《于健春教授：肠外肠内营养序贯治疗优化手术后早期肠内营养.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《于健春教授：肠外肠内营养序贯治疗优化手术后早期肠内营养.ppt（128页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、肠外肠内营养序贯治疗肠外肠内营养序贯治疗优化手术后早期肠内营养优化手术后早期肠内营养Early Early Early Early EnteralEnteralEnteralEnteral Nutrition Optimized by Nutrition Optimized by Nutrition Optimized by Nutrition Optimized byParenteral and Parenteral and EnteralEnteral Nutrition with Nutrition with SequetialSequetial Therapy Therapy 中国医学
2、科学院中国医学科学院 中国协和医科大学中国协和医科大学 北京协和医院外科北京协和医院外科 于于 健健 春春1一一.营养风险筛查与评估营养风险筛查与评估NutritionRiskScreeningandEvaluation二.营养支持治疗应选择哪些病人？营养支持治疗应选择哪些病人？WhoshouldbeConsideredforNutritioncare?WhoshouldbeConsideredforNutritioncare?三三.肠内营养与肠内营养与监测监测ENandNutritionSurveillance四四.营养序贯治疗优化术后早期肠内营营养序贯治疗优化术后早期肠内营养养 Early
3、EarlyEnteralEnteralNutritionOptimizedbyNutritionOptimizedbySequetialSequetialTherapyTherapy2营养支持的作用营养支持的作用和地位和地位l现代外科领域的重要进展：现代外科领域的重要进展：麻醉复苏、营养支持、肿瘤根治、器官移植.l40多年来，肠外肠内营养支持技术挽救无数肠功能衰竭病人生命，外科领域不断挑战极限、创造奇迹。3近40年营养支持发展的四个阶段n n2020世纪世纪7070年代年代 :“:“当病人需要营养时当病人需要营养时,首选静脉营养首选静脉营养”19781978年我国提出年我国提出“以肠道为主、静
4、脉为辅以肠道为主、静脉为辅”；n n2020世纪世纪8080年代：年代：“当病人需要营养时，首选外周静当病人需要营养时，首选外周静脉营养脉营养”；n n2020世纪世纪9090年代：年代：“当肠道有功能、且能安全使用时，当肠道有功能、且能安全使用时，使用它使用它”n n21 21 世纪世纪-当今：应用全营养支持，首选肠内营养；当今：应用全营养支持，首选肠内营养；必要时肠内与肠外联合应用必要时肠内与肠外联合应用”-黎介寿院士黎介寿院士 “临床营养支持的发展趋势临床营养支持的发展趋势”-李宁李宁 于健春于健春临床肠内营养支持治疗临床肠内营养支持治疗20112011版版4Patientsatrisk
5、formalnutritionGI cancersGI cancersSurgicalSurgicalGeneral MedicalGeneral MedicalOrganOrgan transplanttransplantCOPDCOPDOrthopedicOrthopedicsurgerysurgeryElderlyDelmiMetal.1990.Lancet335:1013-1016;BozzettiFetal.2001.Lancet358:1487-1492;LawsonRMetal.2003.ClinNutr22:39-46;SullivanDHetal.2002.JGenInter
6、nMed17:923-932;ReillyJJetal.1988.JPEN12:371-376;McCormicketal.2003.IrMedJ96:140-142.5营养不良主要原因营养不良主要原因Malnutrition=nutritiondeficiency+inflammationincreasing食欲下降；食欲下降；消化、吸收功能受损；消化、吸收功能受损；分解代谢分解代谢创伤、手术、感染等；创伤、手术、感染等；合成代谢合成代谢蛋白质合成蛋白质合成 6 分解代谢和能量摄入不足时分解代谢和能量摄入不足时：1.蛋白质及脂肪消耗增加：蛋白质及脂肪消耗增加：蛋白质分解及脂肪氧化增加，机体加
