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1、COPD病人的围术期处理病人的围术期处理复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院缪长虹缪长虹COPD?goldGlobal initiative for chronicObstructiveLungDiseaseUnited StatesUnited StatesUnited KingdomArgentinaArgentinaAustraliaAustraliaBrazilBrazilAustriaCanadaCanadaCanadaChileBelgiumChinaChinaDenmarkDenmarkColumbiaColumbiaCosta RicaCroatiaCroatiaEgypt
2、EgyptFranceGermanyGreeceIrelandIrelandItalyItalyGuatemalGuatemala aHong Kong ChinaJapanIcelandIndiaIndiaKoreaKoreaKyrgyzstanKyrgyzstanLatviLatvia aLithuaniaLithuaniaMexicoMexicoMoldovaMoldovaNepalNepalMacedoniaMaltaNetherlanNetherlandsdsNew ZealandPolandPolandNorwayNorwayPortugalRepublic of GeorgiaR
3、epublic of GeorgiaRomaniRomania aRussiaSingaporeSlovakiaSloveniaSaudi Saudi ArabiaArabiaSouth AfricaSouth AfricaTatarstan RepublicTatarstan RepublicSpainSwedenSwedenThailandThailandTurkeySwitzerlandSwitzerlandUkraineUkraineUnited Arab EmiratesUnited Arab EmiratesTaiwan ROCTaiwan ROCVenezuelaVenezuel
4、aVietnamVietnamPeruYugoslaviaAlbaniaBangladeshCOPD?GOLD “a preventable and treatable disease state characterized by airflow limitation that is not fully reversible.”-usually progressive-abnormal lung inflammatory response to noxious particles or gases-defined by history plus SpirometryCOPD?不完全性可逆气流受
5、限不完全性可逆气流受限n可逆的部分可逆的部分支气管内炎性细胞、粘液和血支气管内炎性细胞、粘液和血浆渗出物的积聚浆渗出物的积聚外周和中央气道平滑肌的收缩外周和中央气道平滑肌的收缩运动状态下气道的过度充气运动状态下气道的过度充气n不可逆的部分不可逆的部分气道的纤维化与狭窄气道的纤维化与狭窄保持小气道开放的肺泡支撑作保持小气道开放的肺泡支撑作用消失用消失肺泡结构破坏肺泡结构破坏Leading Causes of DeathsLeading Causes of DeathsU.S.2001U.S.2001All other causes of deathAll other causes of deat
6、h 469,314469,31410.10.SepticemiaSepticemia32,27532,2759.9.NephritisNephritis26,29526,2958.8.Alzheimers diseaseAlzheimers disease53,67953,679 7.7.Pneumonia and influenza 62,123Pneumonia and influenza 62,1236.6.DiabetesDiabetes71,25271,2525.5.AccidentsAccidents97,70797,7074.4.RespiratoryDiseases(COPD)
7、RespiratoryDiseases(COPD)123,974123,9743.3.Cerebrovascular disease(stroke)Cerebrovascular disease(stroke)163,601163,601 2.2.CancerCancer 553,251 553,2511.1.Cause of Death Number Cause of Death Number HeartDisease699,697Percent Change in Age-Adjusted Percent Change in Age-Adjusted Death Rates,U.S.,19
