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1、 Multiple Organ Dysfunction Syndrome(MODS)MODS是目前最具挑战性、最严重的并发症，是ICU常见的死亡原因。80%病死率Angus D C.et al.Crit Care Med,2001;29:1303-09 MODS的概念的概念 MODS是指急性疾病过程中是指急性疾病过程中两个两个或两个以上或两个以上系统或器官同时或序贯发系统或器官同时或序贯发生功能障碍生功能障碍。强调原发致病因素是急性的。强调器官功能障碍的进行性和可逆性，一经治愈不留器官永久损害。强调是一种综合征。强调诊断的时间是发病或伤后24小时以上。对对MODSMODS概念的理解概念的理解
2、MODS区别区别于其它器官衰竭的临床特点于其它器官衰竭的临床特点 1.发病前器官功能良好，发病过程中伴应激、发病前器官功能良好，发病过程中伴应激、SIRS；2.衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官；衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官；3.从最初打击到远隔器官功能障碍，常有几天的间隔；从最初打击到远隔器官功能障碍，常有几天的间隔；4.MODS的功能障碍与病理损害在程度上不一致，病理变化的功能障碍与病理损害在程度上不一致，病理变化 复杂，缺乏特异性；复杂，缺乏特异性；5.MODS起病急，进展快，一般抗休克、抗感染及支持治疗起病急，进展快，一般抗休克、抗感染及支持治疗 难以奏效，死亡率高；
3、难以奏效，死亡率高；6.除非到终末期，除非到终末期，MODS可以逆转，一旦治愈，不留后遗，不可以逆转，一旦治愈，不留后遗，不 会转入慢性阶段。会转入慢性阶段。20世纪世纪60-80年代：年代：多系统器官衰竭”(MSOF)、“多器官衰竭”(MOF)概念的提出，并归咎于未能控制的严重感染。质疑:临床上约半数尸检中近1/3的MODS病人并无明确的 感染灶；有效地控制感染并不能完全遏制 MODS的发展。MODS的认识发展历程20世纪世纪80-90年代中期年代中期：ACCPACCP和和SCCMSCCM共同倡议共同倡议MOFMOF更名为更名为MODSMODS.认识到促炎因子起认识到促炎因子起重要的作用。重
4、要的作用。MOF更名为更名为MODS 20世纪世纪90年代中期至今年代中期至今在全身炎症和 MODS发展中起主导作用的是机体对致炎因素的反应和表达。促炎反应促炎反应抗炎反应抗炎反应与与MODSMODS相关的概念相关的概念l全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征(SIRS):(systemic inflammatory response syndrome)各种致病因素作用于机体所引起的一种失控的全身炎症反应的统称，是MODS的早期表现，并贯穿MODS全过程，是MODS的实质。临床出现2个或2个以上的表现：体温体温 38，或，或 90 次次/分分；呼吸急促呼吸急促,R 20次次/分分,过度通气过
5、度通气(PaCO2 12 109/L,或或 0.1.严重创伤、烧伤或大手术严重创伤、烧伤或大手术脓毒血症及重症感染脓毒血症及重症感染严重休克严重休克大量输血、输液，药物或毒物中毒等大量输血、输液，药物或毒物中毒等心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停诊疗失误诊疗失误 MODS病因原原 因因发生率发生率严重创伤和多发伤后严重创伤和多发伤后约约10%急诊大手术后急诊大手术后8%22%大面积深度烧伤后大面积深度烧伤后约约30%腹腔脓肿伴败血症腹腔脓肿伴败血症30%50%MODS诱因MODSMODS高危因素高危因素复苏不充分或延迟复苏复苏不充分或延迟复苏营养不良营养不良持续存在感染病灶持续存在感染病灶肠道缺血性损伤
