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1、乳腺癌内分泌治疗的决策乳腺癌内分泌治疗的决策乳腺癌内分泌治疗的决策乳腺癌内分泌治疗的决策从指南到临床实践从指南到临床实践从指南到临床实践从指南到临床实践乳腺癌药物治疗目标乳腺癌药物治疗目标乳腺癌药物治疗目标乳腺癌药物治疗目标u早期乳腺癌辅助治疗：早期乳腺癌辅助治疗：目标：延长患者无病生存期目标：延长患者无病生存期-治愈治愈治疗依据：循证医学治疗依据：循证医学-临床研究结果临床研究结果u晚期乳腺癌解救治疗晚期乳腺癌解救治疗:目标：控制疾病发展，改善生活质量，延目标：控制疾病发展，改善生活质量，延长生存期长生存期-与肿瘤共存与肿瘤共存全身性治疗，如化疗和内分泌治疗全身性治疗，如化疗和内分泌治疗局部
2、切除或放疗仅用于缓解症状局部切除或放疗仅用于缓解症状治疗依据：病灶变化治疗依据：病灶变化.早期乳腺癌术后辅助内分泌早期乳腺癌术后辅助内分泌早期乳腺癌术后辅助内分泌早期乳腺癌术后辅助内分泌治疗方案的选择治疗方案的选择治疗方案的选择治疗方案的选择2008200820082008年年年年NCCNNCCN治疗指南治疗指南治疗指南治疗指南u对常见组织学类型的早期乳腺癌患者，首先根据患对常见组织学类型的早期乳腺癌患者，首先根据患者对内分泌治疗和曲妥珠单抗的治疗反应（即者对内分泌治疗和曲妥珠单抗的治疗反应（即激素激素受体状况、受体状况、HER-2HER-2状态状态）分类。）分类。u然后再根据解剖和病理特征（
3、即然后再根据解剖和病理特征（即肿瘤大小、肿瘤分肿瘤大小、肿瘤分级、腋窝淋巴结状态、脉管肿瘤浸润级、腋窝淋巴结状态、脉管肿瘤浸润）提示的疾病提示的疾病复发风险进一步分类。复发风险进一步分类。u要求对要求对所有原发性浸润性乳腺癌所有原发性浸润性乳腺癌确定其雌激素受体确定其雌激素受体和孕激素受体状态。和孕激素受体状态。u雌激素或孕激素雌激素或孕激素受体阳性受体阳性的浸润性乳腺癌患者，不的浸润性乳腺癌患者，不论年龄、淋巴结状态或是否应用了辅助化疗，论年龄、淋巴结状态或是否应用了辅助化疗，都应都应考虑辅助内分泌治疗。考虑辅助内分泌治疗。2008200820082008年年年年NCCNNCCN治疗指南治疗
4、指南治疗指南治疗指南激素受体激素受体阳性、阳性、HER2阳性浸润性乳腺癌阳性浸润性乳腺癌的全身辅助治疗的全身辅助治疗组织学类型：组织学类型：导管癌导管癌小叶癌小叶癌混合型癌混合型癌化生性癌化生性癌pT1,pT2或或pT3；且；且pN0或或pN1mi（腋窝淋（腋窝淋巴结转移灶巴结转移灶2mm）淋巴结阳性（淋巴结阳性（1个或多个同侧腋个或多个同侧腋窝淋巴结有窝淋巴结有1个个或多个或多个2mm的的转移灶转移灶肿瘤肿瘤0.5cm或或微浸润或微浸润或肿瘤肿瘤0.6-1.0cm，高分化，高分化肿瘤肿瘤0.6-1.0cm，中，中/低分化低分化或不良预后因素或不良预后因素不进行辅助治疗不进行辅助治疗考虑辅助内
5、分泌治疗考虑辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗辅助化疗辅助化疗(1类类)辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗+辅助化疗辅助化疗+曲妥单抗曲妥单抗(1类类)辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗+辅助化疗辅助化疗+曲妥单抗曲妥单抗(1类类)肿瘤肿瘤1cmpN0pN1mi可考虑内分泌治疗，进一步降低可考虑内分泌治疗，进一步降低原已很小的复发风险原已很小的复发风险2008200820082008年年年年NCCNNCCN治疗指南治疗指南治疗指南治疗指南激素受体阳性、激素受体阳性、HER2阴性浸润性阴性浸润性乳腺癌的全身辅助治疗乳腺癌的全身辅助治疗不进行辅助治疗不进行辅助治疗考虑辅助内分泌治疗考虑辅助内分泌治疗p
6、N0pN1mi组织学类型：组织学类型：导管癌导管癌小叶癌小叶癌混合型癌混合型癌化生性癌化生性癌淋巴结阳性（淋巴结阳性（1个或多个个或多个同侧腋窝淋巴结有同侧腋窝淋巴结有1个或个或多个多个2mm的转移灶的转移灶pT1,pT2或或pT3；且；且pN0或或pN1mi（腋窝淋（腋窝淋巴结转移灶巴结转移灶2mm）肿瘤肿瘤0.5cm或或微浸润或微浸润或肿瘤肿瘤0.6-1.0cm，高分化，高分化，无不良预后因素无不良预后因素肿瘤肿瘤0.6-1.0cm，中中/低分化低分化 或不良预后因素或不良预后因素肿瘤肿瘤1cm辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗+辅助化疗辅助化疗(2B类类)辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗+辅助化疗
