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1、n患者因患者因“发热发热7 7天天”于于20052005年年6 6月月3030日入院。日入院。n患者于患者于20052005年年6 6月月2323日开始出现发热，体温高达日开始出现发热，体温高达3939，为持续性发热，无胃寒，曾在诊所按，为持续性发热，无胃寒，曾在诊所按“感冒感冒”用头用头孢氨苄诊疗孢氨苄诊疗2 2天，症状未见好转，体温高至天，症状未见好转，体温高至4040，来，来我院就诊收入院诊疗。我院就诊收入院诊疗。n体格检查：体格检查：T39.4T39.4，P78P78次次/分，分，R20R20次次/分，分，BP90/60mmHgBP90/60mmHg，神志清楚，表情淡漠，皮肤巩膜无黄，
2、神志清楚，表情淡漠，皮肤巩膜无黄染，腹部可见染，腹部可见2 2个淡红色斑疹，直径约个淡红色斑疹，直径约3mm3mm，压之褪色，压之褪色，无瘙痒。心肺未发现异常，腹平软，无压痛及反跳痛，无瘙痒。心肺未发现异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下肝肋下1cm1cm，质软，边钝，有轻压痛，脾肋下未触及，质软，边钝，有轻压痛，脾肋下未触及，肝区无扣击痛，腹水征阴性，肠鸣音正常。肝区无扣击痛，腹水征阴性，肠鸣音正常。n实验室检查：血常规：实验室检查：血常规：WBC WBC 6.96.9109/L,N0.658,L0.242,109/L,N0.658,L0.242,嗜酸性细胞计数为嗜酸性细胞计数为0.0050
3、.005109/L109/L；肝功能：；肝功能：ALT 206IU/L,AST 113IU/LALT 206IU/L,AST 113IU/L。乙肝病毒标志物阴性。乙肝病毒标志物阴性。案例分析案例分析什么是伤寒？伤寒（伤寒（typhoid fever）是）是由伤寒杆菌引起的急性全身由伤寒杆菌引起的急性全身性细菌性传染病。性细菌性传染病。沙门氏菌属沙门氏菌属D D群群有鞭毛、无荚膜、不有鞭毛、无荚膜、不形成芽孢形成芽孢主要致病因素主要致病因素为内毒素为内毒素病原学病原学伤寒杆菌伤寒杆菌Salmonella typhiSalmonella typhi鞭毛抗原鞭毛抗原（H H）菌体抗原菌体抗原（O O
4、）表面抗原表面抗原（ViVi）.外界抵抗力较强：外界抵抗力较强：耐寒冷耐寒冷：水、食物中存水、食物中存活活2 23w3w、粪便中、粪便中1 12M2M、牛奶中可生长繁殖；牛奶中可生长繁殖；-2020长期保存。长期保存。对光、热、干燥、一般对光、热、干燥、一般消毒剂敏感消毒剂敏感：日照数小日照数小时、时、60156015或或100100立立即死亡。饮水余氯即死亡。饮水余氯0.20.20.4mg/L0.4mg/L迅速死亡。迅速死亡。流行病学流行病学病人（全程均有、病人（全程均有、2-32-3周最强）周最强）带菌者：潜伏期、恢复期、带菌者：潜伏期、恢复期、慢性带菌者（排菌慢性带菌者（排菌33个月个月