7、速利用脂肪。2.糖代谢紊乱糖代谢紊乱:与内分泌变化有关。与内分泌变化有关。3.体重下降体重下降:肌肉和脂肪组织消耗增加。肌肉和脂肪组织消耗增加。7营养不良分类和特征营养不良分类和特征1.1.成人消瘦型营养不良成人消瘦型营养不良 (Adult(Adult marasusmarasus)：能量缺乏型能量缺乏型 -人体测量指标下降：皮下脂肪、肌肉人体测量指标下降：皮下脂肪、肌肉消耗，体重下降，消耗，体重下降，血清蛋白可基本正常。血清蛋白可基本正常。2.2.2.2.低蛋白血症型营养不良低蛋白血症型营养不良(HypoproteinHypoprotein malnutrition)malnutrition
8、)蛋白质缺乏型蛋白质缺乏型 -水肿型水肿型/恶性营养不良恶性营养不良(Kwashiorkor)(Kwashiorkor)血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白下降血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白下降,组织水组织水 肿肿,细胞免疫功能下降细胞免疫功能下降,人体测量指标基本正常。人体测量指标基本正常。3.3.3.3.混合型营养不良混合型营养不良混合型营养不良混合型营养不良(mixed malnutrition)(mixed malnutrition):蛋白质蛋白质-能量缺乏型能量缺乏型 兼两种特征兼两种特征,较严重、预后差较严重、预后差；伴多器官功能障碍，感染率、并发症高。；伴多器官功能障碍，感染率、并发症
9、高。8创伤、急性疾病致营养不良91、吴肇光等著。实用临床营养治疗学。第1版。上海科学技术出版社。2001，3416危重症时细胞因子产生增加(IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、TNF)n谷氨酰胺作为能源被内脏器官优先利用n肌肉蛋白质及细胞结构蛋白分解加速交感神经高度兴奋(儿茶酚胺大量释放)促分解代谢激素合成激素(糖皮质激素、胰高糖素、甲状腺素)高分解代谢状态高分解代谢状态 (体温增加，分解代谢体温增加，分解代谢 合成代谢合成代谢)创伤、感染(细菌、内毒素)n糖原分解加速n糖异生增强n糖利用减少n脂肪动员加速n游离脂肪酸氧化、周转增加危重症时机体分解代谢增强10 人体组成研究：人体组成研究：
10、20%20%的机体蛋白质丢失可导致的机体蛋白质丢失可导致呼吸和肌肉功能急速下降。呼吸和肌肉功能急速下降。机体蛋白质丢失机体蛋白质丢失50%50%、机体脂、机体脂肪肪95%95%，是危及生命的标志。，是危及生命的标志。（Hill GL.JPEN 1992Hill GL.JPEN 1992）营养不良后果营养不良后果11营养不良增加个人和财政费用支出营养不良增加个人和财政费用支出Malnutrition increases costsboth personal and financialn nSlower healingSlower healingn nReduced immune function
11、Reduced immune functionn nMore complicationsMore complicationsn nIncreased morbidity/mortalityIncreased morbidity/mortalityn nLonger LOSLonger LOSn nHigher costs of careHigher costs of care感染感染并发症增加并发症增加 伤口愈合延迟伤口愈合延迟 胃肠道功能受损胃肠道功能受损 住院住院时间时间延长延长 医疗费用增高医疗费用增高 死亡率增加死亡率增加12 一一.营养风险筛查与评估营养风险筛查与评估Nutritio
12、nRiskScreeningandEvaluation13 常用评价工具n主观全面评定法主观全面评定法 （Subjective Global AssessmentSubjective Global Assessment，SGASGA）侧重于慢性或已经存在的营养不足，不宜区分轻度营养不足侧重于慢性或已经存在的营养不足，不宜区分轻度营养不足n微型营养评定微型营养评定 （Mini Nutrition AssessmentMini Nutrition Assessment，MNAMNA）适合发现适合发现6565岁以上严重营养不足的患者岁以上严重营养不足的患者 n营养不良通用筛查工具营养不良通用筛查工具
