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1、营养治疗与低蛋白血症营养治疗与低蛋白血症郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 重症医学科重症医学科杨宏富杨宏富白蛋白概念白蛋白概念l人体细胞或体液中一类l蛋白质总称l肝脏合成l正常33-35g/Ll每天生成0.2/Kg/dl半衰期15-19dl合成受肝脏组织胶体渗透压调节l“两室”-血浆、组织间隙维持血浆渗透压维持血浆渗透压结合内源性和外源性物质结合内源性和外源性物质抗氧化、清除自由基抗氧化、清除自由基抗凝作用抗凝作用维持酸碱平衡维持酸碱平衡保护微循环作用保护微循环作用白蛋白作用白蛋白作用Sullivan DH,Roberson PK,Bopp MM.Hypoalbuminemia 3 m
2、onths after hospital discharge:significance for long-term survival.J Am Geriatr Soc.2005 Jul;53(7):1222-6.282例出院90天生存在情况（非肿瘤）。白蛋白低于35 g/L 患者死亡率是40g/L患者2.6倍(relative risk=2.6,95%confidence interval=1.8-3.8).l185例重症脑梗死(85例首发组，99例再发组）l首发梗死组和再梗死组均存在低蛋白血症、营养不良，后者更明显l营养不良状态评估：血清前蛋白比血清蛋白敏感 Zhang H,Shu Y,Zh
3、ang J,Tong E.Dynamics of nutritional status in dying patients with acute cerebral infarction in central China:a preliminary study.Neurol Res.2011 Jun;33(5):503-507.Ramesh VJ,Umamaheswara Rao GS,Kandavel T,et al.Predictivemodel for survival among neurosurgical intensive care patients.JNeurosurg Anest
4、hesiol.2011 Jul;23(3):183-7.低白蛋白血症的预后低白蛋白血症的预后l低白蛋白血症或低前白蛋白血症通常伴随营养不良、功能残疾、预后不良。l加重急性期神经功能缺损程度l增加内科并发症：感染、消化道出血、腹泻等l卒中后恢复期（出院后3个月）死亡率的重要独立预测指标 Johnnson AC，et al;Stroke 2008,39:918-923低白蛋白血症的预后低白蛋白血症的预后l低蛋白血症对预后的影响具有剂量依赖性l血清白蛋白浓度每下降10g/L，死亡率增加137%，发病率增加89%，住ICU时间延长28%，住院时间延长71%l血清白蛋白浓度升至30g/L时，并发症明显减
5、少 Vincent,et al.Hypoalbuminemia in Acute Illness:Is There a Rationale for Intervention?:A Meta-Analysis of Cohort Studies and Controlled Trials 2003 Lippincott Williams&Wilkins,Inc.Volume 237(3)Marc2003 pp 319-334 蛋白质能量营养不良蛋白质能量营养不良l体重指数（BODY MASS INDEX,BMI)lBMI=体重KG/身高2（M2）l正常 18.5=BMI25l蛋白质-热量营养不良
