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1、表一 ： 海丰县适龄儿童基础免疫接种情况抽查记录表_镇_村委_村家长姓名儿童姓名性别出生年月入档发证入册卡疤卡介苗糖丸白百破麻疹乙肝疫苗123123123注：疫苗格内填写时间，上行填写接种证登记的时间，下行填写接种册登记的时间。调查时间： 年 月 日 调查者： 表二：海丰县 医院/卫生院法定传染病报告质量检查登记表序号科室类型（1）患者姓名（2）性别（3）年龄（4）职业（5）疾病名称（6）病例分类（7）发病日期（8）诊断日期（9）是否录入（10）如是，录入时间（11）是否及时录入（12）备注（15）123456789101112注：（1）科室类型包括：内科门诊 儿科门诊 感染科门诊 急诊 腹泻
2、病门诊 肝炎门诊 住院部内科 住院部儿科 住院部传染科 其它，请注明（如呼内、消化内科） （2）住院病例的发病日期、诊断日期的信息需查看患者住院病案被检查单位陪同人（签名）： 检查人（签名）： 检查日期： 年 月 日表三： 海丰县_镇居民健康档案建档情况抽查表编 号姓 名性别出生年月是否找到内容是否完善和规范动态使用情况备 注健康档案是否动态使用是否及时更新复诊内容需转诊的是否有记录记录内容是否统一归档注： 1、随机抽查已建好的健康档案30份，通过电话、实地访问等形式核实其真实性、规范性和动态使用情况。规范的，打“”；否，打“”。2、动态使用是指1年内健康档案记录符合各类服务规范要求的情况。3
3、、1年内指2011年第四季度加上2012年前三个季度 调查时间：_ 调查者：_表四： 海丰县_镇儿童健康管理情况抽查表编号家长姓名儿童姓名性别出生年月对象是否找到随访情况备注出院1周满月3月龄6月龄8月龄12月龄18月龄24月龄30月龄36月龄注：1、在乡镇随机查验儿童保健册30份，实地抽查10名对象或其家长核实。规范的，打“”；否，打“”。2、随访情况：指2012年1年内对度辖区内对象随访1次及以上。3、2012年指2011年第四季度加上2012年前三个季度 调查时间：_ 调查者：_表五： 海丰县_孕产妇保健情况抽查表 编号姓名出生年月对象是否找到是否早孕建册产前健康管理情况产后健康管理情况
4、备注16-20周21-24周25-36周37-40周出院1周内产后42天注：1、在乡镇随机查验孕产妇保健册30份，实地抽查10名对象或其家长核实。规范的，打“”；否，打“”。2、随访情况：指2012年1年内对度辖区内对象随访1次及以上者。 3、2012年指2011年第四季度加上2012年前三个季度调查时间：_ 调查者：_表六: 海丰县_镇65岁老年人健康管理情况抽查表编号姓名性别出生年月是否找到是否规范备注生活方式指导健康状况评估体格检查辅助检查注：1、 随机抽查已建好的65岁老年人健康档案30份，通过电话、实地访问等形式核实其真实性、规范性。规范的，打“”；否，打“”。2、调查最近一年（即2
5、011年第四季度加上2012年前三个季度）的情况调查时间:_ 调查者:_表七： 海丰县_高血压健康管理情况抽查表 编号姓名性别出生年月是否找到是否药物治疗是否指导非药物治疗是否定期随访1次/年较全面健康检查备注注： 1、随机抽查已建好的高血压病人健康档案10份，通过电话、实地访问等形式核实其真实性、规范性。规范的，打“”；否，打“”。2、1年内健康档案记录符合各类服务规范要求的情况。 3、调查最近一年（即2011年第四季度加上2012年前三个季度）调查时间:_ 调查者:_表八: 海丰县_镇糖尿病管理情况抽查表编号姓名性别出生年月是否找到是否药物治疗是否指导非药物治疗是否定期随访1次/年较全面健
6、康检查备注注： 1、随机抽查已建好的糖尿病人健康档案10份，通过电话、实地访问等形式核实其真实性、规范性。规范的，打“”；否，打“”。2、1年内健康档案记录符合各类服务规范要求的情况。3、调查最近一年（即2011年第四季度加上2012年前三个季度）的情况 调查时间:_ 调查者:_表九: 海丰县_镇重性精神病管理情况抽查表编号姓名性别出生年月是否找到是否药物治疗是否指导非药物治疗是否定期随访1次/年较全面健康检查备注注： 1、随机抽查已建好的重性精神病人健康档案5份，通过电话、实地访问等形式核实其真实性、规范性。规范的，打“”；否，打“”。2、1年内健康档案记录符合各类服务规范要求的情况。3、调