13、 （Malnutrition Universal Screening ToolMalnutrition Universal Screening Tool，MUSTMUST）主要用于蛋白质热量营养不良及其发生风险的筛查主要用于蛋白质热量营养不良及其发生风险的筛查n欧洲营养风险筛查欧洲营养风险筛查 （Nutrition Risk Screening 2002Nutrition Risk Screening 2002 NRS 2002 NRS 2002）适用于成年或老年住院病人适用于成年或老年住院病人适用于成年或老年住院病人适用于成年或老年住院病人14NRS2002评分（NutritionRiskS
14、creening2002）n n营养风险 Nutrition Risk:目前营养状况和因应激代谢临床情况导致需求增加而影响营养状况和临床结局的风险。n n2003 ESPEN 颁布营养风险筛查指南 （Nutrition Risk Screening 2002 is based on an interpretation of Nutrition Risk Screening 2002 is based on an interpretation of Nutrition Risk Screening 2002 is based on an interpretation of Nutrition R
15、isk Screening 2002 is based on an interpretation of available 128 randomized clinical trialsavailable 128 randomized clinical trialsavailable 128 randomized clinical trialsavailable 128 randomized clinical trials）适用于成年或老年住院病人;NRS Score or=3,NRS Score or=3,病例中应包括营养治疗计划病例中应包括营养治疗计划。15Nutritionalrisksc
16、reening(NRS2002):anewmethodbasedonananalysisofcontrolledclinicaltrialsJENSKONDRUP,*HENRIKH+JGAARDRASMUSSEN,yOLEHAMBERG,zZENOSTANGAANDANADHOCESPENWORKINGGROUP1ClinicalNutrition(2003)22(3):32133616n n简单、快速，繁忙医护人员实用。简单、快速，繁忙医护人员实用。简单、快速，繁忙医护人员实用。简单、快速，繁忙医护人员实用。n n多数筛查工具重视四项基本问题：多数筛查工具重视四项基本问题：多数筛查工具重视四
17、项基本问题：多数筛查工具重视四项基本问题：1.1.近期体重下降近期体重下降近期体重下降近期体重下降2.2.近期进食量近期进食量近期进食量近期进食量3.3.目前体质指数目前体质指数目前体质指数目前体质指数4.4.疾病严重程度或预测其它营养不良风险疾病严重程度或预测其它营养不良风险疾病严重程度或预测其它营养不良风险疾病严重程度或预测其它营养不良风险筛查Screening17营养风险筛查NutritionRiskScreening2002（NRS2002)n n第一步第一步 Step 1:Step 1:初筛初筛 Initial screeningInitial screening1.1.BMI20.
18、5?BMI5%5%或或轻度轻度髋关节骨折、髋关节骨折、11分分本周进食量本周进食量50-75%5%5%中度中度腹部大手术、脑卒中、腹部大手术、脑卒中、或或 BMI18.5-20.5+BMI18.5-20.5+影响全身状况影响全身状况严重肺炎、恶性血液病严重肺炎、恶性血液病22分分 或或 进食量为正常量进食量为正常量 25-50%225-50%2分分重度重度 1 1个月体重下降个月体重下降5%(35%(3个月个月15%)15%)重度重度脑外伤、骨髓移植脑外伤、骨髓移植或或 BMI18.5+BMI10)(APACHE10)33分分 或或 进食量为正常量进食量为正常量 0-25%30-25%3分分S