7、辅助化疗(1类类)考虑考虑21基因基因RT-PCR检测检测(2B类类)未进行检测未进行检测辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗辅助化疗辅助化疗(2B类类)辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗辅助化疗辅助化疗(1类类)低复发评分低复发评分(18)中复发评分中复发评分(18-30)高复发评分高复发评分(18)辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗(2B类类)可考虑内分泌治疗，进一步降低可考虑内分泌治疗，进一步降低原已很小的复发风险原已很小的复发风险2008200820082008年年年年NCCNNCCN治疗指南治疗指南治疗指南治疗指南组织学类型良好的浸润性乳腺癌组织学类型良好的浸润性乳腺癌全身辅助治疗全身辅助治疗组织学类型
8、：组织学类型：管状癌管状癌粘液癌粘液癌不进行辅助治疗不进行辅助治疗考虑辅助内分泌治疗考虑辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗3cm2mm的转移灶的转移灶pT1,pT2或或pT3；且；且pN0pN0或或pN1mipN1mi（腋窝淋（腋窝淋巴结转移灶巴结转移灶2mm）ER阳性阳性和和/或或PR阳性阳性ER阴性阴性和和PR阴性阴性pT1,pT2或或pT3；且；且pN0或或pN1mi（腋窝淋（腋窝淋巴结转移灶巴结转移灶2mm）淋巴结阳性（淋巴结阳性（1个或多个同侧个或多个同侧腋窝淋巴结有腋窝淋巴结有1个或多个个或多个2mm的转移灶的转移灶不进行辅助治疗不进行辅助治疗考虑辅助化疗考虑辅助化疗辅助化
9、治疗辅助化治疗辅助化疗辅助化疗辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗辅辅助化助化疗疗3cm 2cm,Grade 2-3，血管侵，血管侵袭袭，HER2(-)，ER和和/或或PR阴性，年阴性，年龄龄4个淋巴结阳性个淋巴结阳性CECEC CE EC CE ECCE+TrCE+TrCE+TrCE+TrC+Tr2007200720072007年年年年 St St GallenGallen 共识共识共识共识绝经后患者的内分泌治疗，芳香化酶抑制剂的应用绝经后患者的内分泌治疗，芳香化酶抑制剂的应用u在芳香化酶抑制剂的应用策略方面，委员会在芳香化酶抑制剂的应用策略方面，委员会明确倾向明确倾向于他莫昔于他莫昔芬治疗芬治疗
10、2-3年后换用芳香化酶抑制剂，年后换用芳香化酶抑制剂，少数人少数人同时支持起始就同时支持起始就使用芳香化酶抑制剂，使用芳香化酶抑制剂，几乎没有人几乎没有人倾向于他莫昔芬治疗倾向于他莫昔芬治疗 5年后年后换用芳香化酶抑制剂的策略。换用芳香化酶抑制剂的策略。u 对于已经完成对于已经完成 5年他莫昔芬治疗的病人，大部分委员支持在淋年他莫昔芬治疗的病人，大部分委员支持在淋巴结阳性巴结阳性的病人中再用一段时间的芳香化酶抑制剂。的病人中再用一段时间的芳香化酶抑制剂。u 对于对于高危高危病人或病人或HER2阳性阳性的病人，更多接受起始使用芳香化的病人，更多接受起始使用芳香化酶抑制剂。酶抑制剂。u有过半的委员
11、也支持对于接受有过半的委员也支持对于接受SSRI类抗抑郁药的病人起始使用类抗抑郁药的病人起始使用芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂 ATLAS ATLAS 研究研究研究研究 1150011500例例TAM 5TAM 5年患者年患者 试验组试验组继用继用TAM 5 年年 对照组对照组仃止治疗仃止治疗1.服用服用10年年TAM组的复发率，显著低于对照组，组的复发率，显著低于对照组，不管不管ER（+），还是不明；不管年龄大小；），还是不明；不管年龄大小；不管淋巴结有无转移不管淋巴结有无转移；不论在不论在TAM后后 5-9年，还是年，还是10-14年年2.服用服用10年年TAM组的死亡率较低，组的死亡率较低
