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1、 LJA1-12东营经济开发区建设工程施工安全报监书建设单位：（公章） 施工单位：（公章） 监理单位：（公章） 工程名称： 备案日期：二一 年 月 日东营经济开发区建设局 制报 监 须 知办理建设工程施工安全报监手续，须提供下列资料：1.东营市建设工程施工安全报监书；（原件，一式四份）2.东营市建设工程施工安全生产责任书；（原件，一式四份）3.施工企业安全生产许可证副本；（原件，复印件一份）4.建设工程施工合同、中标通知书；（原件，复印件各一份）5.危险性较大分部分项工程施工措施；（原件）6.安全文明施工措施费支付备案表、支付明细及计划；（原件，复印件各一份）7.施工企业项目负责人、专职安全员
2、安全生产考核合格证，特种作业人员操作资格证书；（原件，复印件各一份）8.建筑施工意外伤害保险保单；（原件，复印件一份）9.起重机械设备登记备案手续；（原件，复印件一份）10.施工方案，包括施工组织设计，施工总平面布置图，临时设施规划图，安全文明施工方案，安全体系图，应急预案等。（原件）、11、东营经济开发区按约支付工程款农民工工资承诺书。以上资料各一份按顺序装订成册，原件审核后退回，复印件加盖相关提报单位公章。工程名称工程地点结构类型 建筑面积 工程造价万元开竣工日期 设计层数 层建筑高度 M建设单位 安全负责人 职务联系电话 现场安全主管 职务联系电话 监理单位 资质等级 总监理工程师 联系
3、电话 项目监理 联系电话 施工单位 法人代表 安全生产许可证编号 资质等级 项目负责人 安全生产考核合格证书编号 联系电话 专职安全员 安全生产考核合格证书编号 联系电话 专职安全员 安全生产考核合格证书编号 联系电话 专职安全员 安全生产考核合格证书编号 联系电话 起重机械设备名称 产权单位 安装单位 资质等级 产权备案编号 起重机械设备名称 产权单位 安装单位 资质等级 产权备案编号 起重机械设备名称 产权单位 安装单位 资质等级 产权备案编号 特种作业人员持证上岗情况岗位工种姓名证书编号证书有效期特种作业人员持证上岗情况岗位工种姓名证书编号证书有效期一、危险性较大的分部分项工程清单如有涉
4、及请打（一）基坑支护、降水工程1.开挖深度3m及以上的基坑（沟、槽）支护、降水工程；2.地质条件和周边环境复杂的基坑（沟、槽）支护、降水工程。（ ）（ ）（二）土方开挖工程1.开挖深度3m及以上的基坑（沟、槽）的土方开挖工程；2.地质条件和周边环境复杂的基坑（沟、槽）的土方开挖工程。（ ）（ ）（三）模板工程及支撑体系1.工具式模板工程，包括滑模、爬模、飞模、大模板等；2.混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/m2及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无结构可连接的；3.用于钢结构安装等满堂承重支撑系统工程。（ ）（
5、 ）（ ）（四）起重吊装及安装拆卸工程1.采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程；2.采用起重机械进行安装的工程；3.起重机械设备自身的安装、拆卸、顶升。（ ）（ ）（ ）（五）拆除、爆破工程1.建筑物、构筑物拆除工程；2.采用爆破拆除的工程。（ ）（ ）（六）脚手架工程1.落地式钢管脚手架工程；2.附着式整体和分片提升脚手架工程；3.悬挑式脚手架工程；4.高处作业吊篮工程；5.自制卸料平台、移动操作平台工程；6.新型及异型脚手架工程。（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（七）临时用电1.临时用电设备在5台及以上或设备总容量50KW及以上的。（ ）（八）其它1.
6、建筑幕墙安装工程；2.钢结构、网架和索膜结构安装工程；3.人工挖扩孔桩工程；4.地下暗挖、隧道、顶管及水下作业工程；5.预应力结构张拉工程；6.水上桩基工程；7.采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程质量和施工安全，尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）二、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单（一）深基坑工程1.开挖深度5m及以上的基坑（沟、槽）的土方开挖、支护、降水工程；2.地质条件、周围环境或地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物结构和使用安全的基坑（沟、槽）的土方开挖、支护、降水工程。（ ）（ ）（二）模板工程及支撑体系1.工
7、具式模板工程，包括滑模、爬模、飞模工程；2.混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总荷载大于15kN/m2；集中线荷载20kN/m及以上；3.承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载7KN以上。（ ）（ ）（ ）（三）起重吊装及安装拆卸工程1.采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程；2.2台及以上起重机抬吊作业工程；3.跨度30m以上的结构吊装工程；4.起重量300kN及以上的起重设备安装拆卸工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆卸工程。（ ）（ ）（ ）（ ）（四）脚手架工程1.搭设高度50m及以上落地式钢管
8、脚手架工程；2.提升高度150m及以上附着式升降脚手架工程；3.悬挑高度20m及以上悬挑式脚手架工程。（ ）（ ）（ ）（五）拆除、爆破工程1.采用爆破拆除的工程；2.码头、桥梁、烟囱、水塔和高架或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建筑物、构筑物的拆除工程；3.可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建筑物、构筑物安全的拆除工程；4.文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（六）其它1.施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程；2.跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装
9、工程；3.开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程；4.地下暗挖工程、隧道、顶管及水下作业工程；5.采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程质量和施工安全，尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）三、其他情况请在此书面说明四、本工程施工安全创优目标1.合格；2.市级优良；3.省级优良；4.省级示范；5国家3A。（在对应项上划“”）在上述危险性较大分部分项工程施工前，我单位承诺将督促施工单位、监理单位按照建质200987号、鲁建管发20104号文件要求编制专项方案、组织专家论证、建立危险性较大分部分项工程安全管理制度，并督促其按确定的方案施工。建设单位盖章 201 年 月 日 工程所在地建设工程施工安全监督机构审批意 见 安全监督机构（公章） 经办人： 201 年 月 日开工前安全监督验收情况 安全监督机构（公章） 验收负责人： 201 年 月 日基础完成安全监督验收情况 安全监督机构（公章） 验收负责人： 201 年 月 日主体阶段安全监督验收情况 安全监督机构（公章） 验收负责人： 201 年 月 日装修阶段安全监督验收情况 安全监督机构（公章） 验收负责人： 201 年 月 日竣工综合评价结论 安全监督机构（公章） 验收负责人： 201 年 月 日备注