19、core:+Score:=Totalscore:Score:+Score:=Totalscore:年龄年龄 7070岁岁:总分总分+1+1分分最高最高=7=7分分总分总分=3=3分分 病人存在营养风险，应启动营养治疗计划。病人存在营养风险，应启动营养治疗计划。总分总分 328kg/m228kg/m2营养不足营养不足 18.530%)30%)营养正常营养正常(体重为理想体重体重为理想体重+/-10%)+/-10%)BMI16kg/mBMI16kg/m2 2BMI18.5-24.9kg/mBMI18.5-24.9kg/m2 2(BMI15 kg/mBMI20-30%)20-30%)超重超重(体重体
20、重10-20%10-20%理想体重理想体重)BMI17-18.5kg/mBMI17-18.5kg/m2 2BMI25-29.9kg/mBMI25-29.9kg/m2 2(24-28kg/m(24-28kg/m22)轻度度营养不足轻度度营养不足(体重下降体重下降10-20%)10-20%)肥胖肥胖(体重体重20%20%理想体重理想体重)BMI18.5kg/mBMI30kg/mBMI30kg/m2 2(28kg/m(28kg/m22)(陈春明陈春明 中国营养学会标准中国营养学会标准 20042004年年)24n nSerumalbuminSerumalbumin(normal3.4to5.0mg/
21、(normal3.4to5.0mg/dLdL)n nPrealbuminPrealbumin(normal17to42(normal17to42mg/mg/dLdL)n nTransferrinTransferrin(normal252to429mg/(normal252to429mg/dLdL)n nHemoglobinHemoglobinM=12.5to17.1g/100mLM=12.5to17.1g/100mLF=11.4to15.1F=11.4to15.1根据化验值判断的营养风险因素RiskfactorsaccordingtolaboratoryvaluesBruglerLetal.1
22、999.JQualImprovement25:191-206.n nHematocritHematocritM=37.2to50.3%M=37.2to50.3%F=34.4to44.5%F=34.4to44.5%n nLymphocytecellcountLymphocytecellcount2,000-3,500/mm2,000-3,500/mm33(20to40%total)(20to40%total)n nWhitebloodcellcountWhitebloodcellcount5to10,000/mm5to10,000/mm3 325蛋白水平与营养不良程度检测指标检测指标半衰期半衰期
23、正常正常轻度轻度中度中度重度重度白蛋白21days21days3.5-5.03.5-5.02.8-3.52.1-2.72.12.8-3.52.1-2.72.1Albumin(Albumin(g/dLg/dL)转铁蛋白8-9days8-9days 200-400200-400150-200100-150100150-200100-150100TransferrinTransferrin(mg/(mg/dLdL)前白蛋白2days2days 16-3016-30 10-155-10510-155-103NRS 3 预防营养不良发生，应在应激事件发生后第预防营养不良发生，应在应激事件发生后第4-54
24、-5天天之内开始实施营养之内开始实施营养;治疗计划中应有营养治疗。治疗计划中应有营养治疗。IIIIII7 7天内口服饮食达不到预期足量。天内口服饮食达不到预期足量。最少的最少的“足够量足够量”定为预计热卡和蛋白量的定为预计热卡和蛋白量的75%75%。28营养支持治疗计划制定的关键(1)认识病人的代谢状态以及疾病对代谢的影认识病人的代谢状态以及疾病对代谢的影响响(2)评估病人需求评估病人需求(3)决策治疗目标决策治疗目标n n代谢状态及营养状况代谢状态及营养状况,取决于临床评价和实验室数据取决于临床评价和实验室数据n n宏量营养素和微量营养素的需求宏量营养素和微量营养素的需求,更受疾病进展影响更
25、受疾病进展影响29营养干预原则NutritioncarealgorithmforpatientswhoneedinterventionNeedsnutritioncareGItractfunctional?POintakeadequate?Monitorprogress*TubefeedingSupplementalfeeding-Monitorprogress*-YesNoOptionsYesBruglerLetal.1999.JQualImprovement25:191-206.*Twice-weekly weights,lab values,intake/output30注注意意事事项项