6、I级17.0-18.4l蛋白质-热量营养不良II级16.0-16.9l蛋白质-热量营养不良III级16蛋白水平与营养不良程度蛋白水平与营养不良程度检测指标检测指标半衰期半衰期正常正常轻度轻度中度中度重度重度白蛋白白蛋白Albumin(g/dL)21 days3.0-5.02.8-3.52.1-2.72.1转铁蛋白转铁蛋白Transferrin(mg/dL)8-9 days200-400150-200100-150100前白蛋白前白蛋白Prealbumin(mg/dL)2 days16-3010-155-105目前白蛋白的使用仍存目前白蛋白的使用仍存在在争议争议补充外源性白蛋白有利方面补充外源性
7、白蛋白有利方面l可以快速提升血管内白蛋白浓度，提高血浆胶体可以快速提升血管内白蛋白浓度，提高血浆胶体渗透压，缓解组织细胞水肿。渗透压，缓解组织细胞水肿。l是一种极好的血容量扩充剂，对低血容量患者可是一种极好的血容量扩充剂，对低血容量患者可迅速扩容及维持心搏量迅速扩容及维持心搏量。补充外源性白蛋白不利方面补充外源性白蛋白不利方面l白蛋白的过量摄入不能改变蛋白质的合成，白蛋白的过量摄入不能改变蛋白质的合成，反而会增加蛋白质的降解反而会增加蛋白质的降解l静脉输注的白蛋白有静脉输注的白蛋白有10%在在2小时内转移小时内转移到血管外，而在到血管外，而在7-10天内天内100%转移到血转移到血管外管外白蛋
8、白可能导致的不良作用白蛋白可能导致的不良作用液体负荷增大，引起肺水肿液体负荷增大，引起肺水肿渗漏至组织间隙加重水肿渗漏至组织间隙加重水肿影响心肌收缩能力影响心肌收缩能力血容量丢失血容量丢失影响肾脏水盐分泌影响肾脏水盐分泌改变机体免疫能力改变机体免疫能力过敏过敏 严严重重烧烧伤伤和和脓脓毒毒血血症症，由由于于直直接接的的细细胞胞损损伤伤或或受受到到炎炎性性介介质质的的影影响响,毛毛细细血血管管壁壁的的通通透透性性大大大大增增加加,发发生生渗渗漏漏,大大量量液液体体和和蛋蛋白白质质会会一一起起被被滤滤出出并并且且进进入入组组织织间间隙隙，加加重重水水肿肿。感感染染性性休休克克、心心脏脏等等大大手手
9、术术后后的的患患者者就就可可能能发发生生危危及及生生命的肺水肿。命的肺水肿。PayenPayen等等进进行行的的一一项项前前瞻瞻性性的的随随机机临临床床研研究究显显示示 ，给给予予手手术术前前患患者者白白蛋蛋白白以以期期稀稀释释血血液液、减减少少手手术术失失血血量量 ，结结果果发发现现反反而而加加重重了了白白蛋蛋白白和和血血管管内内血血液液进进入入组组织织间间隙隙的的外外渗渗率率，阻阻碍了血容量的维持。碍了血容量的维持。l输注外源性白蛋白会抑制内源性白蛋白的合成输注外源性白蛋白会抑制内源性白蛋白的合成l可能传播血性感染疾病可能传播血性感染疾病l白蛋白中缺少人体所必需的两种必需氨基酸白蛋白中缺少
10、人体所必需的两种必需氨基酸需要白蛋白来维持渗透压吗需要白蛋白来维持渗透压吗l健 康 人 体 中 白 蛋 白 维 持 80%胶 体 渗 透 压（colloid osmotic pressure)l重症患者中，由于毛细血管渗漏，合成减少，COP更多的是通过球蛋白来维持l白蛋白维持渗透压的作用有限，在感染患者输入白蛋白4小时后，约三分之二白蛋白渗透到间质中，某些淋巴循环障碍的患者还可能加重水肿重症患者中白蛋白替代治疗重症患者中白蛋白替代治疗肝硬化：腹穿：白蛋白+抗菌素组肾功能不全和死亡率低，机制不清肾病综合征：低蛋白摄入，白蛋白联合速尿效果并不优于单独使用速尿急性肺损伤：ARDS患者中的作用有待进一
11、步研究营养补充：TPN补充白蛋白，尽管白蛋白水平增加，但临床预后并未显示优势l白蛋白作为氮源合成蛋白质的速度较慢：白蛋白作为氮源合成蛋白质的速度较慢：白白蛋蛋白白的的半半衰衰期期长长达达16-21天天，其其输输入入人人体体后后需需要要经经过过一一段段时时间间分分解解为为游游离离的的氨氨基基酸酸后后，才才能合成机体自身需要的蛋白质能合成机体自身需要的蛋白质低白蛋白血症需要治疗吗低白蛋白血症需要治疗吗l尚有争议尚有争议l一项一项Meta荟萃分析发现，使用白蛋白纠正低荟萃分析发现，使用白蛋白纠正低蛋白血症并没有改善患者预后，死亡率反而增蛋白血症并没有改善患者预后，死亡率反而增加（加（6%）lWike