12、，但无显著性差异但无显著性差异2007.SABCSAIsAIs已成为辅助内分泌治疗的一种选择已成为辅助内分泌治疗的一种选择已成为辅助内分泌治疗的一种选择已成为辅助内分泌治疗的一种选择uAIs辅助治疗策略辅助治疗策略 初始全程初始全程（Upfront）方案）方案 中途换药中途换药（Switch）方案）方案 后期扩展后期扩展（Extended）方案）方案AIsAIs Upfront Upfront 方案临床研究方案临床研究方案临床研究方案临床研究AIs研究设计研究设计病例总数病例总数中位随访期（月）中位随访期（月）ATAC阿那阿那曲唑曲唑他莫昔芬他莫昔芬5年年 vs阿那曲唑阿那曲唑5年年 vs他莫
13、昔芬他莫昔芬+阿那曲唑阿那曲唑联合联合5年年936668.0BIG 1-98来曲唑来曲唑他莫昔芬他莫昔芬5年年 vs 来曲唑来曲唑5年年 vs 他莫昔芬他莫昔芬2年年+来曲唑来曲唑3年序贯年序贯vs 来曲唑来曲唑2年年+他莫昔芬他莫昔芬3年序贯年序贯4922（Upfront)51.0ATAC Trialists Group.Lancet 2005;69:6062.Coates AS,et al.J Clin Oncol 2007;published online Jan 2.AIsAIs Upfront Upfront方案临床研究结果方案临床研究结果方案临床研究结果方案临床研究结果中位随访中位
14、随访期（月）期（月）DFS5yr DFS differenceOSATAC*68.0HR 0.832.8%HR 0.97(nsd)BIG 1-98*51.0HR 0.822.9%HR 0.91(nsd)*HR+患者患者*单药治疗患者单药治疗患者ATAC Trialists Group.Lancet 2005;69:6062.Coates AS,et al.J Clin Oncol 2007;published online Jan 2.*ATAC试验试验100个月个月DFS，提高，提高 4.8%AIAI的安全性特征与的安全性特征与的安全性特征与的安全性特征与TAMTAM不同不同不同不同u二者共
15、有的二者共有的AEsAEs绝经症状绝经症状uTAMTAM更多见的更多见的AEsAEs 血栓栓塞、子宫内膜问题、阴道出血血栓栓塞、子宫内膜问题、阴道出血/排液排液uAI AI 更多见的更多见的AEsAEs肌肉关节症状肌肉关节症状BMD BMD 降低，骨质疏松降低，骨质疏松AIAI对心血管系统和血脂代谢的影响对心血管系统和血脂代谢的影响热潮红热潮红ATAC Trialists Group.Lancet.2005;365:60;Thrlimann et al.www.ibcsg.org,Thurlimann et al.N Engl J Med.2005;353:2747;Coates.ESMO 2
16、006.At:http:/www.ibcsg.org/public/documents/pdf/trial_18-98_big1-98/BIG1-98_ESMO_2006.pdf;研究研究中位中位随访随访（月）（月）AI对照对照药物药物AI vs 对照药物对照药物(%)PATAC68阿那阿那曲唑曲唑TAM36 vs 410.0001BIG 1-9826来曲来曲唑唑TAM34 vs 380.0015132.8 vs 37.4关节痛关节痛研究研究中位中位随访随访（月）（月）AI对照对照药物药物AI vs 对照药物对照药物(%)PATAC68阿那阿那曲唑曲唑TAM36 vs 290.0001BIG
17、1-982651来曲来曲唑唑TAM20 vs 1220 vs 13.50.001ATAC Trialists Group.Lancet.2005;365:60;Thrlimann et al.www.ibcsg.org,Thurlimann et al.N Engl J Med.2005;353:2747;Coates.ESMO 2006.At:http:/www.ibcsg.org/public/documents/pdf/trial_18-98_big1-98/BIG1-98_ESMO_2006.pdf;妇科症状妇科症状/子宫内膜癌子宫内膜癌ATAC Trialists Group.Lan