26、n n为特殊病人选择个体化营养支持方案时必须考虑疾病的过程；n n无论肠外营养或肠内营养均存在并发症的风险,甚至可能超过带给病人的益处;n n临床医师必须评价几种因素包括：1.1.病人的意愿和预后病人的意愿和预后,2.2.疾病的严重程度疾病的严重程度,3.3.预期进食不足、预期进食不足、4.4.营养支持途径和输注的风险营养支持途径和输注的风险5.5.不提供营养支持的后果不提供营养支持的后果31能量目标能量目标n n危重病人急性应激期营养热量目标危重病人急性应激期营养热量目标危重病人急性应激期营养热量目标危重病人急性应激期营养热量目标 20-25kcal/20-25kcal/kg.dkg.d n
27、 n应激与代谢状态稳定，能量适当增加应激与代谢状态稳定，能量适当增加应激与代谢状态稳定，能量适当增加应激与代谢状态稳定，能量适当增加 25-30kcal/25-30kcal/kg.dkg.dn n体脂异常状况应作调整：体脂异常状况应作调整：体脂异常状况应作调整：体脂异常状况应作调整：肥胖病人应降低公斤体重热卡肥胖病人应降低公斤体重热卡肥胖病人应降低公斤体重热卡肥胖病人应降低公斤体重热卡10-15kcal/10-15kcal/kg.dkg.d 严重营养不良病人应增加热卡严重营养不良病人应增加热卡严重营养不良病人应增加热卡严重营养不良病人应增加热卡 30-40kcal/30-40kcal/kg.d
28、kg.dn nBMI18.5BMI=28BMI=28肥胖肥胖32三.肠内营养与监测ENandNutritionSurveillance33 (一)肠内营养理念肠内营养理念(EnteralEnteralNutrition,EN)Nutrition,EN)n n经胃肠道用口服或管饲的途径为营养摄入不足、经胃肠道用口服或管饲的途径为营养摄入不足、经胃肠道用口服或管饲的途径为营养摄入不足、经胃肠道用口服或管饲的途径为营养摄入不足、不愿或吸收障碍的病人提供代谢需要的营养素不愿或吸收障碍的病人提供代谢需要的营养素不愿或吸收障碍的病人提供代谢需要的营养素不愿或吸收障碍的病人提供代谢需要的营养素n n 原则：
29、原则：If the gut works,use it.If the gut works,use it.当胃肠道功能允许及安全前提下当胃肠道功能允许及安全前提下当胃肠道功能允许及安全前提下当胃肠道功能允许及安全前提下,首选肠内营养首选肠内营养首选肠内营养首选肠内营养 条件条件条件条件:1.:1.:1.:1.肠内营养液应能被胃肠道消化吸收；肠内营养液应能被胃肠道消化吸收；肠内营养液应能被胃肠道消化吸收；肠内营养液应能被胃肠道消化吸收；2.2.2.2.如胃肠功能差，可选用预消化的肠内营养液制剂如胃肠功能差，可选用预消化的肠内营养液制剂如胃肠功能差，可选用预消化的肠内营养液制剂如胃肠功能差，可选用预消
30、化的肠内营养液制剂 （短肽型，氨基酸型），克服胃肠不耐受，减少（短肽型，氨基酸型），克服胃肠不耐受，减少（短肽型，氨基酸型），克服胃肠不耐受，减少（短肽型，氨基酸型），克服胃肠不耐受，减少PN;PN;PN;PN;3.3.3.3.安全实施胃肠途径置管及应用肠内营养。安全实施胃肠途径置管及应用肠内营养。安全实施胃肠途径置管及应用肠内营养。安全实施胃肠途径置管及应用肠内营养。n n肠内营养理念：从补充、支持到治疗肠内营养理念：从补充、支持到治疗34肠内营养支持治疗的适应症肠内营养支持治疗的适应症基本适应症有一定胃肠道功能患者：基本适应症有一定胃肠道功能患者：1.经口摄食不能、不足或禁忌；经口摄食不能
31、、不足或禁忌；2.胃肠道疾病胃肠道疾病:短肠，瘘，炎性肠病，胰病；短肠，瘘，炎性肠病，胰病；3.其它其它:营养不良或营养风险筛查评分营养不良或营养风险筛查评分/=3 /=3 分分 4.4.结肠手术前准备、消化道手术后、肿瘤病人结肠手术前准备、消化道手术后、肿瘤病人35肠内营养应用的禁忌肠内营养应用的禁忌1.1.1.1.肠内营养应用的禁忌肠内营养应用的禁忌肠内营养应用的禁忌肠内营养应用的禁忌2.2.2.2.麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻3.3.3.3.恶心、呕吐无法用药物控制恶心、呕吐无法用药物控制恶心、呕吐无法用药物控制恶心、呕吐无法用药物控制4.4.4.4.严重短肠综合征实
