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1、转移性肝癌的局部消融治疗南京大学医学院附属鼓楼医院肝胆胰外科南京大学肝胆研究所仇毓东周铁张炜炜谢敏内 容q局部消融治疗的理念和技术q转移性肝癌的局部消融治疗q多学科模式指导下消融治疗的应用体会局部消融治疗肝脏肿瘤q外科手术仍然是最有效的治疗手段q局部消融技术对肝癌治疗产生了深远影响q局部微创和全身综合是肝癌治疗的发展方向v汤钊猷，21世纪初肝脏外科展望.中华肝胆外科杂志，2005年体现精准治疗的原则v精确制导v精准打击现代影像学引导q超声引导q超声造影评估q实时超声造影q特殊部位病灶-人工胸水-人工腹水-腹腔镜引导精确制导局部消融冷循环消融多极消融单极消融精准打击精准的局部消融设备精准的引导经
2、皮超声术中超声腹腔镜直视下的微创人工胸水让看不见的看见人工腹水让分不开的分开精准的评估超声造影q评估肿瘤微循环灌注q基本无过敏反应q对肝肾功能影响小q可在术中即时进行肝细胞肝癌CEUS的诊断q射频区域产生微气泡q不代表实际消融范围q干扰肿瘤图像的显示q使再次引导进针困难局部消融时的超声图像射频后二维超声与CEUSq消融后二维超声不能准确显示实际的消融范围CEUS二维US结果肿瘤局部复发情况q13个病灶消融完全q8个病灶术中局部残余q1个病灶术后复发q诊断特异性100q诊断敏感性88.9Case1小肝癌射频前后CEUS注射造影剂后15秒注射造影剂后19秒注射造影剂后90秒q射频前肿瘤呈“快进快出
3、”Case1小肝癌射频前后CEUS动脉相门脉相延迟相q射频后在三个时相中病灶均未见强化Case2肿瘤局部消融不全 射频后原病灶动脉相无超声造影剂充填毁损灶后方可见局部动脉期强化灶 Case2肿瘤局部消融不全射频后原病灶至延迟相始终未见强化残余灶至延迟相造影剂廓清低于肝实质，呈低回声Case2射频后肿瘤局部复发q复发灶行 PEI 治疗q恢复良好，未见再次复发Case3射频后肿瘤局部复发q常规超声可疑病灶复发q造影后显示肿瘤周边强化q肿瘤中央坏死动脉相门脉相Case4射频后随访超声图像 经超声造影后，未见病灶复发征象射频后3年，二维超声可疑肿瘤局部复发 Case 5射频后周边炎性充血q射频后1月内
4、消融灶周边可有环状强化q强化持续时间长，至延迟相呈等增强q病灶外周细薄且规整的环形增强带q动脉相无增强区域大于原病灶范围炎性充血带转移性肝癌的治疗理念qWHO将肿瘤定义为一种慢性疾病-病理变化缓慢、病程长-短期或终身不能治愈的疾病q根治治疗向带瘤生存理念的转变-控制肿瘤，延长生命-维护生活质量-完全缓解，部分缓解，疾病稳定Ref：孙燕等，2006年临床肿瘤学进展回顾.转移性肝癌q肝脏是很多恶性肿瘤继发转移的常见部位-消化道的癌肿转移至肝脏者较为多见-在美国，每年约有150000例患者诊断出结肠癌，其中25%有肝转移-在我国，结直肠癌的发病率逐年提高q结直肠癌肝转移被认为是有可能治愈的晚期肿瘤转
5、移性肝癌的RFA的疗效q2008年：许多研究者报道：-对于不可手术切除的结肠癌肝转移患者,RFA可提高总体生存率-RFA治疗结直肠癌肝转移的总体5年生存率达到50%以上q对于转移性肝癌，射频消融是一种安全、可靠、有效的治疗手段RFA治疗转移性肝癌的适应证q关于病灶的直径-直径小于3cm的病灶经局部消融治疗可以达到与手术相同的疗效-对于直径大于3cm的病灶，各家报道不一但总体疗效可以接受q关于病灶数目-病灶少于3枚，是RFA的较为公认的适应证，有望获得肯定的疗效-病灶多于3枚，应结合病人具体情况-一般不主张多于5枚的病灶行RFA治疗微波消融治疗转移性肝癌q微波消融的范围射频消融q在我国，微波消融