18、cet.2005;365:60;Thrlimann et al.www.ibcsg.org,Thurlimann et al.N Engl J Med.2005;353:2747;Coates.ESMO 2006.At:http:/www.ibcsg.org/public/documents/pdf/trial_18-98_big1-98/BIG1-98_ESMO_2006.pdf;研究研究中位中位随访随访（月）（月）AI对照对照药物药物事件事件AI vs 对照药物对照药物(%)PATAC68ANATAM 阴道排液阴道排液3.5 vs 13.20.0001 阴道出血阴道出血 5.4 vs 10
19、.20.0001 子宫内膜癌子宫内膜癌0.2 vs 0.80.02BIG 1-9826LETTAM 阴道出血阴道出血3.3 vs 6.6(3.8 vs 8.3)0.001 子宫内膜活检子宫内膜活检1.9 vs 7.2NI 子宫内膜癌子宫内膜癌 0.2 vs 0.4NI51-mo monotherapy update血栓栓塞血栓栓塞研究研究中位中位随访随访（月）（月）AI对照对照药物药物 事件事件 AI vs 对照药物对照药物(%)PATAC68ANATAM 静脉血栓静脉血栓 深静脉血深静脉血2.8 vs 4.51.6 vs 2.40.0004 0.02BIG 1-982651LETTAM 血栓
20、栓塞血栓栓塞 1.0 vs 2.42.0 vs.3.80.001ATAC Trialists Group.Lancet.2005;365:60;Thrlimann et al.www.ibcsg.org,Thurlimann et al.N Engl J Med.2005;353:2747;Coates.ESMO 2006.At:http:/www.ibcsg.org/public/documents/pdf/trial_18-98_big1-98/BIG1-98_ESMO_2006.pdf;高胆固醇血症高胆固醇血症 研究研究F/U 对照对照 药物药物事件事件AI vs 对照药物对照药物(%)
21、风险比风险比 PATAC68TAM高胆固醇血症高胆固醇血症9 vs 3.52.57NRBIG 1-98*26TAM所有分级所有分级Grade 1Grade 243.5(50.6)vs 19.1(24.6)35.1(40.2)vs 17.3(21.9)8.4(10.3)vs 1.8(2.6)2.282.034.67NRNRNR51-mo monotherapy updateAs per protocol,patients with baseline values WNL who then had increase 1.5 ULN:5.4%letrozole vs 1.2%tamoxifen Ar
22、imidex(anastrozole)PI;Thrlimann et al.N Engl J Med.2005;353:2747;Coates.ESMO 2006.At:http:/www.ibcsg.org/public/documents/pdf/trial_18-98_big1-98/BIG1-98_ESMO_2006.pdf.心血管事件心血管事件心血管事件心血管事件1.Thrlimann et al.N Engl J Med.2005;353:2747;2.Femara EU SPC,March 2006;3.Coates.ESMO 2006.At:http:/www.ibcsg.or
23、g/public/documents/pdf/trial_18-98_big1-98/BIG1-98_ESMO_2006.pdf;4.Arimidex(anastrozole)PI,2005;研究研究事件事件P PAITamoxifenBIG 1-98心脏事件心脏事件4.1(5.5)3.8(5.0)P=0.6126mo(51mo)心梗心梗0.60.4NRCVA/TIA1.0(1.4)1.0(1.4)P=0.91ATAC缺血性心血管疾病缺血性心血管疾病4.13.4P=0.1(68mo)心梗心梗1.21.1NR缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病2.02.8P=0.03发生率发生率(%)(%)骨质疏松
