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1、内内 科科 护护 理理 学学 病病 例例 分分 析析 题题1 1女，女，4949 岁，高热岁，高热 3 3 天伴咽痛寒战，咳嗽，咳黄痰，体温天伴咽痛寒战，咳嗽，咳黄痰，体温 3939，入院，入院确诊为急性白血病，请写出该患者存在的体温过高护理诊断的预期目确诊为急性白血病，请写出该患者存在的体温过高护理诊断的预期目标、护理措施及评价。标、护理措施及评价。护理诊断：护理诊断：体温过高：与白血病、机体抵抗力下降引起感染有关体温过高：与白血病、机体抵抗力下降引起感染有关护理目标：护理目标：1 1）发热引起心身反应减轻至消失发热引起心身反应减轻至消失2 2）体温下降至正常体温下降至正常3 3）能说出发热
2、的原因及学会物理降温方法能说出发热的原因及学会物理降温方法护理措施：护理措施：1 1）病情观察病情观察2 2）保持情绪稳定及舒适体位保持情绪稳定及舒适体位3 3）保持病室清洁保持病室清洁4 4）保持皮肤、口腔卫生保持皮肤、口腔卫生5 5）饮食饮食6 6）寒战和大量出汗的护理寒战和大量出汗的护理7 7）降温护理降温护理8 8）有关检查的护理有关检查的护理9 9）药物护理药物护理1010）出院指导出院指导评价：评价：病人主动述说发热原因，会操作物理降温病人主动述说发热原因，会操作物理降温体温降为正常，发热引起心身不适已消失体温降为正常，发热引起心身不适已消失2 2患者男，患者男，1818 岁，两周
3、来发现双下肢水肿，纳差，近岁，两周来发现双下肢水肿，纳差，近血、尿检查确诊为肾病综合征，体检：心、肺（）血、尿检查确诊为肾病综合征，体检：心、肺（）3 3 天加重入院，经天加重入院，经，腹部膨隆、腹，腹部膨隆、腹壁水肿，移动性浊音（壁水肿，移动性浊音（+），腰骶部及双下肢明显凹陷性水肿。列出护，腰骶部及双下肢明显凹陷性水肿。列出护理诊断并制定护理措施。理诊断并制定护理措施。护理诊断：护理诊断：体液过多：与肾病综合症大量蛋白丢失、低白蛋白血症有关体液过多：与肾病综合症大量蛋白丢失、低白蛋白血症有关有感染的危险：与肾病综合症导致机体抵抗力下降有关有感染的危险：与肾病综合症导致机体抵抗力下降有关知识
4、缺乏：缺乏疾病防治知识知识缺乏：缺乏疾病防治知识潜在并发症：血栓栓塞潜在并发症：血栓栓塞护理措施：护理措施：（1 1）监测病情：）监测病情：1 1）评估病人水肿情况，定期测体重、腹围，记录）评估病人水肿情况，定期测体重、腹围，记录 2424 小时出入量。小时出入量。2 2）监测病人生命体征，注意有无高血压、蛋白尿及相关临床表现。）监测病人生命体征，注意有无高血压、蛋白尿及相关临床表现。3 3）定期抽血，监测电解质情况。）定期抽血，监测电解质情况。（2 2）饮食护理）饮食护理1 1）给优质正常量蛋白饮食，保证食物热量供应。）给优质正常量蛋白饮食，保证食物热量供应。2 2）控制入量，量出为入。入量
5、以前一日尿量）控制入量，量出为入。入量以前一日尿量+500+500 毫升为宜。毫升为宜。3 3）限制钠盐摄入，摄入量应根据病人电解质情况调整。）限制钠盐摄入，摄入量应根据病人电解质情况调整。（3 3）预防褥疮护理：卧床病人要勤翻身，注意受压部位皮肤；促进局部）预防褥疮护理：卧床病人要勤翻身，注意受压部位皮肤；促进局部血液循环；保持床单位干燥、整洁，无渣屑；密切观察有无褥疮发生。血液循环；保持床单位干燥、整洁，无渣屑；密切观察有无褥疮发生。（4 4）药物护理）药物护理遵医嘱使用降压、遵医嘱使用降压、利尿、利尿、激素及细胞毒性药物等，激素及细胞毒性药物等，观察药物疗效及不良反观察药物疗效及不良反应
