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1、人感染人感染H7N9禽流感诊疗禽流感诊疗方案（方案（2013年第年第1版）版）内二科冯玉斌内二科冯玉斌人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。自2013年2月以来，上海市、安徽省、江苏省先后发生不明原因重症肺炎病例，其中确诊人感染H7N9禽流感3例，2例死亡。3例均为散发病例，目前尚未发现3例病例间有流行病学关联。一、病原学一、病原学禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型（H1H16）和9个N亚
2、型（N1N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次报道的为人感染H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65加热30分钟或煮沸（100）2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。二、流行病学（一）传染源。目前尚不明确，根据以往经验及本次病例流行病学调查，推测可能为携带H7
3、N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物。（二）传播途径。经呼吸道传播途径。经呼吸道传播，也可通过密切接触感传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物等染的禽类分泌物或排泄物等被感染，直接接触病毒也可被感染，直接接触病毒也可被感染。现尚无人与人之间被感染。现尚无人与人之间传播的确切证据。传播的确切证据。（三）易感人群。目前尚无确切证据显示人类对H7N9禽流感病毒易感。现有确诊病例均为成人。（四）高危人群。现阶段主要是从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者，以及在发病前1周内接触过禽类者。三、临床表现根据流感的潜伏期及现有根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果，禽流感病毒感染病
4、例的调查结果，潜伏期一般为7天以内。（一）（一）一般表现。一般表现。患者一般表现为流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，表现为重症肺炎，体温大多持续在39以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等。（二）实验室检查。（二）实验室检查。1.血常规。白细胞总数一般不高血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。降低。2.血生化检查。多有肌酸激酶、血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶
5、、天门冬氨酸氨基转乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。高。3.病原学检测。病原学检测。（1）核酸检测。对患者呼吸道标本）核酸检测。对患者呼吸道标本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）采用管吸出物或呼吸道上皮细胞）采用real time PCR（或（或RT-PCR）检）检测到测到H7N9禽流感病毒核酸。禽流感病毒核酸。（2）病毒分离。从患者呼吸道标本）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离中分离H7N9禽流感病毒。禽流感病毒。（三）胸部影像学检查。
6、发生肺（三）胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生并少量胸腔积液。发生ARDS时，时，病变分布广泛。病变分布广泛。（四）预后。人感染（四）预后。人感染H7N9禽流禽流感重症患者预后差。影响预后的感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。病、合并症等。四、诊断与鉴别诊断（一一）诊诊断断。根根据据流流行行病病学学接接触触史史、临临床床表表现现及及实实验验室室检检查查结结果果
7、，可可作作出出人人感感染染H7N9禽禽流流感感的的诊诊断断。在在流流行行病病学学史史不不详详的的情情况况下下，根根据据临临床床表表现现、辅辅助助检检查查和和实实验验室室检检测测结结果果，特特别别是是从从患患者者呼呼吸吸道道分分泌泌物物标标本本中中分分离离出出H7N9禽禽流流感感病病毒毒，或或H7N9禽禽流流感感病毒核酸检测阳性，可以诊断。病毒核酸检测阳性，可以诊断。1.流行病学史。发病前流行病学史。发病前1周内与周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。触史。2.诊断标准。诊断标准。（1）疑似病例：符合上述临床）疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像症状及
8、血常规、生化及胸部影像学特征，甲型流感病毒通用引物学特征，甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感，可以阳性并排除了季节性流感，可以有流行病学接触史。有流行病学接触史。（2）确诊病例：符合疑似病例）确诊病例：符合疑似病例诊断标准，并且呼吸道分泌物标诊断标准，并且呼吸道分泌物标本中分离出本中分离出H7N9禽流感病毒或禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性。禽流感病毒核酸检测阳性。重症病例：肺炎合并呼吸功能衰重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。病例。（二）鉴别诊断。应注意与人感（二）鉴别诊断。应注意与人感染高致病性染高致病性H5N1禽流感
9、、季节禽流感、季节性流感（含甲型性流感（含甲型H1N1流感）、流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、新型冠状病毒肺炎、）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。别诊断主要依靠病原学检查。五、治疗（一）对临床诊断和确诊患者应（一）对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。进行隔离治疗。（二）对症治疗。可吸氧、应用（二）对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。解热药、止咳祛痰药等。（三）抗病毒治疗。应尽早应用抗（三）抗病毒治疗。应尽早应用抗流感