24、骨质疏松/骨折骨折*Patient-reported.Baum et al.Lancet.2005;365:60;Thrlimann et al.N Engl J Med.2005;353:2747;Thrlimann et al.N Engl J Med.2005;353:2747研究研究F/U(月月)AI对照对照药物药物事件事件AI vs 对照药物对照药物(%)PATAC68ANATAM骨折骨折11.0 vs 7.70.0001BIG 1-982651LETTAM骨折骨折5.7 vs 4.0 8.6 vs 5.85mm)的患者，其中有的患者，其中有50的子宫内的子宫内膜转变为正常膜转变为正
25、常u可显著延长骨折差异的出现可显著延长骨折差异的出现 Coombes et al.J Clin Oncol.2006;24(18S):933s.Abstract LBA527The Intergroup Exemestane Study(IES)group.Lancet.2007 Feb 17;369(9561):559-70.骨折发生骨折发生骨折发生骨折发生u依西美坦导致骨折发生率与他莫昔芬比，在内分泌依西美坦导致骨折发生率与他莫昔芬比，在内分泌治疗治疗7年后才发生显著差异年后才发生显著差异 Coombes et al.J Clin Oncol.2006;24(18S):933s.Abstr
26、act LBA527The Intergroup Exemestane Study(IES)group.Lancet.2007 Feb 17;369(9561):559-70.AAIsAIs Switch Switch方案小结方案小结方案小结方案小结uIES031研究显示，依西美坦研究显示，依西美坦Switch方方案显著提高案显著提高DFS和和OS；荟萃分析显示；荟萃分析显示阿那曲唑阿那曲唑Switch方案能提高方案能提高DFS和和OSuSwitch方案具有良好的安全性方案具有良好的安全性u对低危至中危患者，对低危至中危患者，Switch方案是很方案是很好的选择好的选择AIsAIs Exten
27、ded Extended方案临床研究方案临床研究方案临床研究方案临床研究AIs研究设计研究设计病例总数病例总数 中位随中位随访访(月月)MA17来曲唑来曲唑他莫昔芬他莫昔芬5年序贯年序贯+来来曲唑曲唑5年年vs 他莫昔芬他莫昔芬5年序贯年序贯+安慰剂安慰剂518729NSABP B-33依西美依西美坦坦他莫昔芬他莫昔芬5年序贯年序贯+依依西美坦西美坦5年年vs 他莫昔芬他莫昔芬5年序贯年序贯+安慰剂安慰剂1598/300030ABCSG 6a阿那曲阿那曲唑唑他莫昔芬他莫昔芬氨氨鲁鲁米特米特5年年 vs 他莫昔芬他莫昔芬氨氨鲁鲁米米特特5年序年序贯贯+阿那曲阿那曲唑唑3年年85660*MA17结
28、果公布后，NSABP数据监察委员会决定中止B-33继续招募患者并揭盲，此时共招募53%病例，揭盲后安慰剂组有44%的患者改服依西美坦AIsAIs Extended Extended方案临床研究结果方案临床研究结果方案临床研究结果方案临床研究结果中位随中位随访访(月月)DFSRFSOSMA1729HR 0.57,p=0.00008HR 0.76,p=0.25NSABP B-3330RR 0.68,p=0.07RR 0.44,p=0.004RR 1.20,p=0.63ABCSG 6a60HR 0.64,p=0.047Goss et al.JNCI 2005Mamounas et al.SABCS
29、2006Jakesz et al.ABCO 2005bAIsAIs Extended Extended方案临床研究方案临床研究方案临床研究方案临床研究AIs研究设计研究设计病例总数病例总数 中位随中位随访访(月月)MA17来曲唑来曲唑他莫昔芬他莫昔芬5年年+来曲唑来曲唑5年序贯年序贯 vs 他莫昔芬他莫昔芬5年年+安慰剂序贯安慰剂序贯518729NSABP B-33依西美依西美坦坦他莫昔芬他莫昔芬5年年+依西美依西美坦坦5年序贯年序贯 vs 他莫昔芬他莫昔芬5年年+安慰剂序贯安慰剂序贯1598(3000)30ABCSG 6a阿那曲阿那曲唑唑他莫昔芬他莫昔芬氨氨鲁鲁米特米特5年年 vs 他莫昔芬