6、。应。（5 5）预防并发症）预防并发症注意病室环境清洁，注意病室环境清洁，加强口腔及皮肤护理，加强口腔及皮肤护理，预防感染。预防感染。观察病人有无感染观察病人有无感染征象如发热及局部炎症表现；征象如发热及局部炎症表现；注意有无血栓栓塞表现，注意有无血栓栓塞表现，发现异常及时报告发现异常及时报告医生处理。医生处理。（6 6）健康教育：尊医嘱用药，定期复诊；坚持饮食计划，保持愉快情绪；）健康教育：尊医嘱用药，定期复诊；坚持饮食计划，保持愉快情绪；积极预防感染，学会自我监测病情变化，发现异常及时就医。积极预防感染，学会自我监测病情变化，发现异常及时就医。3 3 男男.66.66 岁岁,因剧烈的心前区
7、疼痛无法缓解而入急诊室因剧烈的心前区疼痛无法缓解而入急诊室.病人躁动不安病人躁动不安,面色面色苍白苍白,呼吸急促呼吸急促.以往有冠心病病史以往有冠心病病史 1212 年年.入院后立即进行心电图检查入院后立即进行心电图检查,发现发现病理性病理性 Q Q 波波,ST,ST 段抬高段抬高.血清心肌酶含量也异常增高血清心肌酶含量也异常增高.你认为病人最可能的你认为病人最可能的医疗诊断是什么医疗诊断是什么?此时最重要的护理诊断是什么此时最重要的护理诊断是什么?列出相应的护理措施列出相应的护理措施.医疗诊断：急性心肌梗死医疗诊断：急性心肌梗死最重要的护理诊断：最重要的护理诊断：疼痛：与心肌缺血、缺氧导致心
8、肌坏死有关疼痛：与心肌缺血、缺氧导致心肌坏死有关护理措施：护理措施：（1 1）绝对卧床休息）绝对卧床休息（2 2）吸氧）吸氧（3 3）心电监护）心电监护（4 4）陪伴安慰病人，缓解焦虑情绪）陪伴安慰病人，缓解焦虑情绪（5 5）遵医嘱使用镇静止痛（吗啡、杜冷丁）遵医嘱使用镇静止痛（吗啡、杜冷丁）、扩血管（硝酸甘油、消心痛、扩血管（硝酸甘油、消心痛等）等）、抗凝药物（肝素、阿斯匹林等）、抗凝药物（肝素、阿斯匹林等）（6 6）密切观察病情变化，密切观察病情变化，发现危险心律失常及并发症及时通知医生处理。发现危险心律失常及并发症及时通知医生处理。（7 7）预防便秘，可用缓泻药。）预防便秘，可用缓泻药。
9、（8 8）遵医嘱配合溶栓、）遵医嘱配合溶栓、PTCAPTCA 等治疗。等治疗。（9 9）低热量流质饮食，避免过饱。）低热量流质饮食，避免过饱。4 4患者女性患者女性,48,48 岁岁,患有风湿性心脏病患有风湿性心脏病 1414 年年.两周前曾发生上呼吸道感染两周前曾发生上呼吸道感染,之后心慌之后心慌,乏力乏力,气短逐渐加重气短逐渐加重,日常生活活动即引起呼吸困难，日常生活活动即引起呼吸困难，并咳出白色并咳出白色泡沫样痰。泡沫样痰。入院后诊断为风心病，入院后诊断为风心病，左心功能不全。左心功能不全。请写出该病人的主要护请写出该病人的主要护理诊断，并列出相应的护理措施。理诊断，并列出相应的护理措施
10、。护理诊断：护理诊断：气体交换受损：与肺淤血影响气体交换有关气体交换受损：与肺淤血影响气体交换有关护理措施：护理措施：（1 1）嘱病人卧床休息，取半坐卧位，协助生活护理。）嘱病人卧床休息，取半坐卧位，协助生活护理。（2 2）氧气吸入）氧气吸入（3 3）遵医嘱使用治疗心衰及抗感染药物，观察药物疗效及不良反应。）遵医嘱使用治疗心衰及抗感染药物，观察药物疗效及不良反应。（4 4）给高蛋白、高维生素、适当热量，易消化饮食，避免进食易产气食）给高蛋白、高维生素、适当热量，易消化饮食，避免进食易产气食物，如豆类、萝卜等。物，如豆类、萝卜等。（5 5）教病人有效咳嗽，保持呼吸道通畅。）教病人有效咳嗽，保持呼
11、吸道通畅。（6 6）密切观察病情变化，注意用药、用氧疗效。）密切观察病情变化，注意用药、用氧疗效。（7 7）教病人避免诱发心衰的诱因。）教病人避免诱发心衰的诱因。5 5患者男性，患者男性，5757 岁，岁，2 2 年前诊断为原发性高血压。血压的控制一直不理年前诊断为原发性高血压。血压的控制一直不理想。最近一次测量血压值为想。最近一次测量血压值为 165165/105mmHg/105mmHg。病人自述高血压病并未给他。病人自述高血压病并未给他带来很多不适。当头痛，心悸等症状出现时，他会服用医生开的降压药。带来很多不适。当头痛，心悸等症状出现时，他会服用医生开的降压药。随着症状好转，他常常熬夜加班
