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1、1创伤骨科患者创伤骨科患者VTE预防预防123创伤骨科患者创伤骨科患者VTE发生率高发生率高指南循证医学：创伤骨科患者应进行指南循证医学：创伤骨科患者应进行VTE预预防防创伤骨科患者静脉血栓的药物预防创伤骨科患者静脉血栓的药物预防VTE是是继缺血性缺血性心心脏病和卒中之病和卒中之后位列第三的最后位列第三的最常常见的心血管疾的心血管疾病病据据统计，全美，全美因因VTE造成的造成的相关死亡每年相关死亡每年超超过29.6万例万例DVT预后后较差差2年死亡率年死亡率20%8年死亡率年死亡率则高高达达31%10的院内死的院内死亡是由亡是由PE导致致VTEVTE严重威胁着人类健康严重威胁着人类健康静脉血栓
2、栓塞静脉血栓栓塞（VTE）包括：）包括：-深静脉血栓深静脉血栓（DVT）-肺栓塞（肺栓塞（PE）Giuntini C,Di Ricco G,Marini C etal.Pulmonary embolism.epidemiology.Chest 1995;107:3S-9SHeit JA,et al.Blood.2005;106(11):A910.肺栓塞肺栓塞肺动脉高压肺动脉高压静脉瓣的不可逆损伤静脉瓣的不可逆损伤静脉反流静脉反流血栓后综合征（血栓后综合征（PTS）DVT并发症严重危害患者生活并发症严重危害患者生活严重影响病人的生活质量，严重影响病人的生活质量，并导致高额的医疗费用！并导致高额的
3、医疗费用！肺栓塞肺栓塞(PE)迁移迁移栓子栓子Tapson,N Engl J Med 2008;Anderson&Audet,www.outcomes-umassmed.org深静脉血栓深静脉血栓(DVT)肺栓塞：骨科围手术期重要死亡原因肺栓塞：骨科围手术期重要死亡原因90%的肺栓塞栓子来源于的肺栓塞栓子来源于DVTVTE：容易漏诊，应重视预防：容易漏诊，应重视预防 Goldhaber SZ et al.Am J Med.982;73:822826;2.Sandler DA,et al.J Royal Soc Med.1989;82:203205约约80%DVT是临床无症状的是临床无症状的70
4、%的致死性的致死性PE死后才死后才能被发现能被发现125%的会发生猝死的会发生猝死1沉寂的杀手！沉寂的杀手！VTE的产生和形成与以下因素有关的产生和形成与以下因素有关恶性肿瘤妊娠和围产期雌激素治疗创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术手术炎性肠道疾病肾病综合征脓毒血症易栓症创伤或手术创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化留置导管房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲静脉机能不全或静脉曲张张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞高凝状态：血管壁损伤：循环淤滞：维柯氏三角维柯氏三角（Virchowstriad）骨科创伤易引发骨科创
5、伤易引发VTE严重骨科创伤及相应手术：严重骨科创伤及相应手术：l破坏血管壁破坏血管壁l造成血流阻断造成血流阻断l骨科创伤及术后限制活动引起患者静脉血流骨科创伤及术后限制活动引起患者静脉血流淤滞淤滞l大面积组织损伤造成凝血系统应激性改变大面积组织损伤造成凝血系统应激性改变涉及维柯氏三角三个方面涉及维柯氏三角三个方面创伤骨科的骨科的VTE发生率生率较高高历历史史数数据据现现代代数数据据创伤骨骨科科的的第第一一例例PE和和DVT来来自自尸尸检研究研究120世世纪纪90年代，各年代，各项项先先进进的的检测检测手段手段进入入临临床，床，证实证实创伤骨科骨科VTE的高的高发发生率生率21.McCartne
6、y J.Pulmonary embolism following trauma.Surg Gynecol Obstet.1935;61:369-379.2.Sevitt S,Gallagher N.Venous thrombosis and pulmonary embolism:a clinicopathologic study in injured and burned patients.Br J Surg.1961;48:475-489.多种骨折均可导致多种骨折均可导致VTE发生率升高发生率升高ErikssonBI，LassenMR(2003)Durationofprophylaxisag
7、ainstvenousthromboembolismwithfondaparinuxafterhipfracturesurgery:amulticenter，randomized，placebo-controlled，doubleblindstudy.ArchInternMed;163(11):1337-1342.病种病种DVT%PE%全部全部近端近端全部全部致命性致命性髋部骨折髋部骨折40-6423-411-111-7.5多发伤多发伤29-638-326-70.1-1脊柱脊髓损伤脊柱脊髓损伤47-9017-355-110-0.8骨盆或髋臼骨折骨盆或髋臼骨折10-6110-292-80.5-2