12、s则发现白蛋白治疗并不增加死亡率则发现白蛋白治疗并不增加死亡率 Vincent JL，Sakr Y，Reinhart K,et al，Is album in administration in the acutely ill associated with increased mortality?Results of the SOAP study J 1 Crit Care，2005，9(6)Vincent等所作的等所作的1项包括项包括 3147例例ICU危重危重患者的观察性研究显示，患者的观察性研究显示，354 例患者接受白蛋例患者接受白蛋白输注白输注(实验组实验组)，其余，其余2793 例
13、患者不使用例患者不使用(对照组对照组)，结果显示接受输注白蛋白的患者的，结果显示接受输注白蛋白的患者的住院时间更长、死亡率更高，为住院时间更长、死亡率更高，为35%，而对，而对照组仅为照组仅为16%。从从Cochrane到到SAFE再到再到START白蛋白应用思考白蛋白应用思考lCochrane:1998年，GB.32项RCT，1204例，白蛋白VS.晶体lSAFE：2004年，AU.NZ，多中心RCT，6997例，4%白蛋白VS.生理盐水START:l2007，CN，多中心RCT，654例，6%羟乙基淀粉（130/0.4)VS.白蛋白结果结果lCochrane：低血容量休克、烧伤、低白蛋白血
14、症三个亚组。白蛋白治疗组的死亡风险均高于对照组(1.46、2.40、1.69，总体1.68）lSAFE：28天死亡率、ICU停留时间和住院时间、机械通气时 间、血液透析治疗时间、新发生的脏器功能衰竭两组 无差别lSTART：术后28天手术并发症、ICU停留时间、术后住院时 间、机械通气时间等主要观察指标方面均无显著差异 2004 年澳大利亚进行了一项大型的多中心随年澳大利亚进行了一项大型的多中心随机双盲对照实验机双盲对照实验，目的在于研究，目的在于研究 4%白蛋白和白蛋白和生理盐水进行体液复苏对生理盐水进行体液复苏对 ICU 患者死亡率的患者死亡率的影响。影响。7 000 多例多例ICU 患者
15、进入该实验患者进入该实验，持持续续 28 天；天；3 500 例患者接受生理盐水治疗，例患者接受生理盐水治疗，3 497 例患者接受例患者接受 4%白蛋白治疗。结果显示，白蛋白治疗。结果显示，白蛋白组与生理盐水组患者的死亡率差异无显白蛋白组与生理盐水组患者的死亡率差异无显著性。著性。新新出出现现的的单单器器官官和和多多器器官官衰衰竭竭的的病病例例相相似似,在在 ICU的的平平均均时时间间、机机械械通通气气时时间间、肾肾脏脏替替代代治治疗时间和住院时间方面差异亦无显著性；疗时间和住院时间方面差异亦无显著性；因因此此，作作者者认认为为外外源源性性白白蛋蛋白白在在危危重重患患者者中中的应用是安全的的
16、应用是安全的Crit Care Med 2011 Vol.39,No.2营养治疗的主要目标：维持肌肉营养治疗的主要目标：维持肌肉组织、防止蛋白分解组织、防止蛋白分解l低蛋白血症提示营养不良、病情严重程度低蛋白血症提示营养不良、病情严重程度l低白蛋白血症是一个潜在的、独立的不良预后低白蛋白血症是一个潜在的、独立的不良预后指标。指标。l治疗低蛋白血症的策略重要的是治疗原发病和治疗低蛋白血症的策略重要的是治疗原发病和恰当的营养治疗。恰当的营养治疗。l白蛋白不宜直接作为营养制剂使用白蛋白不宜直接作为营养制剂使用l白蛋白液体治疗仍有争议，需要更好的随机对白蛋白液体治疗仍有争议，需要更好的随机对照试验照试验小结小结