12、工作。没有运动锻炼的习惯，嗜烟，偶饮随着症状好转，他常常熬夜加班工作。没有运动锻炼的习惯，嗜烟，偶饮酒。酒。根据以上资料，根据以上资料，你认为该病人最主要的护理诊断是什么？并请针对此你认为该病人最主要的护理诊断是什么？并请针对此护理诊断做出护理计划。护理诊断做出护理计划。护理诊断：护理诊断：知识缺乏：缺乏高血压病防治知识知识缺乏：缺乏高血压病防治知识或：或：执行治疗方案无效：与有关高血压疾病防治知识缺乏有关执行治疗方案无效：与有关高血压疾病防治知识缺乏有关护理措施：护理措施：（1 1）评估病人对高血压病的认知程度及相关知识背景。评估病人对高血压病的认知程度及相关知识背景。（2 2）采用多种形式
13、使病人了解高血压病危险因素、采用多种形式使病人了解高血压病危险因素、临床表现、临床表现、治疗预防知识。治疗预防知识。（3 3）和病人一起，制定针对病人情况的综合治疗护理计划。和病人一起，制定针对病人情况的综合治疗护理计划。1 1）饮食饮食2 2）戒烟，控制饮酒戒烟，控制饮酒并发症及并发症及3 3）规律生活，保持情绪稳定规律生活，保持情绪稳定4 4）适当运动适当运动5 5）遵医嘱使用降压药物遵医嘱使用降压药物6 6）定期监测血压定期监测血压（4 4）教病人及家属监控计划执行情况教病人及家属监控计划执行情况（5 5）定期复诊，调整治疗护理计划定期复诊，调整治疗护理计划6 6有一临床诊断肺脓肿病人有
14、大量脓痰，拟进行体位引流，你应如何护有一临床诊断肺脓肿病人有大量脓痰，拟进行体位引流，你应如何护理？理？（1 1）评估病人肺脓肿的部位，以便采取适当的引流体位；评估病人的年）评估病人肺脓肿的部位，以便采取适当的引流体位；评估病人的年龄、性别、营养、体力情况；评估病人呼吸道症状，痰液情况；评估病人龄、性别、营养、体力情况；评估病人呼吸道症状，痰液情况；评估病人自理及治疗配合情况；评估病人有无体位引流禁忌症。自理及治疗配合情况；评估病人有无体位引流禁忌症。（2 2）引流前采取必要的辅助治疗措施如湿化呼吸道等；引流过程中可叩）引流前采取必要的辅助治疗措施如湿化呼吸道等；引流过程中可叩背协助痰液排出。
15、背协助痰液排出。（3 3）选择合适引流时间，选择合适引流时间，一般在餐前进行，一般在餐前进行，每日每日 2323 次，次，每次持续约每次持续约 515515分钟，不超过分钟，不超过 3030 分钟。分钟。（4 4）引流过程中注意观察病人反应，如有异常立即停止操作。）引流过程中注意观察病人反应，如有异常立即停止操作。7 7治疗哮喘的药物包括哪两类？每类药物中常用的药名（至少两种）及治疗哮喘的药物包括哪两类？每类药物中常用的药名（至少两种）及给药途径是什么？给药途径是什么？治疗哮喘药物包括支气管舒张剂和抗炎药两大类。治疗哮喘药物包括支气管舒张剂和抗炎药两大类。（1 1）支气管舒张剂：）支气管舒张剂
16、：药物种类药物种类作用机制作用机制常用药物常用药物给药途径给药途径副作用副作用2 2 受体（受体（+）作用于支气管平滑肌作用于支气管平滑肌 沙丁胺醇沙丁胺醇吸入吸入心悸心悸2 2 受体，缓解痉挛受体，缓解痉挛 特布它林特布它林口服、静脉口服、静脉肌颤肌颤茶碱类茶碱类常常抗胆碱药抗胆碱药等等（2 2）抗炎药）抗炎药糖皮质激素糖皮质激素染染抑制磷酸二酯酶活性抑制磷酸二酯酶活性 氨茶碱氨茶碱口服、静脉口服、静脉拮抗腺苷作用拮抗腺苷作用抑制抑制 MM 受体，缓解受体，缓解异丙托溴胺异丙托溴胺吸入吸入支气管平滑肌痉挛支气管平滑肌痉挛抑制气道变应性炎症抑制气道变应性炎症倍氯米松倍氯米松吸入吸入布地奈德布地