32、施肠内营养失败严重短肠综合征实施肠内营养失败严重短肠综合征实施肠内营养失败严重短肠综合征实施肠内营养失败5.5.5.5.手术后持续肠梗阻手术后持续肠梗阻手术后持续肠梗阻手术后持续肠梗阻6.6.6.6.高流量近段肠瘘高流量近段肠瘘高流量近段肠瘘高流量近段肠瘘7.7.7.7.严重胃肠道出血严重胃肠道出血严重胃肠道出血严重胃肠道出血8.8.8.8.严重胃肠道吸收不良严重胃肠道吸收不良严重胃肠道吸收不良严重胃肠道吸收不良9.9.9.9.无法置胃肠营养管无法置胃肠营养管无法置胃肠营养管无法置胃肠营养管10.10.10.10.营养不良病人预计营养需求少于营养不良病人预计营养需求少于营养不良病人预计营养需求
33、少于营养不良病人预计营养需求少于5-75-75-75-7天或天或天或天或7-107-107-107-10天天天天 即可满足营养需求即可满足营养需求即可满足营养需求即可满足营养需求11.11.11.11.有创性的营养介入不能保证病人安全和预期效果有创性的营养介入不能保证病人安全和预期效果有创性的营养介入不能保证病人安全和预期效果有创性的营养介入不能保证病人安全和预期效果n nMarianM.AMarianM.ApockekpockekGuidetoGuidetoEnteralEnteralNutrition.Nutrition.AmericanDieteticAssociation;2005:1
34、-25.AmericanDieteticAssociation;2005:1-25.36肠内营养的重要生理作用机制肠内营养的重要生理作用机制维护肠屏障功能可降低感染并发症的风险维护肠屏障功能可降低感染并发症的风险进食进食/肠内营养维持完整肠功能作用肠内营养维持完整肠功能作用70 80%的主动免疫组织位于肠相关性淋的主动免疫组织位于肠相关性淋巴组织巴组织(GALT)内内37进食或肠内营养优点：保护肠粘膜屏障进食或肠内营养优点：保护肠粘膜屏障n n局部肠粘膜营养作用局部肠粘膜营养作用局部肠粘膜营养作用局部肠粘膜营养作用:促进肠粘膜上皮细胞生长与功能；促进肠粘膜上皮细胞生长与功能；促进肠粘膜上皮细胞
35、生长与功能；促进肠粘膜上皮细胞生长与功能；n n促进胃肠激素分泌：促进胃肠激素分泌：促进胃肠激素分泌：促进胃肠激素分泌：促肠粘膜细胞生长激素，类胰岛素作用促肠粘膜细胞生长激素，类胰岛素作用促肠粘膜细胞生长激素，类胰岛素作用促肠粘膜细胞生长激素，类胰岛素作用IncretinIncretinn n刺激胃肠液分泌：刺激胃肠液分泌：刺激胃肠液分泌：刺激胃肠液分泌：唾液、胰液和小肠液唾液、胰液和小肠液唾液、胰液和小肠液唾液、胰液和小肠液-肠腔内体液免疫系统肠腔内体液免疫系统肠腔内体液免疫系统肠腔内体液免疫系统n n供养保护性菌群或从外界补充益生菌供养保护性菌群或从外界补充益生菌供养保护性菌群或从外界补充
36、益生菌供养保护性菌群或从外界补充益生菌(probioticsprobiotics)，刺激其生长，保护肠粘膜屏障。，刺激其生长，保护肠粘膜屏障。，刺激其生长，保护肠粘膜屏障。，刺激其生长，保护肠粘膜屏障。-手术创伤、过度肠道准备和过度药物治疗手术创伤、过度肠道准备和过度药物治疗手术创伤、过度肠道准备和过度药物治疗手术创伤、过度肠道准备和过度药物治疗(抗生素及化疗药等抗生素及化疗药等抗生素及化疗药等抗生素及化疗药等)、缺乏肠内营养和菌落的补充，导致有益菌群减少。缺乏肠内营养和菌落的补充，导致有益菌群减少。缺乏肠内营养和菌落的补充，导致有益菌群减少。缺乏肠内营养和菌落的补充，导致有益菌群减少。38肠
37、粘膜屏障肠粘膜屏障n n机械屏障机械屏障机械屏障机械屏障结构和功能完整的肠黏膜上皮及结构和功能完整的肠黏膜上皮及结构和功能完整的肠黏膜上皮及结构和功能完整的肠黏膜上皮及 细胞间的紧密联接构成细胞间的紧密联接构成细胞间的紧密联接构成细胞间的紧密联接构成n n免疫屏障免疫屏障免疫屏障免疫屏障肠系膜淋巴结和肝脏肠系膜淋巴结和肝脏肠系膜淋巴结和肝脏肠系膜淋巴结和肝脏KupperKupperKupperKupper 细胞细胞细胞细胞 及浆细胞分泌性抗体及浆细胞分泌性抗体及浆细胞分泌性抗体及浆细胞分泌性抗体(sIgAsIgAsIgAsIgA)构成构成构成构成n n生物屏障生物屏障生物屏障生物屏障肠道内正常