5、 ）传染源传染源传播途径传播途径易感人群易感人群粪粪-口口途径（主要）途径（主要）尿尿-口途径（罕见）口途径（罕见）水和食物污染水和食物污染-暴发流行暴发流行日常接触日常接触散发流行散发流行普遍易感普遍易感 病后有持久免疫力病后有持久免疫力 终年均有，夏终年均有，夏秋季多见秋季多见 遍布于全世界，以亚热带遍布于全世界，以亚热带和热带和热带地区多见地区多见 儿童及青壮年多见儿童及青壮年多见 发病机制发病机制组织器官组织器官（二次菌血症）（二次菌血症）毒血症及败血症毒血症及败血症毒血症及败血症毒血症及败血症 （初期）（初期）（初期）（初期）肠过敏反应肠过敏反应肠过敏反应肠过敏反应 （极期）（极期）
6、伤寒杆菌伤寒杆菌伤寒杆菌伤寒杆菌消化道消化道消化道消化道小肠小肠小肠小肠胃胃胃胃酸酸酸酸杀杀杀杀灭灭灭灭肠淋巴组织及肠系膜淋巴结肠淋巴组织及肠系膜淋巴结肠淋巴组织及肠系膜淋巴结肠淋巴组织及肠系膜淋巴结经胸导管入血，引起菌血症经胸导管入血，引起菌血症经胸导管入血，引起菌血症经胸导管入血，引起菌血症 （潜伏期）（潜伏期）（潜伏期）（潜伏期）溃疡愈合溃疡愈合 （缓解期）（缓解期）v临床分型临床分型 临床表现临床表现n轻型轻型n典型（普通型）典型（普通型）n迁延型迁延型n逍遥型逍遥型n暴发型暴发型临床分期临床分期初期初期 极期极期 缓解期缓解期 恢复期恢复期临床表现临床表现并发症并发症肠出血、肠穿孔、
7、中毒性心肌炎、中毒性肠出血、肠穿孔、中毒性心肌炎、中毒性肝炎、溶血尿毒综合征等肝炎、溶血尿毒综合征等复发和再燃复发和再燃一一 初期初期：第第1 1周周。首发。首发症状为发热，呈梯形上升。症状为发热，呈梯形上升。二二 极期极期：第第2-32-3周周三三 缓解期缓解期：第第3-43-4周周 体温下降，各种症状减轻体温下降，各种症状减轻四四 恢复期恢复期：第第5周周 体温正常，各种症状消失体温正常，各种症状消失临床表现临床表现1.稽留热稽留热2.消化道症状消化道症状3.神经系统特殊中毒症状神经系统特殊中毒症状4.相对缓脉相对缓脉5.玫瑰疹玫瑰疹6.肝脾肿大肝脾肿大血象：WBC数 中性粒细胞 嗜酸粒细
8、胞 淋巴细胞 培养：血培养(最常用确诊）骨髓培养（已用抗生素者）大便培养(带菌者)实验室检查实验室检查血清学检查：肥达反应阳性血清学检查：肥达反应阳性 其它免疫学试验其它免疫学试验 流行病学资料：流行病学资料：接触史、接种史、既往史、地区性、季节性等接触史、接种史、既往史、地区性、季节性等 临床表现：临床表现：症状体征症状体征 实验室检查：实验室检查：常规（血、尿、便、生化）常规（血、尿、便、生化）病原学检查：细菌培养（确诊依据）、病原学检查：细菌培养（确诊依据）、分子生物学分子生物学 血清学检查：肥达反应等血清学检查：肥达反应等 诊诊 断断v1.一般治疗：隔离一般治疗：隔离、休息、饮食、护理
9、、休息、饮食、护理v2.病原治疗病原治疗v3.对症治疗：高热、便秘、腹胀，烦躁不安、对症治疗：高热、便秘、腹胀，烦躁不安、严重毒血症严重毒血症v4.并发症治疗并发症治疗治疗要点治疗要点高热者不宜药物降温，高热者不宜药物降温，便秘者禁用泻药，便秘者禁用泻药，腹泻者忌用鸦片制剂，腹泻者忌用鸦片制剂，腹胀者忌用新斯腹胀者忌用新斯地明地明严重毒血症可酌情使用激素严重毒血症可酌情使用激素护理护理护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施护理评价护理评价护理评估病史：（1）流行病学特点 （2）患病及治疗经过 （3）心理社会状况身体评估（1）生命体征 （2）神经精神状态 （3）皮肤黏膜