6、肠道缺血性损伤持续存在炎症病灶持续存在炎症病灶外科手术意外事故外科手术意外事故基础脏器功能失常基础脏器功能失常糖尿病糖尿病年龄年龄5555岁岁应用糖皮质激素应用糖皮质激素嗜酒嗜酒恶性肿瘤恶性肿瘤大量反复输血大量反复输血使用抑制胃酸药物使用抑制胃酸药物创伤严重评分创伤严重评分(ISS)25(ISS)25高乳酸血症高乳酸血症发发 病病 机机 制制一、器官微循环灌注障碍一、器官微循环灌注障碍二、二、全身炎症反应失控全身炎症反应失控三、内毒素血症和肠道细菌移位三、内毒素血症和肠道细菌移位四、四、细胞代谢障碍细胞代谢障碍器官微循环灌注障碍器官微循环灌注障碍组织血灌流障碍组织血灌流障碍组织缺氧组织缺氧无氧
7、性代谢无氧性代谢酸中毒酸中毒炎症介质炎症介质血流再分布血流再分布缺血缺血/再灌流损伤再灌流损伤细胞功能障碍细胞功能障碍SIRS/脓毒症脓毒症MODS促炎反应促炎反应抗炎反应抗炎反应内环境稳定内环境稳定(homeostasis)全身炎症反应失控全身炎症反应失控促炎反应促炎反应抗炎反应抗炎反应 全身炎症反全身炎症反应综合征应综合征TNF-aIL-1/6/8C5aPAF中性粒细胞中性粒细胞单核吞噬细胞单核吞噬细胞一般认为，一般认为，MODS是严重全身炎症反应综合征常见并发是严重全身炎症反应综合征常见并发症，其发病可能是二次损害造成炎症失控的结果。症，其发病可能是二次损害造成炎症失控的结果。促炎反应促
8、炎反应抗炎反应抗炎反应 代偿性抗炎代偿性抗炎反应综合征反应综合征EC远隔器远隔器官损伤官损伤TNF、IL-1、IL-8、C5a、PAF，etcInsult单核吞噬细胞系统单核吞噬细胞系统WBC氧自由基、溶酶体酶、氧自由基、溶酶体酶、血栓素、白三烯血栓素、白三烯创伤创伤、休克休克、感染感染肠粘膜供血不足肠粘膜供血不足肠粘膜屏障破坏肠粘膜屏障破坏通透性增加通透性增加SIRSMODS肠肠淋巴管淋巴管肠系膜淋巴结肠系膜淋巴结细菌、内毒素细菌、内毒素 体循环体循环细胞因子细胞因子炎症介质炎症介质肠屏障功能损伤及肠道细菌移位肠屏障功能损伤及肠道细菌移位细胞代谢障碍细胞代谢障碍MODS和和MOF最根本的原因
9、。最根本的原因。表现形式：表现形式：组织的氧债增大组织的氧债增大能量代谢障碍能量代谢障碍高代谢高代谢氧利用障碍氧利用障碍MODS诊断依据诊断依据1.1.发病因素：严重创伤、休克、感染或发病因素：严重创伤、休克、感染或急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎2.SIRS2.SIRS的临床表现的临床表现3.3.存在存在2 2个以上系统或器官功能障碍个以上系统或器官功能障碍MODS发生时间发生时间创伤、感染后创伤、感染后2472小时小时发生率发生率83%100%主要表现主要表现急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征*:进行性呼吸困进行性呼吸困难、低氧血症难、低氧血症(PaO280%3(重要器官重要器官)7天天几乎
10、几乎100%死亡率与衰竭器官数目的关系死亡率与衰竭器官数目的关系 1.迅速处理原发病,消除病因。早期积极预防,监测，处理感染,进行细菌学 的调查，针对原发病因作出相应的处理。2.全面有效的脏器支持；维护脏器功能:全力救治已经衰竭的脏器，特别是尽早治疗首先发生功能障碍的器官。严密监测其它功能尚好的脏器,防止继续出现器官功能衰竭。MODS的治疗原则的治疗原则 3.调整机体内的免疫平衡（清除过多的炎性因子，提高机体的免疫功能）。4.在处理任何脏器功能不全的情况,应有全局综合的观点。MODS的治疗原则的治疗原则稳定循环稳定循环:包括包括S-GS-G导管的监测导管的监测,血管活性血管活性 药物的使用药物
