主开关102.6辅助设备开关112.7 停止开关设置122.8 电气绝缘动力电路： M 照明电路： M 安全电路： M 132.9 接地142.10 断相、错相保护152.11 电源保护162.12 释放控制器172.13 手动盘车装置182.14 紧急停止装置(1)设置要求(2)附加停止装置要求193相邻区域3.1 周边照明出入口处照度： lx203.2 出入口宽度： m纵深尺寸： m213.3 垂直净高度重直净高度： m223.4 防护挡板扶手带与障碍物距： m防碰档板： m m233.5 扶手带外缘距离扶手带外缘与墙： mm243.6 扶手带距离扶手带
9、之间距离： mm254 扶手装置和围裙板4.1 扶手带开口处距离： mm264.2 扶手防攀爬设置274.3 扶手装置要求凸出高度: mm284.4 护壁板之间的空隙 mm294.5 围裙板接缝304.6 围裙板间隙单侧： mm间隙和： mm314.7防夹装置垂直突出： mm垂直突出： mm最下缘与与梯级： mm过渡区域下缘距离： mm末端与相交线距离： mmxxxxxxxxxxxxxxxx电梯有限公司自动扶梯和自动人行道安装自检报告报告编号： 第4页共4页序号检验项目及其内容检验结果检验结论325 梳齿与梳齿板5.1 梳齿、啮合啮合深度: mm间隙: mm336 监控和安全装置6.1 扶手带
10、入口保护346.2 梳齿板保护356.3 超速保护366.4 非操纵逆转保护376.5 梯级、踏板或胶带的驱动元件保护386.6 驱动装置与转向装置之间的距离缩短保护396.7 梯级或踏板的下陷保护406.8 梯级或踏板的缺失保护416.9 扶手带速度偏离保护426.10 多台连续并且无中间出口的自动扶梯或自动人行道停止保护436.11 检修盖和上下盖板监控446.12 制动器松闸故障保护456.13 附加制动器467 检修装置7.1 检修控制装置的设置477.2 检修控制装置的操作488 自动 启动、停止8.1 待机运行 498.2 运行时间反向进入运行时间： S通过后运行时间： S509 标志9.1 使用须知519.2 产品标识5210 运行检查10.1 速度偏差5310.2 扶手带的运行速度偏差5410.3 制停距离 m注：带项为需要数据测量项目。备 注