6、治疗转移性肝癌获得了肯定的疗效q多位研究者报道，微波消融的范围可以达到6cm以上q病灶数目多于5枚，不主张行局部消融转移性肝癌的局部消融指征q单个病灶直径6cmq多发转移性肿瘤-TACE疗效差，不合并肝硬化-在病灶5个,单个直径6cm-肿瘤直径相加之和10cm转移性肝癌局部消融的禁忌证q有重要脏器功能损害：肝、肾、心、肺等q凝血功能差-血小板50109/L-PT超过正常对照4sq原发灶肿瘤未控制q大量腹水,经保肝、利尿等治疗后无好转联合治疗精准+精确r提高局部根治率r降低肿瘤复发率局部消融+TACE+全身化疗RFA联合PVEqRFA联合PVE在提高手术切除率上显示了良好的疗效qPVE-促进FL
7、R侧正常肝组织增生的同时，也加快了FLR侧肿瘤的生长-肿瘤的生长速度快于肝组织的增生速度qRFA联合PVE有效降低了这类风险。Jaeck等报告q双侧肝叶多发性大肠癌肝转移灶33例-常规方法无法切除的第、段也有转移）-先用手术切除或者RFA毁灭左侧FLR中的转移灶-然后行右肝门静脉分支栓塞-最后行二期右半肝切除或扩大右半肝切除q疗效-75.7%(25/33)的病例成功切除-没有发生手术相关的死亡-1年和3年生存率分别达70.0%和54.4%肝癌治疗进入了MDT时代q乳腺癌-根治术-扩大根治术-改良根治术-全身化疗-保乳手术-保乳+放疗化疗+靶向治疗q肝细胞癌-规则性切除-非规则切除-解剖性切除-
8、介入治疗-射频消融-局部+介入治疗+靶向治疗治疗模式-多学科专家组qMDT（multidisciplinaryteam，MDT）模式q在治疗前、治疗中和治疗后，由多个学科专家组成诊疗小组，定期进行会议q以病人为中心，讨论决定适合每个病人不同病期的诊断治疗方案，以使病人获得最佳的预后.qMDT模式在肿瘤诊治过程中的积极作用得到多国政府及协会的肯定和推荐。qNCCN（NationalComprehensiveCancerNetwork,2008）临床实践指南首次指出，关于大肠癌肝转移的诊疗，应该由MDT讨论决定。治疗模式-多学科专家组q国外经验：经MDT讨论后治疗的病人q3、5年存活率，明显高于未
9、经MDT讨论接受治疗的CLM病人q67.5%和54.1%，49.9%和43.3qMDT治疗模式带来了CLM治疗观念和技术的进步病例分享-肝癌转移的治疗q宋，男性，57岁。q主诉：肝癌术后一年余，复查发现十二指肠占位三月q现病史：-2011年在外院诊断肝细胞性肝癌，行肝切除术-术后进行两次TACE治疗-2013年2月复查MRI提示十二指肠区占位。q过去史：无肝炎病史入院后检查 生化未见明显异常入院后检查 肿瘤标志物AFP：234.20ng/mlMR扫描（2013.4.15）v十二指肠降段等T1稍长T2信号肿块影，直径约4cmv边界尚光整，信号尚均匀影像科冠状位Balance序列v十二指肠肿块呈等
10、信号，十二指肠肠腔狭窄v肿块上部与肝实质相连，未见明显胰胆管扩张MR动态增强十二指肠肿块轻度强化，与胰头紧贴影像鉴别诊断v肝脏-HCC复发转移v十二指肠黏膜-腺瘤或腺癌-好发于十二指肠乳头，边缘分叶，可导致胆胰管扩张，肠腔狭窄；v十二指肠黏膜下或肌层-间质瘤-富血供，易血行转移至肝脏；v胰头-胰头癌-边界不清，胰管扩张v神经内分泌肿瘤强化明显，容易转移至肝脏v十二指肠降部一巨大隆起，v表面糜烂坏死，乳头正常。十二指肠镜检查v腹腔一低回声肿块，与胰腺紧靠，边界欠清v横截面大小约34cm超声内镜检查病理（会诊）v标本来源：外院病理科v报告时间：2013年4月24日v标本类型：部分肝脏切除标本v肝细
11、胞性肝癌，中分化，粗梁型v周围肝组织：慢性乙型病毒性肝炎（G2，S2）病理科 病理（本院）q病理号：201319849q标本类型：十二指肠粘膜活检q报告时间：2013年5月13日肿瘤组织肿瘤组织CD-X2阴性阴性GPC3阳性阳性Hep-1阴性阴性小肠粘膜小肠粘膜CD-X2阳性阳性病理鉴别诊断vHCC不能除外低分化癌，与会诊形态略有差异，GPC3阳性v鉴别：-肝样腺癌（可以这样的形态，发病率很低）-神经内分泌肿瘤（形态可以，但免疫不支持，基本排除）-肠道低分化腺癌（形态、免疫不支持，排除）肝样腺癌（hepatoid adenocarcinoma）v1985年IshikuraH等首先提出v原始前肠