8、单侧下肢骨折单侧下肢骨折17-451-81-51656例因髋部骨折而手术的创伤患者例因髋部骨折而手术的创伤患者 发生生DVT的的创伤患者中：患者中：下肢骨折患者比例超下肢骨折患者比例超过50%2003,112004,10天津医院天津医院创伤骨科骨科一一项前瞻性研究，前瞻性研究，547例新例新鲜四肢骨四肢骨折患者中，折患者中，12.4%发生生DVT中中华骨科骨科杂志志2007年年9月第月第27卷第卷第9期期ChinJOrthSeptember2007,Vo127,No912对于每一位对于每一位VTE患者，预防降低费用患者，预防降低费用VTE有效预防降低院内外的DVT/PE发生降低潜在VTE治疗费
9、用VTE院内：院内：61620.74元元院外：院外：45481.24元元复发复发VTE：6528.37元元远期并发症远期并发症PTS：12969.75元元/年年CTEPH：74432.05元元/年年预防预防治疗治疗99.2-161.3元元/日日123创伤骨科患者创伤骨科患者VTE发生率高发生率高指南循证医学：创伤骨科患者应进行指南循证医学：创伤骨科患者应进行VTE预预防防创伤骨科患者静脉血栓的药物预防创伤骨科患者静脉血栓的药物预防多国指南：多国指南：创伤是创伤是VTE重要的风险因素重要的风险因素1.ACCP.2008美国东部创伤外科学会美国东部创伤外科学会EASTACCP指南（指南（2008版
10、）：版）：外科手术和创伤是外科手术和创伤是VTE的风险因素的风险因素外科手术外科手术创伤创伤（重大创伤或下肢骨折）（重大创伤或下肢骨折）2008Chest.2008;133:381S453S.http:/ Alban.Eur J Clin Invest.2005;35(suppl 1):12.注射时疼痛且不注射时疼痛且不方便方便治疗窗窄治疗窗窄疗效不可预测疗效不可预测能引起肝素诱导能引起肝素诱导的血小板减少症的血小板减少症出血发生率高出血发生率高长期应用有导致长期应用有导致骨质疏松的风险骨质疏松的风险治疗窗窄治疗窗窄疗效不可预测疗效不可预测需要监测需要监测出血发生率高出血发生率高与许多药物、与
11、许多药物、食物之间存在食物之间存在相互作用相互作用注射时疼痛且注射时疼痛且不方便不方便能引起肝素诱能引起肝素诱导的血小板减少导的血小板减少症症长期应用有导长期应用有导致骨质疏松的风致骨质疏松的风险险长期抗凝治疗长期抗凝治疗者需换用华法林者需换用华法林注射时疼痛且注射时疼痛且不方便不方便长期抗凝治疗长期抗凝治疗者需换用华法林者需换用华法林利伐沙班突破传统抗凝药物的局限性利伐沙班突破传统抗凝药物的局限性普通肝素普通肝素维生素维生素K拮抗剂拮抗剂低分子肝素低分子肝素间接间接Xa因子抑制剂因子抑制剂注射注射口服口服皮下注射皮下注射皮下注射皮下注射ATIII+IIa,XaII,VII,IX,XATIII
12、+IIa,XaATIII+Xa1930s1930s1980s1980s1950s1950s20022002作用靶点作用靶点直接直接Xa因子因子抑制剂抑制剂口服口服XaXa2008诸多临床使用局限性，诸多临床使用局限性，需要新型、可预知疗效、安全的口服抗凝剂需要新型、可预知疗效、安全的口服抗凝剂26拜瑞妥：独特的作用机制拜瑞妥：独特的作用机制全球第一个口服直接全球第一个口服直接Xa因子抑制剂因子抑制剂Xa因子因子为内源性凝血途径和外源性内源性凝血途径和外源性凝血途径中重要的作用靶点，是凝血途径中重要的作用靶点，是共共同凝血途径的第一步同凝血途径的第一步拜瑞妥通拜瑞妥通过抑制抑制各种状态的各种状态
13、的Xa因子因子，在凝血在凝血级联反反应的早期的早期对其其进行干行干预，从而，从而阻断了凝血酶生成的爆发阻断了凝血酶生成的爆发最最终抑制了血栓的生成抑制了血栓的生成，机体避免，机体避免了血栓的形成和可能造成的生命危了血栓的形成和可能造成的生命危险27拜瑞妥拜瑞妥具有可预测的药代动力学具有可预测的药代动力学u生物利用度高生物利用度高(10mg,80100%)u快速起效（快速起效（给药后后24小小时血血药浓度达峰）度达峰）u半衰期半衰期711小小时u与常用的合并用与常用的合并用药（非甾体（非甾体类抗炎抗炎药、乙、乙酰水水杨酸、酸、地高辛、阿托伐他汀）之地高辛、阿托伐他汀）之间相互作用小相互作用小u双
14、通道消除双通道消除:1/3以原型从以原型从肾脏消除消除2/3通通过肝肝脏代代谢成无活性的成无活性的产物物多次多次给药之后无明之后无明显蓄蓄积无主要或活性的循无主要或活性的循环代代谢物物u不受食物影响不受食物影响u无需常无需常规凝血功能凝血功能监测Kubitza et al.,Eur J Clin Pharmacol 2005;Clin Pharmacol Ther 2005;Blood 2006;Weinz et al.,ISSX 200428依诺肝素依诺肝素利伐沙班利伐沙班10 mg od骨科骨科III期临床试验期临床试验RECORD1-4必须行双侧静脉造影必须行双侧静脉造影R术后术后68小
