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1、ICUICU病人病人镇痛镇静治疗在临床镇痛镇静治疗在临床中的应用与评价中的应用与评价 引言ICU病人镇痛与镇静治疗指征ICU病人镇痛镇静治疗的常用药与不良反应ICU病人镇痛镇静治疗后的观察与评价镇痛镇静治疗中器官功能的监测与保护引言定义原因目的与意义地位定义：镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。调调查查表表明明，离离开开ICUICU的的病病人人中中，约约有有50%50%的的病病人人对对于于其其在在ICUICU中中的的经经历历保保留留有有痛痛苦苦的的记记忆忆，而而70%70%以以上上的的病病人人在在ICUICU期期间存在着焦虑与躁动。间
2、存在着焦虑与躁动。原因：自身严重疾病的影响环境因素隐匿性疼痛对未来命运的优虑ICUICU病人镇痛镇静的目的与意义病人镇痛镇静的目的与意义1.1.消消除除或或减减轻轻病病人人的的疼疼痛痛及及躯躯体体不不适适感感，减减少少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋；不良刺激及交感神经系统的过度兴奋；2.2.帮帮助助和和改改善善病病人人睡睡眠眠，诱诱导导遗遗忘忘，减减少少或或消消除病人对其在除病人对其在ICUICU治疗期间病痛的记忆；治疗期间病痛的记忆；ICUICU病人镇痛镇静的目的与意义病人镇痛镇静的目的与意义3.3.减减轻轻或或消消除除病病人人焦焦虑虑、躁躁动动甚甚至至谵谵妄妄，防防止止病病人人的的无无意
3、意识识行行为为干干扰扰治治疗疗，保保护护病病人人的的生生命安全；命安全；4.4.降降低低病病人人的的代代谢谢速速率率，减减少少其其氧氧耗耗氧氧需需，使使得得机机体体组组织织氧氧耗耗的的需需求求变变化化尽尽可可能能适适应应受受到到损损害害的的氧氧输输送送状状态态，并并减减轻轻各各器器官官的的代代谢谢负负担。担。附：镇痛与镇静治疗并不同等，对于同时存在疼痛因素的病人，应首先施实有效的镇痛治疗。镇静治疗则是在先已祛除疼痛因素的基础上帮助病人克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。镇痛镇静治疗在镇痛镇静治疗在ICUICU综合治疗中的综合治疗中的地位地位 通通过过镇镇痛痛镇镇静静的的治治疗疗手手段段使使得
4、得重重症症病病人人处处于于“休休眠眠”状状态态，降降低低代代谢谢和和氧氧需需氧氧耗耗，以以适适应应受受到到损损害害的的灌灌注注与与氧氧供供水水平平，从从而而减减轻轻强强烈烈病病理理因因素素所所造造成成的的损损伤伤，为为器器官官功功能能的恢复赢得时间创造条件。的恢复赢得时间创造条件。镇痛镇静治疗在镇痛镇静治疗在ICUICU综合治疗中的综合治疗中的地位地位 ICUICU中中的的治治疗疗是是一一个个整整体体，任任何何一一个个环环节节的的缺缺陷陷都都可可能能影影响响整整体体疗疗效效，镇镇痛痛镇镇静静治治疗疗与与其其它它各各种种治治疗疗手手段段和和药药物物一一样重要，不可或缺。样重要，不可或缺。ICU病
5、人镇痛镇静指征：病人镇痛镇静指征：1.疼痛疼痛 2.焦虑焦虑 3.躁动躁动 4.谵妄谵妄 5.睡眠障碍睡眠障碍 疼痛疼痛 疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉苦而产生的一种不适的感觉 用镇痛的方法减轻或消除机体对痛觉刺用镇痛的方法减轻或消除机体对痛觉刺激的应激反应及病理生理损伤所引起的激的应激反应及病理生理损伤所引起的不良反应。不良反应。焦虑焦虑 一种强烈的忧虑一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态不确定或恐惧状态 我们通过充分镇痛我们通过充分镇痛、完善环境和使用镇静完善环境和使用镇静药物药物,以减轻焦虑保持病人舒适以减轻焦虑保持病人舒适焦虑病
6、人应在充分镇痛后开始镇静焦虑病人应在充分镇痛后开始镇静 躁动躁动 一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态躁躁动动的的病病人人一一般般不不会会配配合合床床边边诊诊断断和和治治疗疗，采采取取镇镇痛痛镇镇静静治治疗疗以以完完成成诊诊断断和和治治疗疗。从从而而减减轻轻或或抑抑制制病病人人身身体体和和心心理理的的应应激激反反应应，使病人耐受使病人耐受ICUICU的日常操作和治疗的日常操作和治疗 谵妄谵妄多多种种原原因因引引起起的的一一过过性性的的意意识识混混乱乱状状态态 如如:1.1.焦焦虑虑 2.2.
