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1、附件一：受理编号：药品使用质量管理规范确认申请书申请单位： （公章）填报日期： 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日山东省食品药品监督管理局印制填 报 说 明确认申请书应使用原件，内容应准确、完整，不得涂改和复印。报送确认申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写的专业技术职称情况，应附专业技术职称证书的复印件。确认申请书以外的其他申请资料，应使用A4型纸张打印，标明目录及页码并装订成册。单位名称菏泽市开发区佃户屯办事处观上第十卫生室医疗机构执业许可证编号PDY00037-D6001类别地 址开发区佃户屯办事处观上社区邮编职工人数5上年用药量（万元）30万法定代表人周广兴职务主任执业药师或
2、技术职称医师药事部门负责人周广兴职务主任执业药师或技术职称医师质量负责人周广兴职务主任执业药师或技术职称医师联 系 人周广兴电话传 真单位基本情况县级药品监督管理部门受理审查栏12个月内有无使用假劣药品问题受理意见（三级医院除外）经办人： 审 批： 年 月 日（公章） 审查意见 经办人： 审 批： 年 月 日（公章）地市级药品监督管理部门受理审查意见受理意见（三级医院） 经办人：审 批： 年 月 日（公章）审查意见经办人： 审 批： 年 月 日（公章） 现场检查情况检查时间检查组成员检查结论自: 年 月 日至: 年 月 日组长:组员:符合标准 基本符合标准 不符合标准 市或县级局审核意见 负责人: 年 月 日(公章)公示情况公示时间公示形式公示结果自: 年 月 日至: 年 月 日市级药品监督管理部门审批意见审查意见 经办人: 年 月 日审核意见 经办人: 年 月 日审批意见 审批人: 年 月 日(公章)