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1、呼吸衰竭的诊断与处理呼吸衰竭的诊断与处理要点要点呼吸衰竭的定义、分类呼吸衰竭的病因与病理生理呼吸衰竭的临床表现与评估治疗原则：病因治疗 氧疗、机械通气与药物选择病例病例男性患者，72岁，吸烟近50年，慢性肺部疾病既往无系统治疗进行性呼吸困难加重4小时，急诊入院体查：清醒，烦躁不安，出汗唇甲发绀，呼吸加快 R：32 bpm明显动用辅助呼吸肌可闻及明显的呼气相哮鸣音初步的评估与处理？初步的评估与处理？通过什么检查来评估患者的严重程度？选择什么方法改善患者的病情？首先需要什么药物治疗？呼吸衰竭的定义呼吸衰竭的定义肺通气及换气功能严重障碍缺氧或伴二氧化碳潴留一系列生理功能紊乱及代谢障碍临床综合征海平面
2、、静息、吸空气PaO260mmHg（8.0kPa）或伴PaCO250mmHg（6.67kPa）血气分析I型 PaO260mmHg；PaCO2正常或降低II型 PaO260mmHg；PaCO250mmHg呼吸功能障碍换气功能障碍：氧合功能衰竭通气功能障碍：泵功能衰竭呼吸衰竭的定义呼吸衰竭的定义呼吸衰竭的病因呼吸衰竭的病因按引起不同类型的呼衰引起I型/II型呼衰的原因按基础疾病分：气道阻塞性病变肺组织病变肺血管疾病胸廓与胸膜病变神经肌肉疾病须注意常见病因须注意常见病因基础疾病：临床表现的复杂性COPD急性加重：I/II 型肺部感染：肺炎 I 型；合并COPD II型ARDS：I型；晚期 II 型颅
3、脑损伤：II 型 失代偿性心功能不全：I 型；II型？（肺部病变）低氧血症的病理生理低氧血症的病理生理肺泡低通气通气血流比例失调肺动-静脉分流死腔通气弥散障碍 高海拔（吸入氧浓度低）低氧血症的病理生理低氧血症的病理生理肺泡低通气通气血流比例失调肺动-静脉分流死腔通气弥散障碍 高海拔（吸入氧浓度低）脑干延髓神经根气道神经神经肌肉接头呼吸肌肉肺胸膜胸壁引起低通气的原因引起低通气的原因低氧血症的病理生理低氧血症的病理生理肺泡低通气通气血流比例失调肺动-静脉分流死腔通气弥散障碍 高海拔（吸入氧浓度低）通气血流的匹配通气血流的匹配低氧血症的病理生理低氧血症的病理生理肺泡低通气通气血流比例失调肺动-静脉分
4、流死腔通气弥散障碍 高海拔（吸入氧浓度低）分流分流75%75%100%75%87.5%分流的原因分流的原因肺内肺炎肺水肿肺不张肺泡萎陷肺出血或肺挫伤心内任何原因引起的右向左分流Fallots，Eisenmenger,肺动脉高压伴卵圆孔开放低氧血症的病理生理低氧血症的病理生理肺泡低通气通气血流比例失调肺动-静脉分流死腔通气弥散障碍 高海拔（吸入氧浓度低）死腔死腔死腔增加的原因死腔增加的原因低血容量低心输出量肺栓塞局部气道压力升高因潮气量或频率加快导致的短暂的补偿反应低氧血症的病理生理低氧血症的病理生理肺泡低通气通气血流比例失调肺动-静脉分流死腔通气弥散障碍 高海拔（吸入氧浓度低）弥散功能障碍弥散
5、功能障碍弥散面积减少肺泡毛细血管膜增厚血液流经肺毛细血管的时间太短肺毛细血管弥散血量减少高碳酸血症的原因高碳酸血症的原因中枢神经系统疾病神经肌肉疾病气道疾病胸廓疾病 CO2排出排出主要取决于有效肺泡通气量VA=RR（VTVD）解剖死腔恒定生理死腔取决于V/Q高碳酸血症的病理生理高碳酸血症的病理生理有效肺泡通气量下降潮气量减少死腔增加呼吸频率降低机体对PaCO2 升高的敏感性下降呼吸衰竭的临床表现呼吸衰竭的临床表现缺氧引起的临床表现神经、循环、呼吸、消化、血液 泌尿各系统 二氧化碳潴留引起的临床表现神经、循环、呼吸、消化、血液、泌尿等 酸中毒初步的评估与处理初步的评估与处理通过什么检查来评估患者