7、麻麻醉醉 3.3.代代谢谢异异常常4.4.缺缺氧氧5.5.循循环环不不稳稳定定6.6.神神经经系系统统病病变变 通通常常表表现现为为1.1.精精神神状状态态突突然然改改变变或或情情绪绪波波动动2.2.注注意意力力不不集集中中3.3.思思维维紊紊乱乱4.4.意意识识状状态态改改变变5.5.伴伴有有或或不不伴伴有有躁躁动动状状态态6.6.整整个个白白天天醒醒觉觉状状态态波波7.7.睡睡眠眠清清醒醒周周期期失失衡衡或或昼昼夜夜睡睡眠眠周周期期颠颠倒倒8.8.情情绪绪过过于于低沉或过于兴奋或两者兼有低沉或过于兴奋或两者兼有 通过镇痛镇静治疗减轻谵忘通过镇痛镇静治疗减轻谵忘,使其舒适使其舒适谵妄谵妄研研
8、究究表表明明机机械械通通气气病病人人谵谵妄妄发发病病率率可可达达707080%80%，且且谵谵妄妄病病人人，尤尤其其是是老老年年人人住住院院时时间间明明显显延延长长，每每日日住住院院费费用用及及病病亡亡率均显著增加率均显著增加不不适适当当的的使使用用镇镇静静镇镇痛痛药药物物可可能能会会加加重重谵谵妄妄症症状状，有有些些谵谵妄妄病病人人，接接受受镇镇静静剂剂后会变得迟钝或思维混乱，导致躁动后会变得迟钝或思维混乱，导致躁动睡眠障碍睡眠障碍 睡眠障碍的类型：失眠睡眠障碍的类型：失眠过度睡眠过度睡眠睡眠觉醒节律障碍睡眠觉醒节律障碍睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免
9、疫功能胞免疫功能睡眠障碍睡眠障碍失失眠眠是是一一种种睡睡眠眠质质量量或或数数量量达达不不到到正正常常需需要要的的主主观观感感觉觉体体验验，失失眠眠是是ICUICU病病人人极极为为常常见见的的一一种睡眠障碍种睡眠障碍ICUICU病病人人的的睡睡眠眠特特点点：短短暂暂睡睡眠眠，醒醒觉觉和和快快速速动眼（动眼（REMREM）睡眠交替睡眠交替采采取取镇镇痛痛镇镇静静治治疗疗,改改善善环环境境的的方方法法,提提高高睡睡眠眠质量质量,舒缓紧张情绪舒缓紧张情绪ICU病人镇痛镇静治疗的常用药与不良反应苯二氮卓类药物安定类药物丙泊酚注射液力月西注射液曲马多注射液芬太尼注射液药物特点咪唑安定咪唑安定 是苯二氮卓类
10、中相对水溶性最强的药物，作用强度是安定的23倍，血浆清除率高于安定和氯羟安定，起效快，持续时间短，清醒相对较快，适用于急性躁动病人。注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降。氯羟安定氯羟安定 起效较慢，半衰期长，不适于治疗急性躁动。优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用，缺点易于在体内蓄积，苏醒慢。安定安定 抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。静脉注射可引起注射部位疼痛。安定单次给药有起效快，苏醒快，用于急性躁动病人的治疗，反复用药可致蓄积而使镇静作用延长丙泊酚（力蒙欣）丙泊酚（力蒙欣）丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物丙泊酚是一种广
11、泛使用的静脉镇静药物特特点点是是起起效效快快，作作用用时时间间短短，撤撤药药后后迅迅速速清清醒醒，且且镇镇静静深深度度呈呈剂剂量量依依赖赖性性，镇镇静静深深度度容容易易控控制制。丙丙泊泊酚酚亦亦可可产产生生遗遗忘作用和抗惊厥作用。忘作用和抗惊厥作用。丙丙泊泊酚酚单单次次注注射射时时可可出出现现暂暂时时性性呼呼吸吸抑抑制制和和血血压压下下降降、心心动动过过缓缓，对对血血压压的的影影响响与与剂剂量量相相关关，尤尤见见于于心心脏脏储储备备功功能能差差、低低血血容容量量的的病病人人。丙丙泊泊酚酚使使用用时时可可出出现现外外周周静静脉脉注注射射痛痛 。但对此药或其中的乳化剂成分过敏者禁用。但对此药或其中