7、查最近一年（即2010年第四季度加上2011年前三个季度）的情况调查时间:_ 调查者:_表十: 海丰县_居民健康知识知晓率调查表一、调查对象基本情况1、姓名：_2、性别： A男 B女 3、年龄： 岁 4、职业：A 工人（含农民工） B农民 C 教师 D公务员 E军人 F 个体劳动者 G 企业管理人员 H 企业销售人员 I无业人员 J其他 5、文化程度：A小学及以下 B初、高中及中专 C大学专科 D大学本科及以上二、健康知识知晓情况（1-8题单选，9、10题多选）1、您知道一般成年人平均每天吃的食盐量不能超过多少克吗？ ( ) 5克 6克 8克 10克 不知道2、您认为治疗感冒一定要用抗生素吗？
8、 ( ) 不一定 一定 不知道3、您知道下面哪个是成年人确诊高血压（mmHg）的诊断标准吗？ ( )收缩压180和（或）舒张压100 收缩压160和（或）舒张压95 收缩压140和（或）舒张压90 收缩压120和（或）舒张压80 不知道4、您知道吸烟和被动吸烟有哪些危害吗？ ( )会导致癌症、心血管疾病、呼吸系统疾病等多种疾病 会导致呼吸系统疾病 没任何危害 不知道5、您知道确诊高血压的病人应怎样进行药物治疗吗？( )终生坚持服药 血压高时服药 有症状时服药 不知道6、保健食品能代替药品吗？( )不能 能 不知道7、您知道确诊糖尿病的病人应怎样进行药物治疗吗？（ ）终生坚持服药 血糖高时服药
9、有症状时服药 不知道8、您认为孕妇吸烟会不会影响胎儿的正常发育？（ ）无影响 有影响 不知道9、您知道艾滋病主要通过哪些途径传播吗？（ 、 、 ） 性传播 血液传播 母婴传播 生活接触 空气传播 不知道10、您知道下列哪些因素有利于健康吗？（ 、 、 ）合理饮食 适量运动 戒烟限酒 心理平衡 评估人员： 调查日期 年 月 日表十一: 海丰县_居民满意度调查表 一、调查对象基本情况1、姓名：_2、性别： A男 B女 3、年龄： 岁 4、职业：A 工人（含农民工） B农民 C 教师 D公务员 E军人 F 个体劳动者 G 企业管理人员 H 企业销售人员 I无业人员 J其他 5、文化程度：A小学及以下
10、 B初、高中及中专 C大学专科 D大学本科及以上二、居民满意度情况1、你认为现在有病去医院就医方便？（ ）A、方便 B、不方便 C、不清楚2、你认为你所在的地方医疗单位提供的服务项目是否齐全？（ ） A、齐全 B、不齐全 C、不清楚3、你认为你所在的地方医疗单位提供的服务价格是否合理？（ ） A、合理 B、不合理 C、不清楚4、你认为你所在的地方医疗单位提供服务的技术水平是否满意？（ ） A|、满意 B、不满意 C、不清楚5、你认为你所在的地方医疗单位提供服务的治疗效果是否满意？（ ） A|、满意 B、不满意 C、不清楚 评估人员： 调查日期 年 月 日海丰县基本公共卫生服务项目绩效考核评分汇
11、总表 县 镇（场、区） 机构名称 考核年度20 年各级指标分 值扣 分扣分原因得分 组织管理（15分） 组织保障1、 促进均等化的相关文件2、 成立考核领导小组3、 每年组织考核工作，将结果与项目经费挂钩3资金保障1、 按政策足额落实地方配套经费2、 经费及时拨付到位3、 定期检查经费使用情况4人力保障1、 培养、引进公共卫生医师2、 开展基本公共卫生服务相关的培训工作3职能下沉将相应的工作落实到相关责任人3信息报送及时、真实报送辖区内开展基本公共卫生服务工作报表2各级指标分 值扣 分扣分原因得分 基本公共卫生服务项目（70分）居民健康档案2011年居民建档：1、城乡50%；社区70%。12抽
12、查情况健康教育每年提供印刷资料的种数12种5播放音像资料的种数6种宣传栏2个，1次/季更换内容开展6次健康咨询活动/年，6次健康知识讲座/年健康知识知晓率：1、社区80%；乡镇70%儿童保健2011年儿童健康管理率96%3实地抽查10对象情况2011年0-36个月儿童系统管理率90%12011年新生儿访视率95%4孕产妇保健2011年早孕建册率95%42011年产后访视率95%42011年产前健康管理率95%2实地访问抽查10孕产妇情况老年人保健2011年65岁老年人健康管理率70%6电话、实地访问抽查30名情况高血压管理2011年管理率20%22011年规范管理率30%22011年管理人群血压控制率30%2电话、实地访问抽查10名情况糖尿病管理2011年管理率20%22011年规范管理率30%22011年管理人群血糖控制率20%2电话、实地访问抽查10名情况重性精神病例管理规范管理率60%5电话、访视抽查5名情况适龄儿童预防接种乙肝疫苗接种率95%8卡介苗接种率95%脊灰减毒活疫苗接种率95%百白破疫苗接种率95%麻疹疫苗接种率95%随机拦截调查10-20名儿童情况传染病报告和处理传染病疫情报告率100%2报告及时率真95%2满意度（15分）居民满意度80%15合 计100 汇总人（签字）： 时间： 年 月 日 评估组长（签字）： 时间： 年 月 日