38、菌群对外袭菌的定植肠道内正常菌群对外袭菌的定植肠道内正常菌群对外袭菌的定植肠道内正常菌群对外袭菌的定植 抗力及菌群聚集构成抗力及菌群聚集构成抗力及菌群聚集构成抗力及菌群聚集构成n n化学屏障化学屏障化学屏障化学屏障肠黏膜上皮细胞分泌的黏液和肠道肠黏膜上皮细胞分泌的黏液和肠道肠黏膜上皮细胞分泌的黏液和肠道肠黏膜上皮细胞分泌的黏液和肠道 寄生菌产生的抑菌物质共同构成寄生菌产生的抑菌物质共同构成寄生菌产生的抑菌物质共同构成寄生菌产生的抑菌物质共同构成39肠内营养的优点肠内营养的优点n n肠粘膜屏障的保护作用肠粘膜屏障的保护作用n n增加肝血流、刺激胃肠道激素的分泌增加肝血流、刺激胃肠道激素的分泌n
39、n提高肝脏对营养底物的耐受性和合成效率提高肝脏对营养底物的耐受性和合成效率n n避免避免了了PNPN相关并发症相关并发症,减少医疗费用减少医疗费用 (导管性脓毒症、肠粘膜屏障损害导管性脓毒症、肠粘膜屏障损害导管性脓毒症、肠粘膜屏障损害导管性脓毒症、肠粘膜屏障损害)40 肠内营养的优越性肠内营养的优越性 (ENvs.PN)n n更符合生理更符合生理减弱全身炎症和分解代谢反应减弱全身炎症和分解代谢反应减弱全身炎症和分解代谢反应减弱全身炎症和分解代谢反应（如：高血糖）（如：高血糖）（如：高血糖）（如：高血糖）保持和促进胃肠道吸收力、动力、消化力保持和促进胃肠道吸收力、动力、消化力保持和促进胃肠道吸收
40、力、动力、消化力保持和促进胃肠道吸收力、动力、消化力n n保持肠屏障功能和完整性保持肠屏障功能和完整性降低肠通透性及肠道细菌移位，降低肠通透性及肠道细菌移位，降低肠通透性及肠道细菌移位，降低肠通透性及肠道细菌移位，维护免疫功能、降低感染等并发症和死亡率。维护免疫功能、降低感染等并发症和死亡率。维护免疫功能、降低感染等并发症和死亡率。维护免疫功能、降低感染等并发症和死亡率。n n降低并发症、住院时间、医疗费用。降低并发症、住院时间、医疗费用。41肠内营养制剂分类肠内营养制剂分类n家庭匀浆膳制剂家庭匀浆膳制剂n标准聚合物制剂（整蛋白型）标准聚合物制剂（整蛋白型）n要素制剂（氨基酸及水解蛋白型）要素
41、制剂（氨基酸及水解蛋白型）n特殊疾病型制剂特殊疾病型制剂42 肠内营养的分类与选择肠内营养的分类与选择-均衡、不均衡、特殊（治疗型）肠内营养均衡、不均衡、特殊（治疗型）肠内营养43均衡的肠内营养均衡的肠内营养(Balanced EN)1.1.非要素肠内营养非要素肠内营养 (Non-elemental EN)(Non-elemental EN)(Non-elemental EN)(Non-elemental EN)(1)(1)匀浆肠内营养匀浆肠内营养匀浆肠内营养匀浆肠内营养(HomogenizedEN)(HomogenizedEN)天然食品，价格低廉，种天然食品，价格低廉，种天然食品，价格低廉，
42、种天然食品，价格低廉，种/量可变；量可变；量可变；量可变；易污染、沉淀。易污染、沉淀。易污染、沉淀。易污染、沉淀。(2)(2)整蛋白为氮源的肠内营养整蛋白为氮源的肠内营养整蛋白为氮源的肠内营养整蛋白为氮源的肠内营养(Intactprotein-baseEN)(Intactprotein-baseEN)安素安素安素安素(Ensure,AbbottLaboratories,USA):(Ensure,AbbottLaboratories,USA):-酪蛋白为氮源基础。酪蛋白为氮源基础。酪蛋白为氮源基础。酪蛋白为氮源基础。能全力能全力能全力能全力(500ml/(500ml/瓶瓶瓶瓶):):（Nutri
43、ciaNutricia)能量密度能量密度能量密度能量密度 0.75,1.0,1.5Kcal/ml;0.75,1.0,1.5Kcal/ml;整蛋白整蛋白整蛋白整蛋白+六种膳食纤维六种膳食纤维六种膳食纤维六种膳食纤维;较低渗透压较低渗透压较低渗透压较低渗透压180mOsm/L.180mOsm/L.44 2.2.要素肠内营养要素肠内营养(Elemental EN)(1)(1)(1)(1)氨基酸为氮源的肠内营养氨基酸为氮源的肠内营养氨基酸为氮源的肠内营养氨基酸为氮源的肠内营养 (Amino acids-base EN):(Amino acids-base EN):不需消化、直接吸收。不需消化、直接吸收
44、。不需消化、直接吸收。不需消化、直接吸收。适用于胃肠消化功能障碍者。适用于胃肠消化功能障碍者。适用于胃肠消化功能障碍者。适用于胃肠消化功能障碍者。如：肠瘘、炎性肠病、胰腺手术或重症胰腺炎后、如：肠瘘、炎性肠病、胰腺手术或重症胰腺炎后、如：肠瘘、炎性肠病、胰腺手术或重症胰腺炎后、如：肠瘘、炎性肠病、胰腺手术或重症胰腺炎后、晚期肿瘤不全肠梗阻等。晚期肿瘤不全肠梗阻等。晚期肿瘤不全肠梗阻等。晚期肿瘤不全肠梗阻等。ElentalElental 爱伦多爱伦多 (Ajinomoto Inc.Japan)(Ajinomoto Inc.Japan)VivonexVivonexVivonexVivonex 维沃