17、奈德心律失心律失口苦口苦口干口干二重感二重感消化道消化道地塞米松地塞米松静脉静脉白三烯受体抑制剂白三烯受体抑制剂抑制白三烯受体抑制白三烯受体扎鲁司特扎鲁司特口服口服胃肠道胃肠道反应反应抑制炎症反应抑制炎症反应预防用药预防用药色苷酸二钠色苷酸二钠肥大细胞膜稳定剂肥大细胞膜稳定剂口服口服酮替芬酮替芬H1H1 受体拮抗剂受体拮抗剂口服口服8 8患者男，患者男，5050 岁，油漆厂技术员，多年与苯接触密切，岁，油漆厂技术员，多年与苯接触密切，3 3 个月来自感乏个月来自感乏力，经常头痛，去医院就诊，经血液及骨髓检查确诊为再障，由于血小板力，经常头痛，去医院就诊，经血液及骨髓检查确诊为再障，由于血小板2
18、0X10 9/L20X10 9/L 而急诊入院，而急诊入院，请写出威胁病人生命的护理诊断潜在并发症：请写出威胁病人生命的护理诊断潜在并发症：脑出血的预期目标，护理措施及评价。脑出血的预期目标，护理措施及评价。护理诊断：护理诊断：潜在并发症：脑出血潜在并发症：脑出血目标：护士能及时发现脑出血先兆，及时通知医生并配合处理目标：护士能及时发现脑出血先兆，及时通知医生并配合处理护理措施：护理措施：（1 1）嘱患者多卧床休息，头部少活动。嘱患者多卧床休息，头部少活动。（2 2）避免咳嗽、便秘、打喷嚏等使颅内压增高因素。避免咳嗽、便秘、打喷嚏等使颅内压增高因素。（3 3）观察有无脑出血先兆，如剧烈头痛、恶
19、心呕吐等。观察有无脑出血先兆，如剧烈头痛、恶心呕吐等。（4 4）遵医嘱用药。遵医嘱用药。（5 5）一旦发生颅内出血，应立即采取如下措施：一旦发生颅内出血，应立即采取如下措施：1 1）使患者头偏向一侧，随时吸出呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通使患者头偏向一侧，随时吸出呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；畅；2 2）开放静脉，按医嘱给予脱水剂、止血药或输浓缩血小板液；开放静脉，按医嘱给予脱水剂、止血药或输浓缩血小板液；3 3）观察并记录患者意识状态、瞳孔大小、脉搏及呼吸频率、节律。观察并记录患者意识状态、瞳孔大小、脉搏及呼吸频率、节律。评价：评价：病人住院期间未发生脑出血。病人住院期间未发生脑
20、出血。9 9 患者女性患者女性,24,24 岁岁,计算机程序员计算机程序员,近日连续加班后出现乏力近日连续加班后出现乏力、心慌、心慌、失眠、失眠、怕热、怕热、多汗、多汗、左眼胀痛而入院左眼胀痛而入院,查体查体:T37.8:T37.8 ,P100,P100 次次/min,R22/min,R22次次/min,BP120/70mmHg/min,BP120/70mmHg，身高，身高 170cm,170cm,体重体重 45kg,45kg,神志清神志清,左眼突出左眼突出明显明显,甲状腺甲状腺 II II度对称性弥漫性肿大度对称性弥漫性肿大?左上极有轻度震颤及血管杂音左上极有轻度震颤及血管杂音,双肺双肺(一
21、一),),心率心率 100100 次次/mim,/mim,律齐律齐,未闻及杂音未闻及杂音。腹腹（）（）。双手、双手、舌细震颤。测甲功示舌细震颤。测甲功示:FT3:FT3,FT4,FT4、TSHTSH 测不出测不出,血血 TSAb(TSAb(十十)、TRAb(+),TRAb(+),初步诊断为初步诊断为:甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症,Graves,Graves 病病 O O(1)(1)该患者目前最主要的护理诊断该患者目前最主要的护理诊断(护理问题护理问题)及其主要护理措施。及其主要护理措施。(2)(2)入院后患者使用丙基硫氧嘧啶治疗入院后患者使用丙基硫氧嘧啶治疗,护士应作用药指导的主要内护士应