10、病毒药物。流感病毒药物。1.神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦（他韦（Oseltamivir）或扎那米韦）或扎那米韦（Zanamivir），临床应用表明对），临床应用表明对禽流感病毒禽流感病毒H5N1和和H1N1感染等感染等有效，推测对人感染有效，推测对人感染H7N9禽流感禽流感病毒应有效。奥司他韦成人剂量病毒应有效。奥司他韦成人剂量75mg每日两次，重症者剂量可加每日两次，重症者剂量可加倍倍，疗程，疗程5-7天。扎那米韦成人剂天。扎那米韦成人剂量量10mg，每日两次吸入。，每日两次吸入。2.离子通道离子通道M2阻滞剂：目前实阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺验室资料
11、提示金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建）耐药，不建议单独使用。议单独使用。（四）中医药治疗。（四）中医药治疗。（四）中医药治疗。（四）中医药治疗。1.1.疫毒犯肺，肺失宣降疫毒犯肺，肺失宣降疫毒犯肺，肺失宣降疫毒犯肺，肺失宣降症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。治法：清热宣肺治法：清热宣肺治法：清热宣肺治法：清热宣肺参考处方：参考处方：参考处方：参考处方：桑叶桑叶桑叶桑叶 金银花金银花金银花金银花 连
12、翘连翘连翘连翘 炒杏仁炒杏仁炒杏仁炒杏仁 生石膏生石膏生石膏生石膏 知母知母知母知母 芦根芦根芦根芦根 青蒿青蒿青蒿青蒿 黄黄黄黄芩芩芩芩 生甘草生甘草生甘草生甘草水煎服，每日水煎服，每日水煎服，每日水煎服，每日1212剂，每剂，每剂，每剂，每4646小时口服一次。小时口服一次。小时口服一次。小时口服一次。加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、清开中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、清开中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、清开中成药：可选择疏风解毒胶囊
13、、连花清瘟胶囊、清开灵注射液。灵注射液。灵注射液。灵注射液。2.2.疫毒壅肺，内闭外脱疫毒壅肺，内闭外脱疫毒壅肺，内闭外脱疫毒壅肺，内闭外脱症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，四末不温，冷汗淋漓，躁扰不安，甚则神昏谵语。四末不温，冷汗淋漓，躁扰不安，甚则神昏谵语。四末不温，冷汗淋漓，躁扰不安，甚则神昏谵语。四末不温，冷汗淋漓，躁扰不安，甚则神昏谵语。治法：清肺解毒，扶正固脱治法：清肺解毒，扶正固脱治法：清肺解毒，扶正固脱治法：清肺解毒，扶正固脱参考
14、处方：参考处方：炙麻黄炙麻黄 炒杏仁炒杏仁 生石膏生石膏 知母知母 鱼腥草鱼腥草 黄芩黄芩炒栀子炒栀子 虎杖虎杖 山萸肉山萸肉 太子参太子参水煎服，每日水煎服，每日12剂，每剂，每46小时口服或鼻小时口服或鼻饲一次。饲一次。加减：高热、神志恍惚、送服安宫牛黄丸；肢加减：高热、神志恍惚、送服安宫牛黄丸；肢冷、汗出淋漓者加人参、炮附子、煅龙骨、煅冷、汗出淋漓者加人参、炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；咯血者加赤芍、仙鹤草、侧柏叶；口唇牡蛎；咯血者加赤芍、仙鹤草、侧柏叶；口唇紫绀者加三七、益母草、黄芪、当归尾。紫绀者加三七、益母草、黄芪、当归尾。中成药：可选择参麦注射液、生脉注射液。甚中成药：可选择参麦注射液
15、、生脉注射液。甚至神昏谵语者，上方至神昏谵语者，上方（五）加强支持治疗和预防并发（五）加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营症。注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观养，给易于消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使充分证据提示继发细菌感染时使用。用。（六）重症患者的治疗。重症患（六）重症患者的治疗。重症患者应入院治疗，对出现呼吸功能者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应支持，发
16、生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。积极采取相应治疗。1.呼吸功能支持：呼吸功能支持：（1）机械通气：重症患者病情）机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征（吸窘迫综合征（ARDS）。在需）。在需要机械通气的重症病例，可参照要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行。机械通气的原则进行。无创正压通气：出现呼吸窘迫无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。实施有创通气。
17、有创正压通气：鉴于部分患者有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略。保护性通气策略。（2）体外膜氧合（）体外膜氧合（ECMO）：）：传统机械通气无法维持满意氧合传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推和（或）通气时，有条件时，推荐使用荐使用ECMO。3）其他：传统机械通气无法维持）其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气气或高频振荡通气(HFOV)。2.其他治疗：在呼吸功能支持治其他治疗：在呼吸功能支持治疗的同时，应当重视其他器官功疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。得性感染。六、其它严格规范收治人感染严格规范收治人感染H7N9禽流禽流感患者医疗机构的医院感染控制感患者医疗机构的医院感染控制措施。遵照标准预防的原则，根措施。遵照标准预防的原则，根据疾病传播途径采取防控措施。据疾病传播途径采取防控措施。具体措施依据具体措施依据人感染人感染H7N9禽禽流感医院感染预防与控制技术指流感医院感染预防与控制技术指南（南（2013年版）年版）的相关规定。的相关规定。