45、维沃维沃维沃 (Nestle,USA)(Nestle,USA)(Nestle,USA)(Nestle,USA)低脂配方低脂配方.（2 2 2 2）水解蛋白为氮源的肠内营养）水解蛋白为氮源的肠内营养）水解蛋白为氮源的肠内营养）水解蛋白为氮源的肠内营养(ProteinhydrolysateProteinhydrolysate-base EN)-base EN)：稍加消化、即可吸收稍加消化、即可吸收稍加消化、即可吸收稍加消化、即可吸收。适用于胃肠消化功能不全者。适用于胃肠消化功能不全者。适用于胃肠消化功能不全者。适用于胃肠消化功能不全者。Pepti-2000 LF Pepti-2000 LF Pep
46、ti-2000 LF Pepti-2000 LF 百普素百普素百普素百普素(NutriciaNutriciaNutriciaNutricia,Holland),410,Holland),410,Holland),410,Holland),410 mosmmosmmosmmosm/L./L./L./L.百普力百普力百普力百普力(500ml/(500ml/(500ml/(500ml/瓶瓶瓶瓶)400)400)400)400 mosmmosmmosmmosm/L,/L,/L,/L,短肽和游离氨基酸短肽和游离氨基酸短肽和游离氨基酸短肽和游离氨基酸 ，低脂配方，低脂配方，低脂配方，低脂配方(50%MCT
47、,50%LCT)(50%MCT,50%LCT)(50%MCT,50%LCT)(50%MCT,50%LCT)45 特殊疾病的肠内营养制剂特殊疾病的肠内营养制剂1.先天性代谢缺陷病用肠内营养先天性代谢缺陷病用肠内营养:无苯丙氨酸；低无苯丙氨酸；低BCAABCAA；无组氨酸。无组氨酸。2.肝功能衰竭用肠内营养肝功能衰竭用肠内营养:Hepatic-Aid,14Hepatic-Aid,14种种AA,BCAAAA,BCAA含量高含量高,苯苯AAAA、蛋、蛋AAAA低。低。3.肾功能衰竭用肠内营养肾功能衰竭用肠内营养:AminAmin-Aid.,8-Aid.,8种必需氨基酸及组氨酸。种必需氨基酸及组氨酸。4
48、64.创伤感染用肠内营养创伤感染用肠内营养:TraumacalTraumacal,TraumTraum-AidHBC,-AidHBC,StressonStresson(士强士强),GLN-supplemented.),GLN-supplemented.5.呼吸功能衰竭用肠内营养呼吸功能衰竭用肠内营养:PulmocarePulmocare（益菲奥）液体：低糖、高脂肪。益菲奥）液体：低糖、高脂肪。6.糖尿病用肠内营养糖尿病用肠内营养:GlucernaGlucerna（益力佳益力佳),),FresubinFresubindiabetes(diabetes(瑞代瑞代),),DiasonDiason(康
49、全力）康全力）7.免疫营养用肠内营养免疫营养用肠内营养:Impact(Impact(印沛印沛),),SupportanSupportan(瑞能瑞能)。8.老年痴呆症用肠内营养老年痴呆症用肠内营养47(二二)肠内营养支持的途径肠内营养支持的途径 1.1.1.1.经经经经 口口口口/鼻鼻鼻鼻 胃胃胃胃 途途途途 径径径径;2.2.2.2.经经经经 鼻鼻鼻鼻 十十十十 二二二二 指指指指 肠肠肠肠;3.3.3.3.经经经经 鼻鼻鼻鼻 空空空空 肠肠肠肠;4.4.4.4.胃造口置管胃造口置管胃造口置管胃造口置管;5.5.5.5.空肠造口置管空肠造口置管空肠造口置管空肠造口置管/穿刺置管穿刺置管穿刺置管
50、穿刺置管 6.6.6.6.经皮内窥镜下胃穿刺置管经皮内窥镜下胃穿刺置管经皮内窥镜下胃穿刺置管经皮内窥镜下胃穿刺置管（PEGPEG，PercutaneousPercutaneousEndoscopicEndoscopicGastrostomyGastrostomy)48肠内营养管饲途径分两大类肠内营养管饲途径分两大类n n无创的置管技术无创的置管技术:主要是指经鼻胃途径放主要是指经鼻胃途径放置导管置导管，（根据病情需要，导管远端可放根据病情需要，导管远端可放置在胃、十二指肠或空肠中置在胃、十二指肠或空肠中）n n有创的置管技术有创的置管技术:根据创伤大小，分为根据创伤大小，分为：1.1.微创（内