30、他莫昔芬氨氨鲁鲁米米特特5年年+阿那曲阿那曲唑唑3年序年序贯贯85660*MA17结果公布后，NSABP数据监察委员会决定中止B-33继续招募患者并揭盲，此时共招募53%病例，揭盲后安慰剂组有44%的患者改服依西美坦AIsAIs Extended Extended方案临床研究结果方案临床研究结果方案临床研究结果方案临床研究结果中位随中位随访访(月月)DFSRFSOSMA1729HR 0.57,p=0.00008HR 0.76,p=0.25NSABP B-3330RR 0.68,p=0.07RR 0.44,p=0.004RR 1.20,p=0.63ABCSG 6a60HR 0.64,p=0.04
31、7Goss et al.JNCI 2005Mamounas et al.SABCS 2006Jakesz et al.ABCO 2005bMA 17MA 17研究的安全性研究的安全性研究的安全性研究的安全性不良反应不良反应AI vs 安慰剂安慰剂(%)p值值热潮红热潮红58 vs 540.003关节痛关节痛25 vs 210.001阴道出血阴道出血6 vs 80.005血栓栓塞血栓栓塞0.4 vs 0.2NR高胆固醇血症高胆固醇血症16 vs 160.79心血管疾病心血管疾病5.8 vs 5.60.76心梗心梗0.3 vs 0.4NR骨折骨折5.3 vs 4.60.25新报告的骨质疏新报告的骨
32、质疏8.1 vs 6.00.003AIsAIs Extended Extended方案小结方案小结方案小结方案小结uMA17、B-33、ABCSG 6a研究显研究显示，示，Extended方案能显著降低患方案能显著降低患者复发风险者复发风险uExtended方案的安全性良好方案的安全性良好SwitchSwitch方案可能更适合我国国情方案可能更适合我国国情方案可能更适合我国国情方案可能更适合我国国情u在我国，对于低危在我国，对于低危/中危的激素受体中危的激素受体阳性早期乳腺癌患者，阳性早期乳腺癌患者，Swtich方案可方案可能是更好的选择能是更好的选择我国乳腺癌发病的流行病学特点：我国乳腺癌发
33、病的流行病学特点：发病年龄轻发病年龄轻经济状况经济状况他莫昔芬的疗效、骨保护和心血管他莫昔芬的疗效、骨保护和心血管保护作用保护作用其他辅助其他辅助其他辅助其他辅助AIsAIs 策略的应用策略的应用策略的应用策略的应用u对高危复发风险患者对高危复发风险患者 先卵巢去势先卵巢去势/抑制，抑制，之后初始全程应用之后初始全程应用AIsu对已用对已用TAM 5 年的高危复发风险患者年的高危复发风险患者 如卵巢功能已达绝经水平，如卵巢功能已达绝经水平，或经卵巢去势或经卵巢去势/抑制之后，抑制之后，可再后期扩展应用可再后期扩展应用AIsER+ER+的晚期乳腺癌的晚期乳腺癌的晚期乳腺癌的晚期乳腺癌解救治疗解救
34、治疗解救治疗解救治疗的选择的选择的选择的选择2007 年年NCCN治疗指南治疗指南2008 2008 年年年年NCCNNCCN治疗指南治疗指南治疗指南治疗指南u对乳腺癌全身复发的治疗可延长生存期、提高对乳腺癌全身复发的治疗可延长生存期、提高生活质量，但不能治愈。因此，应优先选择毒生活质量，但不能治愈。因此，应优先选择毒性最小的治疗方案。在可能的情况下，毒性最性最小的治疗方案。在可能的情况下，毒性最小的内分泌治疗优于细胞毒治疗。小的内分泌治疗优于细胞毒治疗。uER+和和/或或PR+的复发或转移患者适宜开始内分的复发或转移患者适宜开始内分泌治疗。泌治疗。即使激素受体阴性，或者虽然阳性但即使激素受体
35、阴性，或者虽然阳性但对内分泌治疗耐药的患者，如果仅有骨或软组对内分泌治疗耐药的患者，如果仅有骨或软组织或无症状的内脏转移，也可考虑参加内分泌织或无症状的内脏转移，也可考虑参加内分泌治疗的临床研究。治疗的临床研究。宋三泰宋三泰宋三泰宋三泰.乳癌内分泌治疗应该注意的几个问题，乳癌内分泌治疗应该注意的几个问题，乳癌内分泌治疗应该注意的几个问题，乳癌内分泌治疗应该注意的几个问题，中国实用外科杂志，中国实用外科杂志，中国实用外科杂志，中国实用外科杂志，1997199719971997，17171717（2 2 2 2）：）：）：）：70-270-270-270-22008200820082008年年年年
36、NCCNNCCN治疗指南治疗指南治疗指南治疗指南u复发或复发或IV期乳腺癌治疗期乳腺癌治疗内脏危象内脏危象否否是是全身全身疾病疾病不考虑进一不考虑进一步化疗，转步化疗，转为姑息治疗为姑息治疗存在骨存在骨转移转移仅骨或软仅骨或软组织转移组织转移或无症状或无症状内脏转移内脏转移以往用过蒽环以往用过蒽环类、紫杉烷和类、紫杉烷和曲妥珠单抗治曲妥珠单抗治疗：卡培他滨疗：卡培他滨+拉帕替尼拉帕替尼连续连续3个治个治疗方案无应疗方案无应答或答或ECOG PS 3ER和和/或或PR阳性，阳性，HER2阴性阴性考虑内分泌治考虑内分泌治疗的临床试验疗的临床试验1年内接受过年内接受过内分泌治疗内分泌治疗1年内未接受