10、 （4）腹部情况实验室及其它检查护理诊断n n主要护理诊断：主要护理诊断：1.体温过高体温过高：与伤寒杆菌感染有关：与伤寒杆菌感染有关2.营养失调营养失调：低于机体需要量：低于机体需要量 与高热及摄入减与高热及摄入减少有关少有关3.潜在并发症潜在并发症：肠穿孔、肠出血：肠穿孔、肠出血病人能说出发热特点，配合病人能说出发热特点，配合治疗，体温降至正常治疗，体温降至正常了解营养失调的原因，饮食管理的了解营养失调的原因，饮食管理的重要性并配合执行，营养得到改善。重要性并配合执行，营养得到改善。识别并发症早期征象，避免识别并发症早期征象，避免诱因，配合治疗、护理，住诱因，配合治疗、护理，住院期间无并发
11、症院期间无并发症护理措施n1.体温过高（1）体温检测 （4）保证液体入量（2）降温 （5）加强口腔、皮肤护理（3）卧床休息 （6）用药护理n2.营养失调：低于机体需要量（1）介绍饮食调控的重要性（2）饮食原则（3）营养状况监测护理措施v3.潜在并发症：肠出血、肠穿孔（1）避免诱因：活动、饮食、用药及便秘、腹胀等（2）观察并发症的征象（3）便秘、腹泻和腹胀的护理：便秘者忌泻药，腹胀者忌新斯的明（4）肠出血和穿孔的护理：安静、休息、观察健康指导n对病人的指导：养成良好的饮食、卫生习惯，定期复查，带菌者要做好肠道隔离n预防疾病指导：做好公共卫生管理、保证饮食饮水安全、注意个人卫生。高危人群或地区定期
12、普查、普治n患者因患者因“发热发热7 7天天”于于20052005年年6 6月月3030日入院。日入院。n患者于患者于20052005年年6 6月月2323日开始出现发热，体温高达日开始出现发热，体温高达3939，为持续性发热，无胃寒，曾在诊所按，为持续性发热，无胃寒，曾在诊所按“感冒感冒”用头用头孢氨苄诊疗孢氨苄诊疗2 2天，症状未见好转，体温高至天，症状未见好转，体温高至4040，来，来我院就诊收入院诊疗。我院就诊收入院诊疗。n体格检查：体格检查：T39.4T39.4，P78P78次次/分，分，R20R20次次/分，分，BP90/60mmHgBP90/60mmHg，神志清楚，表情淡漠，皮肤
13、巩膜无黄，神志清楚，表情淡漠，皮肤巩膜无黄染，腹部可见染，腹部可见2 2个淡红色斑疹，直径约个淡红色斑疹，直径约3mm3mm，压之褪色，压之褪色，无瘙痒。心肺未发现异常，腹平软，无压痛及反跳痛，无瘙痒。心肺未发现异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下肝肋下1cm1cm，质软，边钝，有轻压痛，脾肋下未触及，质软，边钝，有轻压痛，脾肋下未触及，肝区无扣击痛，腹水征阴性，肠鸣音正常。肝区无扣击痛，腹水征阴性，肠鸣音正常。n实验室检查：血常规实验室检查：血常规 WBC6.9WBC6.9109/L,N0.658,L0.242,109/L,N0.658,L0.242,嗜酸性细胞计数为嗜酸性细胞计数为0.0050.005109/L109/L；肝功能：；肝功能：ALT 206IU/L,AST 113IU/LALT 206IU/L,AST 113IU/L。乙肝病毒标志物阴性。乙肝病毒标志物阴性。案例分析案例分析思考v该患者最可能的诊断是什么？该患者最可能的诊断是什么？v为明确诊断还应该做哪些检查？为明确诊断还应该做哪些检查？v针对该患者该采取哪些护理措施？针对该患者该采取哪些护理措施？谢谢！