8、65-1998Death Rates,U.S.,1965-19980 00.50.51.01.01.51.52.02.02.52.53.03.0Proportionof1965RateProportionof1965Rate1965-19981965-19981965-19981965-19981965-19981965-19981965-19981965-19981965-19981965-199859%59%64%64%35%35%+163%+163%7%7%CoronaryCoronaryHeartHeartDiseaseDiseaseStrokeStrokeOther CVDOther
9、 CVDCOPDCOPDAll OtherAll OtherCausesCausesSource:NHLBI/NIH/DHHSSource:NHLBI/NIH/DHHSCOPD Age-Adjusted Death Rate,COPD Age-Adjusted Death Rate,U.S.U.S.by year and sex(CDC,DHHS)by year and sex(CDC,DHHS)Age-Adjusted Death Rates Age-Adjusted Death Rates for COPD,U.S.,1960-1998for COPD,U.S.,1960-19986060
10、Deathsper100,000Deathsper100,000196019601965196519701970200020001975197519801980198519851990199019951995505040403030202010100 0 Ischemic heart diseaseIschemic heart diseaseCerebrovascularCerebrovascular disease diseaseLower Lower respresp infection infectionDiarrhealDiarrheal disease diseasePerinata
11、lPerinatal disorders disordersCOPDCOPDTuberculosisTuberculosisMeaslesMeaslesRoad traffic accidentsRoad traffic accidentsLung cancerLung cancerStomach CancerStomach CancerHIVHIVSuicideSuicide6th6th3rd3rdMurray&Lopez.Lancet 1997Future Mortality Worldwide19902020病 因n 有害颗粒n 气体 吸烟 职业暴露 空气污染 ChronicObstru
12、ctivePulmonaryDisease(COPD)Slide 13.43Copyright 2003 Pearson Education,Inc.publishing as Benjamin CummingsFigure13.13症症 状状慢性咳嗽慢性咳嗽慢性咳嗽慢性咳嗽慢性咳痰慢性咳痰慢性咳痰慢性咳痰呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难有害颗粒与气体接触史有害颗粒与气体接触史吸烟吸烟吸烟吸烟职业暴露职业暴露职业暴露职业暴露室内室内室内室内/室外污染室外污染室外污染室外污染肺功能测试肺功能测试肺功能测试肺功能测试COPDCOPD的诊断的诊断的诊断的诊断严重程度分级严重程度分级严重程度分级严重程
13、度分级StageStage Characteristics Characteristics0:At risk0:At riskNormalspirometryNormalspirometryChronicsymptoms(cough,sputum)Chronicsymptoms(cough,sputum)I:MildI:MildFEVFEV1 1/FVC70%;FEV/FVC70%;FEV11 80%predicted80%predictedWithorwithoutchronicsymptoms(cough,sputum)Withorwithoutchronicsymptoms(cough,
14、sputum)II:ModerateII:ModerateFEVFEV1 1/FVC70%;50%/FVC70%;50%FEVFEV1 180%predicted80%predictedWithorwithoutchronicsymptoms(cough,sputum,Withorwithoutchronicsymptoms(cough,sputum,dyspnea)dyspnea)III:SevereIII:SevereFEVFEV1 1/FVC70%;30%/FVC70%;30%FEVFEV1 150%predicted50%predictedWithorwithoutchronicsym