15、时小时第一天第一天双盲双盲静脉造影前一天最后一次给药静脉造影前一天最后一次给药30mg bid;240mg od;240mg od;2 40mg od;5 依诺肝素治疗依诺肝素治疗(mg);疗程疗程(周周)31482531(中国中国:161)2509(中国中国:325)4541随机化的患者数随机化的患者数 利伐沙班治疗利伐沙班治疗 疗程疗程 (周周)THR5THR5TKR2TKR2随后口服安慰剂随后口服安慰剂3周周手术前晚手术前晚RECORD1,2和和 3术后术后1224小时小时RECORD4手手术术随随访访29Eriksson BI et al.N Engl J Med 2008.Kakka
16、r AK et al.Lancet 2008.Lassen MR et al.N Engl J Med 2008.RECORD1、2、3同步同步发表在表在新英格新英格兰医学医学杂志志和和柳叶刀柳叶刀上上RECORD4于于2009年年5月月发表在表在柳叶刀柳叶刀上上30RECORD1:全全髋关关节置置换术后后VTE预防防总总VTE重重大大VTE症状性症状性VTE大出血大出血0.1%0.3%3.7%1.1%2.0%0.2%0.5%0.3%RRR88%p 0.0011234RRR70%p 0.001Eriksson et al.N Engl J Med 2008;358:276575.发生率发生率(
17、%)0NSNS依诺肝素依诺肝素40mgo.d.（5周）周）利伐沙班利伐沙班10mgo.d.（5周）周）RRR：相对危险度下降：相对危险度下降利伐沙班利伐沙班10mg、口服、一日一次、口服、一日一次预防全防全髋关关节置置换术后后VTE疗效效显著著优于于依依诺肝素，而肝素，而安全性与之相当安全性与之相当ErikssonBIetal.NEnglJMed2008.31RECORD2:全全髋关关节置置换术后后VTE预防防Kakkaret al.,Lancet 2008;372:3139总总VTE发生率生率(%)0.1%0.1%9.3%2.0%5.1%0.6%1.2%0.2%RRR79%重大重大VTERR
18、R88%症状性症状性VTE大出血大出血0246810RRR83%2周依周依诺肝素肝素(40mg一日一次一日一次)+安慰安慰剂 5周利伐沙班周利伐沙班(10mg一日一次一日一次)p0.0001p0.0001p=0.004RRR：相对危险度下降：相对危险度下降延延长疗程的利伐沙班程的利伐沙班10mg、口服、一日一次、口服、一日一次预防全防全髋关关节置置换术后后VTE疗效效显著著优于于短期短期疗程的依程的依诺肝素（肝素（2周）周）且不增加出血且不增加出血风险KakkarAKetal.Lancet2008.32RECORD3:全膝关全膝关节置置换术后后VTE预防防发生率生率(%)Lassen et a
19、l.,N Engl J Med2008;358:27762785总 VTE重大重大VTERRR62%2.6%1.0%2.0%0.7%RRR49%05101520依依诺肝素肝素40 mg 40 mg 一日一次一日一次 2 2周周利伐沙班利伐沙班10 mg 10 mg 一日一次一日一次 2 2周周RRR65%18.9%9.6%0.5%0.6%p0.001p=0.010p=0.008p=0.77症状性症状性VTE大出血大出血RRRRRR：相对危险度下降：相对危险度下降利伐沙班是利伐沙班是第一个第一个与依与依诺肝素相比能肝素相比能降低症状性降低症状性VTE的抗凝的抗凝药物物利伐沙班利伐沙班10mg、口
20、服、一日一次、口服、一日一次是是第一个第一个与依与依诺肝素相比能肝素相比能降低症状性降低症状性VTE的抗凝的抗凝药物物33拜瑞妥被列入拜瑞妥被列入2009国家医保目录国家医保目录34无需注射，口服无需注射，口服不受食物影响不受食物影响无需常无需常规凝血功能凝血功能监测起效快起效快（给药2-4小小时血血药浓度达峰）度达峰）特点特点拜瑞妥拜瑞妥优效抗凝，简便安全优效抗凝，简便安全无需无需调整整剂量量10mg，一日一次，一日一次生物利用度高生物利用度高（10mg,80-100%)预防防TKR或或THR术后后VTE的的疗效效显著著优于依于依诺肝素肝素安全性与依安全性与依诺肝素相当肝素相当总结l创伤骨科患者骨科患者VTE发生率高，入院后生率高，入院后应常常规预防防l指南和循指南和循证医学均推荐医学均推荐创伤骨科患者骨科患者应进行行VTE预防防l药物物预防是防是创伤骨科患者骨科患者VTE预防的重要方式之一，防的重要方式之一，利伐沙班突破利伐沙班突破现有抗凝有抗凝药物的不足，能物的不足，能够做到做到优效抗凝，效抗凝，简便安全便安全口服直接口服直接Xa因子抑制因子抑制剂，一天一次，一天一次疗效效显著著优于依于依诺肝素肝素出血出血发生率低，安全性和依生率低，安全性和依诺肝素相当肝素相当NOVTEThankyou