12、起源v非肝脏部位，肝样分化的癌，AFP或Hep1阳性v高侵袭肿瘤，易发生淋巴结和肝脏转移IshikuraH,FukasawaY,OgasawaraK,NatoriT,TsukadaY,AizawaM.AnAFP-producinggastriccarcinomawithfeaturesofhepaticdifferentiation.Acasereport.Cancer.1985.56(4):840-8.病理科诊疗意见v十二指肠降部：低分化癌，结合临床病史转移性肝细胞性肝癌不能除外v免疫组化：癌细胞表达AFP（-），hep-1灶性（+），CK7（-），CK20（-），villin，Ki67约3
13、0%（+）v希望外科术中探查，进一步明确诊断术前MDT讨论v术前诊断-十二指肠占位v鉴别诊断-十二指肠肝样腺癌-肝细胞癌腹腔转移，侵犯十二指肠v各科均同意行-剖腹探查明确诊断，决定治疗方案肝胆外科术中探查q手术时间：2013年5月28日q肝S6有一枚直径约1.5cm的占位性病灶，灰白色，突出于肝表面，质地硬q病灶沿后腹膜肝肾韧带、下腔静脉表面向胰头后方、十二指肠降部延伸q十二指肠降部形成直径约4cm的占位，质地硬病理（本院）v病理号：F201301033（快速病理）、201322726v标本类型：腹腔多处活检标本v报告时间：2013年5月31日病理科q术中病理v术中快速示：中-低分化肝细胞性肝
14、癌术中MDT讨论v肝胆外科v肿瘤科术中治疗q在术中超声引导下，采用冷循环微波对肝脏肿瘤病灶行消融治疗，共12分钟q后腹膜病灶各消融一次，每次12分钟q消融结束后肝脏表面的病灶呈黑色，并塌陷，肝脏病灶内呈强回声改变q空肠经结肠后提至胃近端后壁，行胃空肠吻合GPC3Hep-1HECK20病理诊断v后腹膜肿块：-结合免疫组化考虑为中低分化肝细胞性肝癌。v十二指肠肿瘤组织：-浸润性或转移性肝细胞性肝癌。v肝肿瘤组织：-肝细胞性肝癌。术后恢复顺利q术后恢复顺利，无并发症q术后予保肝、营养支持等治疗，8日后出院qA58-year-oldmanwasadmittedwithuppergastrointest
15、inal(UGI)bleedingandpanendoscopyonexaminationrevealedalargeduodenalulcerativebleedingmass.ThemasswaseventuallydiagnosedasHCCbypathologicalexamination.Thebleedingfailedtorespondtoconventionalmanagementofhaemostasis,butresolvedwithanexternalbeamofradiotherapywithatotaldoseof6000cGyovera5weekperiod.Thi
16、sunusualpresentationofUGIbleeding,duetoHCCinvadingtheduodenumandtreatedbyradiotherapy,hasnotbeenpreviouslyreported.放疗剂量JGastroenterolHepatol.1998Nov;13(11):1143-5.Radiotherapy in the treatment of duodenal bleeding due to hepatocellular carcinoma invasion.肿瘤科v全身治疗：-2013-06-24索拉非尼400mgbidv局部治疗：-放疗时间：2013-06-25-靶区：十二指肠及肝右叶转移灶-放疗计划：IMRT-处方剂量：肿瘤区DT55.2Gy/23f治疗方案放射治疗2013-06-242013-10-17目前情况v2013-10-25复查-AFP：24.6v肝胆彩超-未见异常v上腹部增强CT-病灶稳定，血供减少谢谢！