11、的使用,氧输送的监测。氧输送的监测。在治疗循环功能不全的同时应注意保护肺在治疗循环功能不全的同时应注意保护肺功能和肾功能。功能和肾功能。治疗呼吸功能不全治疗呼吸功能不全:正确使用机械通气。正确使用机械通气。同时应注意对肾功能的监测及保护同时应注意对肾功能的监测及保护,注意对注意对于于DICDIC的监测。的监测。MODSMODS处理措施处理措施积极监测积极监测DICDIC和和ARDSARDS的血液高凝阶段的血液高凝阶段,早期使用肝素治疗早期使用肝素治疗 同时应注意对于胃肠道功能同时应注意对于胃肠道功能,消化道出血的消化道出血的监测。监测。使用抗酸制剂及使用抗酸制剂及H2H2受体桔抗剂受体桔抗剂,
12、积极处积极处 理消化道出血理消化道出血.同时注意肺部感染和肠道的菌群失调。同时注意肺部感染和肠道的菌群失调。MODSMODS处理措施处理措施早期开始营养支持疗法早期开始营养支持疗法,尽早地转入尽早地转入TENTEN治疗治疗 同时防止加重对肝脏和呼吸功能的负担。同时防止加重对肝脏和呼吸功能的负担。早期进行细菌学的调查早期进行细菌学的调查,给予有效的抗感染治疗给予有效的抗感染治疗:包括积极寻找感染源包括积极寻找感染源,有效的使用敏感的抗生有效的使用敏感的抗生素素,脓肿的早期、彻底引流。脓肿的早期、彻底引流。防止出现二重感染。防止出现二重感染。MODSMODS处理措施处理措施积极防止并纠正水、电解质
13、及酸硷平衡乱积极防止并纠正水、电解质及酸硷平衡乱 在脱水、营养治疗的过程中防止出现高糖、高渗在脱水、营养治疗的过程中防止出现高糖、高渗性脱水。性脱水。适当的使用激素治疗。适当的使用激素治疗。MODSMODS处理措施处理措施特异性治疗方法特异性治疗方法抗内毒素抗体抗TNF-a抗体血小板激活因子拮抗剂抗氧化剂r-干扰素活化蛋白C等尚处于实验研尚处于实验研究阶段究阶段特异性治疗特异性治疗CRRT静脉静脉 动脉动脉 静脉静脉 CRRTCRRTCRRTCRRT是模拟肾小球排尿的方式、连是模拟肾小球排尿的方式、连是模拟肾小球排尿的方式、连是模拟肾小球排尿的方式、连续缓慢的排除水分，续缓慢的排除水分，续缓慢
14、的排除水分，续缓慢的排除水分，在几小时在几小时在几小时在几小时,甚至几天甚至几天甚至几天甚至几天的时间，体液中的溶质通过透析、过滤或的时间，体液中的溶质通过透析、过滤或的时间，体液中的溶质通过透析、过滤或的时间，体液中的溶质通过透析、过滤或液体置换进行排除。液体置换进行排除。液体置换进行排除。液体置换进行排除。更符合生理状态，较更符合生理状态，较更符合生理状态，较更符合生理状态，较好地维持血流动力学稳定；容量波动小；好地维持血流动力学稳定；容量波动小；好地维持血流动力学稳定；容量波动小；好地维持血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；溶质清除率高；溶质清除率高；溶质清除率高；血液净化的目的血液净化血液净化维持体液、电解质、酸碱和溶质平衡维持体液、电解质、酸碱和溶质平衡 防止或治疗可引起肾进一步损害的防止或治疗可引起肾进一步损害的因素，促进肾功能恢复。因素，促进肾功能恢复。为原发病或并发症的治疗创造条件，为原发病或并发症的治疗创造条件，如营养支持、热量供给及抗生素应用。如营养支持、热量供给及抗生素应用。预防为主，及早发现及早治疗；预防为主，及早发现及早治疗；保护主要器官的功能，提倡综合治疗。保护主要器官的功能，提倡综合治疗。