12、的乳化剂成分过敏者禁用。苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物 苯苯二二氮氮卓卓类类是是较较理理想想的的镇镇静静、催催眠眠药药物物。它它具具有有催催眠眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用。抗焦虑和顺行性遗忘作用。反反复复或或长长时时间间使使用用苯苯二二氮氮卓卓类类药药物物可可致致药药物物蓄蓄积积或或诱诱导耐药的产生导耐药的产生该该类类药药物物有有可可能能引引起起反反常常的的精精神神作作用用（如如愤愤怒怒无无意意识识运运动动对对抗抗等等）。用用药药过过程程中中应应经经常常评评估估病病人人的的镇镇静静水水平以防镇静延长，尤其是儿童和老年患者。平以防镇静延长，尤其是儿童和老年患者。对对苯苯二二氮氮卓卓类类过过敏敏者者及
13、及妊妊娠娠头头三三个个月月的的孕孕妇妇急急性性闭闭角角性青光眼的患者禁用性青光眼的患者禁用 。力月西作用:镇静 催眠 顺行性遗忘作用 抗焦虑 抗惊厥 肌松不良反应:年老或呼吸功能不全的病人，尤其在静脉注年老或呼吸功能不全的病人，尤其在静脉注射时，注射过快或剂量过大时，可能会发生呼吸抑制射时，注射过快或剂量过大时，可能会发生呼吸抑制或暂停，因此须有呼吸辅助设施，才能使用本品；或暂停，因此须有呼吸辅助设施，才能使用本品；注射本品时，血压会有轻度下降；注射本品时，血压会有轻度下降；对对苯苯二二氮氮卓卓类类药药物物过过敏敏的的病病人人，妊妊娠娠早早期期的的病病人人不不可可使用本药。使用本药。禁禁忌忌症
14、症:对对苯苯二二氮氮卓卓过过敏敏的的病病人人、重重症症肌肌无无力力患患者者、精精神分裂症患者、严重抑郁状态患者禁用。神分裂症患者、严重抑郁状态患者禁用。芬太尼作用:全麻诱导及术中术后镇痛不良反应：恶心呕吐呼吸抑制心动过缓低血压和肌肉强直，但在停药或减慢速度后几分钟内即可消失禁忌症：对此药过敏者重症肌无力及易致呼吸抑制病人禁与血血清血浆等血制品经同一路径给药支气管哮喘者禁用曲马多（舒敏）作用：手术后予以镇痛作用及减轻患者寒颤不良反应：最常见的是恶心和眩晕，还有心血管系统症状如心悸，心动过速，体位性低血压，心源性虚脱，还有比较罕见的心动过缓及高血压中枢和外周神经系统异常如头痛，精神不振神经异常如幻
15、觉，错觉，睡眠紊乱视觉异常如视力模糊（比较罕见）呼吸系统异常有报道加重哮喘胃肠道异常如呕吐，便秘，口干皮肤及附件异常如出汗，瘙痒，风疹，皮疹泌尿系异常如排尿异常（比较罕见）注意事项：对有头部损伤，休克，不明原因的神志模糊，呼吸中枢及呼吸功能异常，颅内压增高的患者，应用此药时应特别小心盐酸艾司洛尔(欣洛平)作用:用于心房颤动,心房扑动时控制心室率.围手术期高血压窦性心动过速.不良反应:大多数不良反应为轻度,都为 一过性.最重要的不良反应是低血压.注意事项:高浓度给药(10mg/ml)会造成严重的静脉反应，包括血栓性静脉炎，mg/ml的浓度在血管外可造成严重的局部反应，甚至坏死，故尽量经大静脉给药
16、糖尿病患者应用时应小心，因本品可掩盖低血糖反应支气管哮喘患者慎用用药期间应监测血压，心率，心功能变化甲硫酸新斯的明作用：用于手术结束时拮抗非去极化肌肉松弛药的残留肌松作用，重症肌无力，手术后功能性肠胀气及尿潴留，减慢心率作用不良反应：本品可致皮疹大剂量使用时可引起恶心，呕吐，腹泻，流泪，流涎等严重时可出现惊厥，昏迷，语言不清，焦虑不安，恐惧甚至心脏停博注意事项：过量，常用阿托品对抗甲状腺功能亢进症及帕金森症等慎用氯化琥珀胆碱（司可林）作用：用于全身麻醉时气管插管和术中维持肌松不良反应：对于严重烧伤，软组织损伤，腹腔内感染，破伤风，瘫痪及偏瘫等患者在本品作用下可引起异常的大量K+外流致高血钾症，
17、产生严重室性心律失常甚至心博停止也可引起心动过缓，结性心律失常和心博骤停不良反应：（）不具备控制或辅助呼吸条件时，严禁使用（）忌在病人清醒下用药（）严重肝功能不全，营养不良，晚期癌症，严重贫血，年老体弱，严重电解质紊乱等患者慎用（）预先用阿托品可防止本品对心脏的作用（）用此药时不能用新斯的明仙林作用：用于全麻时的气管插管及手术中的肌松剂不良反应：过敏反应及临床可偶发局部或全身的类组胺反应注意事项：本品可致呼吸肌肉松弛应于机械通气，至自主呼吸恢复对重症肌无力，或肌无力综合症患者应慎用乌拉地尔作用：治疗高血压危象（如血压急骤升高），重度和极重度高血压，难治性高血压以及控制围手术期高血压不良反应：可