15、ptoms(cough,sputum,Withorwithoutchronicsymptoms(cough,sputum,dyspnea)dyspnea)IV:Very SevereIV:Very SevereFEVFEV1 1/FVC70%;FEV/FVC70%;FEV1 130%predictedorFEV30%predictedorFEV1 1 50%predictedpluschronicrespiratoryfailure50%predictedpluschronicrespiratoryfailureCOPD的治疗目标n延缓病情进展延缓病情进展n减轻症状减轻症状n提高运动耐量提高运
16、动耐量n改善健康状况改善健康状况n预防及治疗急性加重预防及治疗急性加重发作发作n降低降低COPD死亡率死亡率COPD的治疗n早期干预早期干预n稳定期治疗稳定期治疗n急性加重期治疗急性加重期治疗n呼吸衰竭抢救呼吸衰竭抢救COPD的治疗早期干预早期干预n戒烟戒烟吸烟吸烟2030患患COPDCOPD中吸烟高达中吸烟高达78.4%有效减缓有效减缓FEV1的下降的下降有效减缓病情发展速度有效减缓病情发展速度n吸烟依赖性治疗吸烟依赖性治疗COPD的治疗稳定期的治疗稳定期的治疗n药物治疗药物治疗 受体激动剂受体激动剂M受体阻断剂受体阻断剂茶硷类茶硷类 受体激动剂与糖皮质激受体激动剂与糖皮质激素联合吸入素联合
17、吸入n氧疗氧疗n呼吸康复呼吸康复n肺的手术治疗肺的手术治疗COPD的治疗急性加重期急性加重期n 级级 门疹治疗门疹治疗n 级级 住院治疗住院治疗n级级 ICU抢救抢救 对对、级患者根据适应症级患者根据适应症选择无创性选择无创性 及有创性机械通气治疗及有创性机械通气治疗Old/20010:AtRisk I:MildII:ModerateIIAIIBIII:SevereNew/20030:AtRiskI:MildII:ModerateIII:SevereIV:VerySevereTherapyatEachStageofCOPDCharacteristicsl Chronic Symptomsl E
18、xposure to risk factorsl Normal spirometryl FEV1/FVC 70%l FEV1 80%l With or without symptomsl FEV1/FVC 70%l 50%FEV1 80%l With or without symptomsl FEV1/FVC 70%l 30%FEV1 50%l With or without symptomsl FEV1/FVC 70%l FEV1 30%or FEV1 0.8L)PaCO24545mmHgn按照现有的临床标准来筛选病人，可能使相当一部分手术指征强按照现有的临床标准来筛选病人，可能使相当一部分
19、手术指征强烈，尚具备手术条件的患者失去最佳治疗机会烈，尚具备手术条件的患者失去最佳治疗机会COPD的术前评估FEV1 指标指标n男，男，46y,体重体重:72kgn食道中段食道中段MTn肺功能肺功能最大通气量占预计值：最大通气量占预计值：31.5%RV/TLC：61%FEV1:33.4%(FEV1.0:940ml)FEV2:54%FEV3:59%n血气分析血气分析PH:7.48PaO2:74mmHgPaCO2:47mmHg COPD的术前评估运动试验运动试验n登四层楼梯登四层楼梯n等楼前后血气变化等楼前后血气变化pH:7.46 7.45PaCO2:47mmHg 49mmHgPO2:74mmHg
20、 72mmHg COPD的术前评估肺功能减损手术（肺）肺功能减损手术（肺）n单一的单一的FEV1测试不能体现测试不能体现COPD 复杂的临床状态复杂的临床状态三三 条腿评估体系条腿评估体系病人的生活质量病人的生活质量综合评价：综合评价：BODE计分计分COPD的术前评估“三三 条腿条腿”评估系统评估系统 COPD的术前评估心肺储备功能心肺储备功能肺实质功能肺实质功能呼吸动力学呼吸动力学COPD的术前评估最大氧消耗最大氧消耗(VO2)n当患者运动达到极限时，其氧耗当患者运动达到极限时，其氧耗量量VO2不再随功率的上升而发生不再随功率的上升而发生改变，此时的改变，此时的VO2称为称为VO2maxn
21、临床上考虑到安全因素，只让患临床上考虑到安全因素，只让患者作亚极量运动，运动终止时的者作亚极量运动，运动终止时的VO2称称VO2peak VO2peak20mL/kg/minn中危中危=VO2max 15 20mL/kg/minn高危高危=VO2max 1 英里英里运动过程中运动过程中SpO2下降下降 15 mL/kg/minCOPD的术前评估医院有条件医院有条件nVO2max 15 mL/kg/minnVO2peak10ml/kg/minVO2peak10ml/kg/min内科治疗内科治疗通气灌流扫描病变肺V/Q失调，剩余肺V/Q正常病变肺V/Q情况优于剩余肺12周的术前准备手术ICU经过严