37、年内未接受过内分泌治疗过内分泌治疗曲妥珠单抗曲妥珠单抗化化疗疗绝经前绝经前绝经后绝经后卵巢切除或抑卵巢切除或抑制，加内分泌制，加内分泌治疗治疗ER和和/或或PR阳性，阳性，HER2阳性阳性ER和和PR阴性，阴性，或或ER和和/或或PR阳性但对内分阳性但对内分泌治疗耐药，泌治疗耐药，HER2阴性阴性ER和和/或或P阴性，阴性，HER2阳性阳性化疗化疗考虑开始化疗考虑开始化疗内脏危象内脏危象绝经前绝经前绝经后绝经后卵巢切除或抑制，卵巢切除或抑制，加内分泌治疗加内分泌治疗或抗雌激素治疗或抗雌激素治疗加用双加用双磷酸盐磷酸盐考虑开始化疗考虑开始化疗芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂或抗雌激素治疗或抗雌激素治
38、疗仅骨或软仅骨或软组织转移组织转移或无症状或无症状内脏转移内脏转移是是否否考虑内分泌治疗的临床试验考虑内分泌治疗的临床试验或化疗或化疗连续连续3个治个治疗方案无应疗方案无应答或答或ECOG PS 3见复发或见复发或IV期乳腺癌内期乳腺癌内分泌治疗的分泌治疗的后续治疗后续治疗无骨无骨转移转移2008200820082008年年年年NCCNNCCN治疗指南治疗指南治疗指南治疗指南复发或复发或IV期乳腺癌内分泌治疗的后续治疗期乳腺癌内分泌治疗的后续治疗继续内分泌治继续内分泌治疗直至疾病进疗直至疾病进展或出现无法展或出现无法接受的毒性作接受的毒性作用用连续连续3个个内分泌治疗方内分泌治疗方案后案后无临
39、床收益无临床收益或或出现有症状的出现有症状的内脏转移病变内脏转移病变化疗化疗新的内分泌治疗新的内分泌治疗临床试验临床试验疾病疾病进展进展是是否否2008200820082008年年年年NCCNNCCNNCCNNCCN治疗指南治疗指南治疗指南治疗指南非甾体类芳香化酶抑制剂非甾体类芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑）（阿那曲唑、来曲唑）或甾体类芳香化酶灭活剂或甾体类芳香化酶灭活剂（依西美坦）（依西美坦）氟维司群氟维司群他莫昔芬或托瑞米芬他莫昔芬或托瑞米芬甲地孕酮，甲地孕酮，甲孕酮甲孕酮氟甲睾酮，氟甲睾酮，丙酸睾丸酮丙酸睾丸酮雌二醇雌二醇u全身疾病的二线或二线以后内分泌治疗全身疾病的二线或二线以后内分
40、泌治疗2008200820082008年年年年NCCNNCCN治疗指南治疗指南治疗指南治疗指南u复发或复发或IV期乳腺癌治疗期乳腺癌治疗内脏危象内脏危象否否是是全身全身疾病疾病不考虑进一不考虑进一步化疗，转步化疗，转为姑息治疗为姑息治疗存在骨存在骨转移转移仅骨或软仅骨或软组织转移组织转移或无症状或无症状内脏转移内脏转移以往用过蒽环以往用过蒽环类、紫杉烷和类、紫杉烷和曲妥珠单抗治曲妥珠单抗治疗：卡培他滨疗：卡培他滨+拉帕替尼拉帕替尼连续连续3个治个治疗方案无应疗方案无应答或答或ECOG PS 3ER和和/或或PR阳性，阳性，HER2阴性阴性考虑内分泌治考虑内分泌治疗的临床试验疗的临床试验1年内接
41、受过年内接受过内分泌治疗内分泌治疗1年内未接受年内未接受过内分泌治疗过内分泌治疗曲妥珠单抗曲妥珠单抗化化疗疗绝经前绝经前绝经后绝经后卵巢切除或抑卵巢切除或抑制，加内分泌制，加内分泌治疗治疗ER和和/或或PR阳性，阳性，HER2阳性阳性ER和和PR阴性，阴性，或或ER和和/或或PR阳性但对内分阳性但对内分泌治疗耐药，泌治疗耐药，HER2阴性阴性ER和和/或或P阴性，阴性，HER2阳性阳性化疗化疗考虑开始化疗考虑开始化疗内脏危象内脏危象绝经前绝经前绝经后绝经后卵巢切除或抑制，卵巢切除或抑制，加内分泌治疗加内分泌治疗或抗雌激素治疗或抗雌激素治疗加用双加用双磷酸盐磷酸盐考虑开始化疗考虑开始化疗芳香化酶
42、抑制剂芳香化酶抑制剂或抗雌激素治疗或抗雌激素治疗仅骨或软仅骨或软组织转移组织转移或无症状或无症状内脏转移内脏转移是是否否考虑内分泌治疗的临床试验考虑内分泌治疗的临床试验或化疗或化疗连续连续3个治个治疗方案无应疗方案无应答或答或ECOG PS 3见复发或见复发或IV期乳腺癌内期乳腺癌内分泌治疗的分泌治疗的后续治疗后续治疗无骨无骨转移转移排除排除“既往既往”，选择解救用药，选择解救用药u不用既往辅助治疗用过药物不用既往辅助治疗用过药物u不用既往解救治疗未控的药物不用既往解救治疗未控的药物u不用既往解救一度有效，继用无效药物不用既往解救一度有效，继用无效药物u既往有效，只是因为既往有效，只是因为“非