18、出现头痛，头晕，恶心，呕吐，出汗，烦躁，乏力，心悸，心律不齐胸部压迫感或呼吸困难等症状注意事项“血压骤然下降可引起心动过缓甚至心脏停博对本品过敏者，如出现皮肤瘙痒，潮红及皮疹应停用此药ICU病人镇痛镇静治疗后的观察与评价一疼痛评估一疼痛评估常用评分方法有常用评分方法有:1.1.数数 字字 评评 分分 法法（Numeric Numeric rating rating scale,NRSscale,NRS）2.2.面面 部部 表表 情情 评评 分分 法法（Faces Faces pain pain scale,FPSscale,FPS）0 2 4 6 810 不痛 微痛有些痛 很痛疼痛剧烈疼痛难忍
19、疼痛评估疼痛评估1.1.数字评分法（数字评分法（NRSNRS）NRSNRS是是一一个个从从0 01010的的点点状状标标尺尺，0 0代代表表不不疼疼，1010代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 1010 不痛不痛 痛，但可忍受痛，但可忍受 疼痛难忍疼痛难忍疼痛评估疼痛评估2.2.面部表情评分法（面部表情评分法（FPSFPS）由由六六种种面面部部表表情情及及0 01010分分（或或0 05 5分分）构构成成，程程度度从从不不痛痛到到疼疼痛痛难难忍忍。由由病病人人
20、选选择择图图像像或或数数字字来来反反映映最最接接近近其其疼疼痛痛的的程程度度。FPSFPS与与VASVAS、NRSNRS有有很很好的相关性，可重复性也较好。好的相关性，可重复性也较好。二、镇静评估二、镇静评估肌肉活动评分法（肌肉活动评分法（MAASMAAS）分值描述定义分值描述定义7 7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床 栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6 6非常躁动需保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管非常躁动需保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5 5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安
21、静躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4 4安静合作安静，容易唤醒，服从指令安静合作安静，容易唤醒，服从指令3 3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单 指令，但又迅即入睡指令，但又迅即入睡2 2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自 主运动主运动1 1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从 指令指令 四.睡眠观察与评价 病人自己的主诉是睡眠是否充分的最重要的指标,没有自诉能力,应由护士系统观察病人睡眠时间,也可采
22、取图片示意等方法来评估睡眠制量镇痛镇静治疗中器官功能的监镇痛镇静治疗中器官功能的监测与保护测与保护 镇镇痛痛镇镇静静治治疗疗对对病病人人各各器器官官功功能能的的影影响响是是ICUICU医医生生必必须须重重视视的的问问题题之之一一。在在实实施施镇镇痛痛镇镇静静治治疗疗过过程程中中应应对对病病人人进进行行严严密密监监测测，以以达达到到最最好好的的个个体体化化治治疗疗效效果，最小的毒副作用和最佳的效价比。果，最小的毒副作用和最佳的效价比。1.1.呼吸功能呼吸功能（1 1）镇痛镇静治疗对呼吸功能的影响）镇痛镇静治疗对呼吸功能的影响（2 2）镇痛镇静治疗期间呼吸功能监测）镇痛镇静治疗期间呼吸功能监测（3 3）加强护理及呼吸治疗预防肺部并发症）加强护理及呼吸治疗预防肺部并发症2.2.循环功能循环功能（1 1）镇痛镇静治疗对循环功能的影响）镇痛镇静治疗对循环功能的影响（2 2）镇痛镇静治疗期间循环功能监测）镇痛镇静治疗期间循环功能监测3.3.神经肌肉功能神经肌肉功能（1 1）镇痛镇静治疗对神经肌肉功能的影响）镇痛镇静治疗对神经肌肉功能的影响（2 2）神经肌肉阻滞治疗对神经肌肉功能的影响）神经肌肉阻滞治疗对神经肌肉功能的影响4.4.消化功能消化功能5.5.代谢功能代谢功能6.6.肾功能肾功能7.7.凝血功能凝血功能 8.8.免疫功能免疫功能谢谢大家谢谢大家!