22、密监护和积极治疗看是否出现围术期死亡，以验证CPX在用于此类患者手术指征判定的可行性筛选出PPCs和NPPCs患者存在显著差异的静态肺功能指标和运动试验指标，对PPCs的发生作Logistic回归，进一步发现可独立预示PPCs的发生的指标技术路线COPD的术前评估n 日常活动明显受限日常活动明显受限n 严重的不可逆性气道梗阻：严重的不可逆性气道梗阻：15%FEV1 100%预计值预计值&RV 150%预计值预计值n 所有的内科治疗失败所有的内科治疗失败n LVRSCOPD的术前评估 LVRS的高危指标的高危指标n肺功能极差：肺功能极差：FEV1 20%预计值预计值n两侧均匀性的肺气肿两侧均匀性
23、的肺气肿nDLCO2:20%预计值预计值n非上叶气肿非上叶气肿 30天天-死亡率死亡率 16%COPD的术前评估对对COPD严重程度的评估，严重程度的评估，BODE评分评分nB(BMI):severe malnutrition 70%(BMI 130%nO(obstruction):FEV1/FVC70%;50%;30%nD(dyspnea):0,1,2,3,4,5nE(exercise):6-minute walk distance 300m COPD 的术前准备n标准的内科治疗标准的内科治疗n体能锻练体能锻练n肺功能锻练肺功能锻练n适应性无创正压面罩适应性无创正压面罩通气通气 COPD 的
24、术前准备 stage0:at riskstage0:at risk特特 点点 推推 荐荐 治治 疗疗n慢性症状-咳嗽-咳痰n肺功能侧试无异常COPD 的术前准备 stagestage:mild:mild COPD COPD特特 点点 推推 荐荐 治治 疗疗n FEV1/FVC80%预计值n有或无慢性症状n需要短效的气管需要短效的气管扩张剂治疗扩张剂治疗 COPD 的术前准备 stagestage :moderate:moderate COPDCOPD特特 点点 推推 荐荐 治治 疗疗nFEV1/FVC70%n50%FEV180%预计值n有或无慢性症状n短效的支气管扩张剂n有规律进行一种或一种以
25、上长效的支气管扩张剂治疗n康复治疗COPD 的术前准备 stagestage:severe:severe COPDCOPD特特 点点 推荐推荐nFEV1/FVC70%n30%FEV150%预计值n有或无症状n短效支气管扩张剂n有规律进行一种或一种以上长效的支气管扩张剂治疗n病情加重恶化时吸入糖皮质激素n康复治疗COPD 的术前准备 stagestage V V:very severe COPD:very severe COPD特特 点点 推推 荐荐 治治 疗疗nFEV1/FVC70%nFEV130%预计值或FEV150%预计值伴慢性呼衰n短效支气管扩张剂n有规律进行一种或一种以上长效的支气管扩
26、张剂治疗n病情加重恶化时吸入糖皮质激素n康复治疗n治疗并发症n如有呼衰时长期氧疗n外科治疗COPD 的术前准备是否需要抗凝药是否需要抗凝药(个人观点）个人观点）nCOPD尸检肺栓塞发生率尸检肺栓塞发生率2050%n严重者有长期慢性低氧病史严重者有长期慢性低氧病史n红细胞增多，血粘度增高红细胞增多，血粘度增高n内源性内源性PEEPi形成，静脉回流受影响形成，静脉回流受影响n活动受限活动受限n右心功能障碍右心功能障碍n术前前体体能能准准备备：鼓鼓励励患患者者每每日日登登楼楼4层层以以上，并以症状自限上，并以症状自限n肺肺 功功 能能 锻锻 练练：采采 用用 激激 励励 型型 肺肺 量量 仪仪（In
27、centive Spirometer）训训练练深深慢慢呼呼吸吸n适应性无创正压面罩通气：术前适应性无创正压面罩通气：术前3天，让天，让患者在患者在ICU进行无创正压面罩通气训练，进行无创正压面罩通气训练，通气模式采用压力支持模式（通气模式采用压力支持模式（PSV）每每天天12小时小时 COPD的术前准备n麻醉选择：硬膜外复合全麻，硬膜外穿刺点选择麻醉选择：硬膜外复合全麻，硬膜外穿刺点选择T6-7或或T5-6（BJC:T4),(Ann Surg 2006,243(1):131)n诱导诱导:地塞米松、长托宁、芬太尼（地塞米松、长托宁、芬太尼（0.1mg)丙泊酚（丙泊酚（TCI)罗库溴罗库溴铵（琥珀
28、酰胆碱）方案铵（琥珀酰胆碱）方案n维持：采用异氟醚维持：采用异氟醚/七氟醚吸入七氟醚吸入/TCI维库溴铵维库溴铵+硬膜外间断给予硬膜外间断给予0.250.375%布比卡因布比卡因n根据手术需要采用双腔管（根据手术需要采用双腔管（Robertshaw）或单腔管维持气道）或单腔管维持气道n术后均采用硬膜外自控镇痛术后均采用硬膜外自控镇痛 COPD的术中处理COPD的术中处理n选用硬膜外的理由选用硬膜外的理由n通气方式及策略通气方式及策略n允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症n拔气管导管的时机拔气管导管的时机nLT COPD的术中处理选用硬膜外的理由选用硬膜外的理由nPreserved ability
