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1、一例自行拔除气管导管的一例自行拔除气管导管的个案分析内一六科内一六科曾连珠曾连珠 基本资料床号：40床 姓名：吕妃葵 性别：男年龄：82 入院时间：2018-3-5 过敏史：无主诉：反复咳嗽、咳痰、气促20年余，再发加重1月诊断：重症肺炎管道：气管导管、右股静脉置管、胃管、尿管四大风险：患者呈嗜睡状，GCS评分9分，坠床危险因素评估分为4分，Braden评分13分，BADL评分为5 分 病例介绍病例介绍PART01治疗头孢他啶抗感染效果欠佳改为头孢头孢他啶抗感染效果欠佳改为头孢哌酮钠舒巴坦钠联合阿奇霉素加强哌酮钠舒巴坦钠联合阿奇霉素加强抗感染抗感染抗感染抗感染治疗氨茶碱、沙丁胺醇、氨溴索氨茶碱
2、、沙丁胺醇、氨溴索解解痉平喘、化痰平喘、化痰艾普拉唑肠溶片艾普拉唑肠溶片抑酸抑酸枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊调肠道菌群道菌群告病重、心电监护、持续低流量气管导管告病重、心电监护、持续低流量气管导管给氧，及时吸痰，密切观测生命体征变化。给氧，及时吸痰，密切观测生命体征变化。实验室检查实验室检查 日期项目2018-3-162018-3-20白细胞(4-10)10.61*109/L6.18*109/L中性粒细胞(0.5-0.7)0.8570.701 血红蛋白(120-160)112 g/L100 g/L PH值(7.35-7.45)7.3177.403 氧分压(83-108)95
3、.5 mmHg84 mmHg二氧化碳分压(35-45)77.9 mmHg56.9 mmHg碳酸氢根离子(22-26)33.9 mmol/L32.6 mmol/LBNP(12-1800)13600 ng/L2720 ng/L钾(3.5-5.5)3.9 mmol/L2.9 mmol/LPART02 事件回顾2018年年3月月21日日23:00分时护士过分时护士过去接氯化钾泵去接氯化钾泵时各个管道均时各个管道均固定通畅固定通畅当时双上肢呈约当时双上肢呈约束状态，右上肢束状态，右上肢约束带松动，报约束带松动，报告医生告医生23:18分患者家分患者家属按铃，护士过属按铃，护士过去床边发现气管去床边发现气
4、管导管已拔出导管已拔出给予吸痰、调高给予吸痰、调高氧流量，协助重氧流量，协助重置气管导管置气管导管转转ICU继续治疗继续治疗HR：112次次/分，分，R:28次次/分，分，SPO2：64%SPO2：79%PART03事发后，报告医生，给予吸痰、调高氧流量、协助重置气管插管SPO279%，转转ICU继续治疗。继续治疗。处理经过及病人的转归处理经过及病人的转归04PART3-213-223-244-83-264-3患者由ICU转回我科治疗，带入尿管、右锁骨静脉置管、气管插管，加强管道护理。组织相关人员回科室讨论分析并提出整改措施，填写不良报告单上报护理部。送手术室行气管切开术。患者签字出院，带出右
5、锁骨静脉置管及气管套管均固定通畅。报告护长、科护长、填写不良事件报告卡医生医生人人法法料料护士护士患者及家属患者及家属评估能力不足，评估能力不足，观察不到位观察不到位延迟拔管延迟拔管病人依从性差，病人依从性差，自行拔管自行拔管病人舒适度改变病人舒适度改变家属疼惜心理，家属疼惜心理，解松约束带解松约束带病人意识障碍，病人意识障碍，呈嗜睡状呈嗜睡状未适度镇静镇痛未适度镇静镇痛非计非计划性划性拔管拔管鱼骨图鱼骨图PART05约束带松动未及约束带松动未及时发现时发现缺乏有效的肢体缺乏有效的肢体约束约束约束带固定方约束带固定方法欠正确法欠正确安全意识不强安全意识不强约束工具单一约束工具单一管路固定无效管
6、路固定无效没有每隔没有每隔4小时小时校正气囊压校正气囊压口咽部不适，病口咽部不适，病人耐受力差人耐受力差经口插管方式欠经口插管方式欠舒适舒适知识、经验不足知识、经验不足沟通宣教不到位沟通宣教不到位忽视患者睡眠状忽视患者睡眠状态意外拔管风险态意外拔管风险导管材质型号导管材质型号（7.5Fr）0102030405对策发挥组长监督指导作用，组长指导组员正确评估各项安全指标表格加强培训，正确运用GCS单评估患者意识状态按级别护理巡视病房，查看管道固定及约束带的约束情况夜班护士评估病人的睡眠情况加强气管插管的护理要点学习原因分析06PART1、护士评估能力不足，观察不到位（患者约束带松动未及时发现）02
7、040103051、维持囊内压力为25-32cmH2O2、每、每4小时放小时放5-10分钟分钟气囊管理病情允许的情况下，抬高床头30至至45，可预防坠积性肺炎，鼻饲，可预防坠积性肺炎，鼻饲病人可预防胃内容物反流。病人可预防胃内容物反流。预防感染1、有牙齿的患者给予牙垫置于门齿间2、胶布+白扁带双重固定气管插管固定1、及时吸出口腔及气管内分泌物2、口腔、气管吸痰管要严格分开3、吸痰管、吸氧管不宜超过气管导管内径的1/2保持通畅1、雾化吸入2、滴入湿化液3、吸氧浓度不可过大保持气道内湿润气管插管护理要点06心理护理1、多与患者沟通，并提供非语言交流的措施。如特定的手势、制作一些小卡片等原因分析06
8、PART2、缺乏有效的肢体约束（约束带固定方法欠正确）、缺乏有效的肢体约束（约束带固定方法欠正确）对对 策策约束松动，约束约束松动，约束带绑在床栏上，带绑在床栏上，患者可挣脱患者可挣脱约束带绑于约束带绑于床底下床底下手套约束用具手套约束用具八字约束法八字约束法收获：气管插管非计划性拔管的护理流程初步判断气管插管非计划性拔管 依据直接证据：看见气管内导管脱出口腔间接证据：1、导管外露增加 2、spo2持续下降，经吸痰后无好转 气管插管拔出后评估患者1、呼吸困难、发绀、血氧饱和度下降2、烦躁、大汗淋漓气管非计划性拔管立即报告医生紧急处理1、开放气道2、简易呼吸囊辅助呼吸3、通知麻醉科行紧急气管插管4、各种抢救物品准备确认有效医嘱并执行1、配合医生紧急气管插管；2、镇静剂、激素等药物的应用3、维持水电解质和酸碱平衡监测1、呼吸音、胸廓运动2、血气分析、血氧饱和度3、气囊压力4、插管深度5、口腔黏膜受损、受压程度反思规范护理操作程序如何有效固如何有效固定导管定导管及时有效的肢体约束沟通相关知识培训 意外脱管危险因素的评估合理使用镇静镇痛剂感谢聆听，批评指导