6、的严重程度？选择什么方法改善患者的病情？首先需要什么药物治疗？评估严重程度（一）评估严重程度（一）临床表现：神志状态改变呼吸代偿的表现：鼻翼煽动、辅助呼吸肌动用、呼吸增快等呼吸减慢紫绀大汗、心动过速、高血压等病例病例男性患者，72岁，吸烟近50年，慢性肺部疾病既往无系统治疗进行性呼吸困难加重4小时，急诊入院体查：清醒，烦躁不安，出汗唇甲发绀，呼吸加快 R：32 bpm明显动用辅助呼吸肌可闻及明显的呼气相哮鸣音评估严重程度（二）评估严重程度（二）血氧饱和度监测动脉血气分析电解质、HCT、药物浓度X线胸片评估氧合状态评估氧合状态动脉血气分析血氧饱和度监测肺泡-动脉氧分压差【P（A-a）DO2】有助
7、判断：I/II 呼衰氧合指数（OI）：PaO2/FiO2，动态观察初步的评估与处理初步的评估与处理通过什么检查来评估患者的严重程度？选择什么方法改善患者的病情？首先需要什么药物治疗？急性呼吸衰竭的处理原则急性呼吸衰竭的处理原则改善缺氧保障气道通畅与保证通气脏器的保护针对病因的治疗改善缺氧改善缺氧氧疗的目的供氧的方法氧疗的注意事项氧疗装置氧疗装置氧疗的方法氧疗的方法提高吸入氧浓度注意供氧装置与患者的需求相匹配高浓度与低浓度的供氧系统 高流量与低量的供氧系统鼻导管鼻导管100%氧低流量 0.55.0 L/min低浓度 FIO2 15 L/min）可以作为急救复苏应用极少与空气混入 无创正压通气无创
8、正压通气控制吸氧浓度的辅助通气单水平或双水平压力支持鼻罩或面罩容量或压力转换通常用于清醒、合作及有完善气道保护能力的患者对低氧血症及高碳酸血症均有效 无创通气相对禁忌症无创通气相对禁忌症意识水平下降气道保护能力差分泌物多心血管功能不稳定进行性呼吸功能恶化上消化道出血CPAP通过开放部分塌陷肺泡改善分流无创通气参数设置无创通气参数设置FIO2 100%氧合功能障碍Inspiratory pressure（IPAP）10 cm H2OExpiratory pressure（EPAP）5 cm H2O以2 cm H2O的幅度增加EPAP的水平通气功能障碍IPAP 10 and EPAP 2 cm H
9、2O以2 cm H2O的幅度增加IPAP的水平无创通气监测无创通气监测每1530min观察调整监测生命体征、临床表现、血氧饱和度与血气床头角度为45角 考虑胃肠减压如果病情恶化即建立人工气道进行有创通气初步的评估与处理初步的评估与处理通过什么检查来评估患者的严重程度？选择什么氧疗方式？首先需要什么药物治疗？药物治疗药物治疗支气管舒张剂2-受体激动剂M-受体阻滞剂（溴化异丙托品）糖皮质激素茶碱抗生素针对病因的治疗针对病因的治疗引起本次呼衰的直接原因与基础疾病：感染：肺内 全身COPD急性加重ARDS心功能不全 神经系统：外伤 神经-肌肉小结小结呼吸衰竭的分型：低氧+/-二氧化碳潴留血气分析：I 型 II 型低氧血症最常见的病理生理改变：通气/血流比例失调二氧化碳潴留：肺泡分钟通气量呼吸衰竭的治疗原则：改善缺氧与保障通气药物治疗的选择：针对病因的治疗病例病例血气分析：pH：7.223，PaCO2 70mmHg，PaO2 48mmHg诊断：II型呼衰，失代偿的酸中毒 治疗：吸氧 气道通畅 NPPV？有创通气？药物：解痉平喘（雾化、全身）病因：感染？THANK YOU!