29、to cough and clear secretionsnDecrease airway resistancenImprove phrenic nerve functionnStabilization of coronary ET functionnImprove myocardial perfusionnEarlier return of bowel functionnPreservation of immunocompetencenDecreased cost of perioperation care through reduction of perioperative complic
30、ationCOPD的术中处理 通气方式及策略通气方式及策略n控制气道压控制气道压40cmH2OnI/R ratio was set 1:2-4.5n避免小气道的陷闭和肺过度充气避免小气道的陷闭和肺过度充气n合理选用合理选用PEEP（选择（选择7585%的的PEEPi)n单肺通气时：单肺通气时：CPAP/PEEPn潮气量和气道压之间难取舍时，牺牲潮气量潮气量和气道压之间难取舍时，牺牲潮气量n小潮气量小潮气量n允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症COPD的术中处理允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症n允许多少允许多少(168mmHg)n男，男，67岁，岁，2001-9-15，LVRS时间PHPCO2PO2
31、13：197.19769.59614：047.25360.99215：487.28957.39416：227.19569.19216：467.25656.49217：007.25962.712717：177.26362.413817：437.32559.16419：167.36451.362COPD的术中处理n女，女，68岁，岁，37kgn2004-9-21,单肺移植单肺移植(EPI+GA)时间PH7.401PCO2PO285入室4785双肺通气7.096103109单肺通气7.04211866单肺通气7.02711564吻合气管7.02111566开放再灌7.0978.985术后1h7.07
32、84111 术后5h7.1276123脱机后307.374498COPD的术中处理拔管的时机拔管的时机n早拔管还是晚拔管好早拔管还是晚拔管好n什么时候拔管什么时候拔管n23名患者手术结束拔管名患者手术结束拔管PaO2/FiaO2:17934mmHgPaCO2:59 11mmHg(Minerva Anestesiol,2001;67(5):371-80)n有标准吗？有标准吗？COPD的术中处理COPD的术中处理肺移植肺移植COPD的术中处理肺移植术中关键肺移植术中关键n术中是否要用术中是否要用 CPB术前判断术前判断钳夹肺动脉时情况钳夹肺动脉时情况CPBnBleedingnHeparin/pro
33、tamine reactionnOxygenationnPulmonary infiltratenProlonged intubationnLong-term surviral?COPD的术中处理 术前预测指标术前预测指标l300m/6min lA treadmill(1 mph and 4%gradient),saO285%,FiO2:5L/min during exercise.lRVEF27%COPD的术中处理术中应用术中应用CPB判断标准判断标准 多伦多多伦多 MGHnMAP5060mmHg SaO290%nSaO285%CI3.0L/min/m2nSvO260%SBP90mmHgnp
34、H7.1nCI肋间神经阻滞肋间神经阻滞硬硬膜外阻滞膜外阻滞n合并应用合并应用NSAIDS，对肺，对肺功能有保护作用功能有保护作用COPD的术后处理n氧疗氧疗n定定期期的的气气道道湿湿化化，采采用用糜糜蛋蛋白白酶酶沐沐舒舒坦坦地地塞塞米米松松 雾化吸入雾化吸入4次次/日日n气气道道解解痉痉治治疗疗：必必可可酮酮（糖糖皮皮质质激激素素）、鲨鲨丁丁胺胺醇醇（2受受体体激激动动剂剂）、异异丙丙托托品品（M受受体体阻阻断断剂剂），定定期及按需喷雾吸入期及按需喷雾吸入n鼓鼓励励患患者者取取坐坐位位，用用激激励励型型肺肺量量仪仪作作深深呼呼吸吸运运动动及及定定期自主咳嗽期自主咳嗽nNPPV通通气气支支持持：人人工工气气道道采采用用无无创创加加压压面面罩罩（中中山山医医院科技开发公司研制）或鼻罩院科技开发公司研制）或鼻罩