22、作用药指导的主要内容容。（1 1）答：答：护理诊断：护理诊断：营养失调：营养失调：低于机体需要量：低于机体需要量：与甲状腺激素分泌过多引起机体代谢紊乱与甲状腺激素分泌过多引起机体代谢紊乱有关有关睡眠型态紊乱：与甲状腺激素分泌过多导致神经兴奋性增高有关睡眠型态紊乱：与甲状腺激素分泌过多导致神经兴奋性增高有关知识缺乏：缺乏疾病防治知识知识缺乏：缺乏疾病防治知识护理措施：护理措施：(1)(1)饮食：给高蛋白、高热量、高维生素，易消化少纤维饮食为原则。饮食：给高蛋白、高热量、高维生素，易消化少纤维饮食为原则。增加进餐次数，多吃水果，避免辛辣刺激、粗纤维食物；避免富含增加进餐次数，多吃水果，避免辛辣刺激
23、、粗纤维食物；避免富含碘盐食物；避免兴奋性饮料；保证入量，多饮水。碘盐食物；避免兴奋性饮料；保证入量，多饮水。(2)(2)休息：促进身心休息，减少消耗，病室应安静，避免强光和噪音刺休息：促进身心休息，减少消耗，病室应安静，避免强光和噪音刺激刺激激刺激.(3)(3)健康教育：讲解疾病知识、饮食原则、突眼的防护办法以及坚持按健康教育：讲解疾病知识、饮食原则、突眼的防护办法以及坚持按医嘱用药的意义；合理安排生活，保证充足营养，避免过度劳累、医嘱用药的意义；合理安排生活，保证充足营养，避免过度劳累、精神刺激、精神刺激、感染等；感染等；教育病人引起甲状腺危象的诱因、教育病人引起甲状腺危象的诱因、先兆症状
24、等，先兆症状等，有情况及时就诊。有情况及时就诊。（2 2）病人用丙基硫氧嘧啶治疗时注意事项：病人用丙基硫氧嘧啶治疗时注意事项：1 1）用药后用药后 6868 周症状明显改善，逐渐减量，维持达周症状明显改善，逐渐减量，维持达 11.511.5 年年2 2）注意药物不良反应注意药物不良反应:如粒细胞减少、肝功能损害、药疹等。治疗开如粒细胞减少、肝功能损害、药疹等。治疗开始后定期检查血白细胞计数及分类计数，如白细胞小于始后定期检查血白细胞计数及分类计数，如白细胞小于3.03.010109/L9/L 或中性粒细胞小于或中性粒细胞小于 1.51.510 9/L10 9/L 应考虑停药应考虑停药.1010
25、男性男性6060 岁，吸烟岁，吸烟4040 年，既往糖尿病史年，既往糖尿病史 5 5 年，春节与家人聚餐，情绪年，春节与家人聚餐，情绪激动时，突然跌倒，意识丧失，呼吸变深成鼾音，颈软无抵抗，作侧肢体激动时，突然跌倒，意识丧失，呼吸变深成鼾音，颈软无抵抗，作侧肢体瘫痪，肌张力低下，急诊以急性脑出血收入院。目前为明确诊断，应首先瘫痪，肌张力低下，急诊以急性脑出血收入院。目前为明确诊断，应首先进行的检查项目是什么？该患者最需要警惕的并发症是什么？针对该并进行的检查项目是什么？该患者最需要警惕的并发症是什么？针对该并发症，写出一个主要护理诊断和护理措施。发症，写出一个主要护理诊断和护理措施。答：答：首先应检查的项目为：头颅首先应检查的项目为：头颅 CTCT 检查。检查。潜在并发症：脑疝潜在并发症：脑疝护理措施：定时监测生命体征、意识、瞳孔的变化，评估有无脑疝的先兆护理措施：定时监测生命体征、意识、瞳孔的变化，评估有无脑疝的先兆表现：剧烈头痛、喷射状呕吐、烦躁不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不表现：剧烈头痛、喷射状呕吐、烦躁不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重。如发现异常情况，立即报告医生。规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重。如发现异常情况，立即报告医生。