43、病变进展非病变进展”原因停药者，原因停药者，尚可考虑再用尚可考虑再用u解救治疗时，首选既往从未用过的药物解救治疗时，首选既往从未用过的药物u珍惜每种药物珍惜每种药物,用足剂量用足剂量,争取最好疗效争取最好疗效TAM一线内分泌治疗一线内分泌治疗AG二线内分泌治疗二线内分泌治疗J.R.Robertson et al:Eur.J.of Can.V33.No11.1997CRPR 6月月SDPD100 80 60 40 20 00 12 24 36 48 60月月生生存存率率(%)(%)P0.00010 12 24 36100 80 60 40 20 0月月P0.0003生生存存率率(%)(%)临床获
44、益临床获益CR+PR+SD6CR+PR+SD6月月尽量延长内分泌治疗用药时间尽量延长内分泌治疗用药时间尽量延长内分泌治疗用药时间尽量延长内分泌治疗用药时间u争取临床获益率（争取临床获益率（CR+PR+SD6月），月），延长临床获益时间，即延长生存时间延长临床获益时间，即延长生存时间u以最小代价，获取最大的临床效益以最小代价，获取最大的临床效益u一旦明确进展，序贯改用其他治疗一旦明确进展，序贯改用其他治疗u以最长的用药时间，争取最长的临床获益以最长的用药时间，争取最长的临床获益时间，及最长的时间，及最长的 TTP 和和 TTF病变进展时间（TTP）治疗失败时间（TTF）开始日期：从治疗开始 结束
45、日期：1.到病变进展日期为止;2.到死亡日期为止 3.到停止治疗日期为止 因病变恶化 因任何原因，停止日期 停止治疗日期 (1)药物反应(2)拒治 (3)失访 (4)医嘱不当TTP 与与 TTF总结总结总结总结(1)(1)(1)(1)u2008年年NCCN乳腺癌治疗指南再次强调，对所有原乳腺癌治疗指南再次强调，对所有原发性浸润性乳腺癌，都需确定其发性浸润性乳腺癌，都需确定其ER和和PR状态。状态。u对受体阳性的浸润性乳腺癌患者，不论年龄、淋巴对受体阳性的浸润性乳腺癌患者，不论年龄、淋巴结状态或是否应用了辅助化疗，都应考虑辅助内分结状态或是否应用了辅助化疗，都应考虑辅助内分泌治疗。泌治疗。u20
46、07年年St Gallen共识专家组明确倾向于共识专家组明确倾向于,他莫昔芬治疗他莫昔芬治疗2-3年后换用芳香化酶抑制剂年后换用芳香化酶抑制剂总结总结总结总结(2)(2)(2)(2)u芳香化酶抑制剂已成为辅助内分泌治疗的选择之一芳香化酶抑制剂已成为辅助内分泌治疗的选择之一Upfront方案、方案、Switch方案、方案、Extended方案方案DFS,均较他莫昔芬提高，均较他莫昔芬提高，但但OS 仅仅Switch方案优于他莫昔芬方案优于他莫昔芬AI总体来说耐受性良好，总体来说耐受性良好，其不良反应是可以预测和其不良反应是可以预测和管理的管理的监测和预防监测和预防AI治疗引起的骨丢失问题是必要的
47、，治疗引起的骨丢失问题是必要的，IES研究显示，研究显示，Switch方案有一定的骨优势方案有一定的骨优势仍需对仍需对AI的心血管和血脂代谢影响作更多研究的心血管和血脂代谢影响作更多研究u结合我国国情，对低危结合我国国情，对低危/中危的雌激素阳性早期乳腺癌，中危的雌激素阳性早期乳腺癌，Switch方案可能是更好的选择方案可能是更好的选择总结总结总结总结(3)(3)(3)(3)u对于晚期乳腺癌，对于晚期乳腺癌，NCCN指南指出治疗目的是延长生存指南指出治疗目的是延长生存期、提高生活质量。因此，应优先选择毒性最小的治疗期、提高生活质量。因此，应优先选择毒性最小的治疗方案。在可能的情况下，毒性最小的内分泌治疗优于细方案。在可能的情况下，毒性最小的内分泌治疗优于细胞毒治疗。胞毒治疗。uER+和和/或或PR+的乳腺癌复发或转移患者应首选内分泌治的乳腺癌复发或转移患者应首选内分泌治疗。包括激素受体阴性或激素受体阳性但对之前的内分疗。包括激素受体阴性或激素受体阳性但对之前的内分泌治疗耐药者，如果仅有骨或软组织或无症状的内脏转泌治疗耐药者，如果仅有骨或软组织或无症状的内脏转移，也可考虑参加内分泌治疗临床试验移，也可考虑参加内分泌治疗临床试验u芳香化酶抑制剂作为晚期乳腺癌一线内分泌治疗，已成芳香化酶抑制剂作为晚期乳腺癌一线内分泌治疗，已成为必然的选择为必然的选择