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1、Dept.of Anatomy,School of Basic Medical Sciences医用局部解剖学第二章 下 肢 第二节 臀部、股后区和腘窝 臀部臀部 境界：境界：上界：髂嵴；上界：髂嵴；下界：下界：臀沟；臀沟；外侧界：外侧界：髂前上棘至股髂前上棘至股骨大转子之连线；骨大转子之连线；内侧界：内侧界：臀裂。臀裂。1浅层结构浅层结构 皮肤：皮肤：较厚，丰富的皮较厚，丰富的皮脂腺和汗腺；脂腺和汗腺；浅筋膜：浅筋膜：发达，富含纤发达，富含纤维和脂肪维和脂肪。肋下神经和肋下神经和髂腹下神经的外侧髂腹下神经的外侧皮支：皮支：自上外方越自上外方越过髂嵴入臀部，分过髂嵴入臀部，分布于上外部皮肤；布
2、于上外部皮肤；股外侧皮神股外侧皮神经的后支：经的后支：自下外自下外方进入，分布于下方进入，分布于下外部皮肤；外部皮肤；皮神经：皮神经：股股后后皮皮神神经经的的臀臀下下皮皮神神经经：由由臀臀大大肌肌下下缘缘返返折折向向上上，分分布于下部皮肤；布于下部皮肤；臀臀上上皮皮神神经经(3支支)：来来自自于于第第13腰腰神神经经的的后后支支，越越过过髂髂嵴嵴至至臀臀部部上上半半部部皮皮肤；肤；臀臀中中皮皮神神经经(3支支)：来来自自于于第第13骶骶神神经经后后支支，分分布布于于臀部内侧部皮肤。臀部内侧部皮肤。2深层结构深层结构 深深筋筋膜膜：又又称称臀臀筋筋膜膜，向向上上覆覆盖于臀中肌前部表面，并附于髂嵴
3、。盖于臀中肌前部表面，并附于髂嵴。厚厚、致致密密，深深面面有有臀臀中中肌肌纤纤维维的的起起始。始。在在臀臀大大肌肌上上缘缘处处分分为为两两层层，包包裹裹臀臀大大肌肌，在在其其下下缘缘处处再再合合并并成成一一层层，向向下下接接续续股股后后区区深深筋筋膜膜，向向外外侧侧参参与与髂髂胫束的构成，向内侧附于骶尾骨背面。胫束的构成，向内侧附于骶尾骨背面。臀臀筋筋膜膜覆覆盖盖在在臀臀大大肌肌浅浅面面的的部部分分较较薄，并有纤维隔深入肌束之间。薄，并有纤维隔深入肌束之间。肌层：肌层：共十块，分三层。共十块，分三层。浅浅层层：前前后后：阔阔筋筋膜膜张张肌肌、臀臀大大肌肌，在在臀臀大大肌肌深深面面与与大大转转子
4、子和和坐坐骨骨结结节节之之间间常常有大的滑膜囊。有大的滑膜囊。中中层层：上上下下：臀臀中中肌肌、梨梨状状肌肌、上上孖孖肌肌、闭闭孔孔内内肌肌腱腱、下孖肌和股方肌。下孖肌和股方肌。深层：深层：臀小肌、闭孔外肌。臀小肌、闭孔外肌。出入梨状肌上、下孔的血管和神经：出入梨状肌上、下孔的血管和神经：梨梨状状肌肌起起自自盆盆内内骶骶骨骨前前面面外外侧侧部部，出出坐坐骨骨大大孔孔，止止于于股股骨骨大大转转子子尖尖。将将坐坐骨大孔分成梨状肌上孔和梨状肌下孔。骨大孔分成梨状肌上孔和梨状肌下孔。1)经经梨梨状状肌肌上上孔孔出出入入的的血血管管和和神神经：经：外外侧侧内内侧侧：臀臀上上神神经经、臀臀上上动动脉脉和静
5、脉。和静脉。臀臀上上动动脉脉：髂髂内内动动脉脉发发出出梨梨状状肌肌上孔上孔臀部臀部 分为二支：分为二支：浅支：浅支：至臀大肌；至臀大肌；深深支支：伴伴臀臀上上神神经经行行于于臀臀中中、小小肌肌之之间间，深深支支向向外外侧侧达达阔阔筋筋膜膜张张肌肌深深面面，与旋股外侧动脉的分支吻合。与旋股外侧动脉的分支吻合。体体表表投投影影：髂髂后后上上棘棘至至股股骨骨大大转转子子作作一一连连线线，上上、中中1/3交交界界点点处处，为为臀臀上上动动脉脉出出骨骨盆盆腔腔处处的体表投影。的体表投影。臀臀上上静静脉脉：经经梨梨状状肌肌上上孔孔入入骨骨盆盆腔腔，汇汇入入髂髂内静脉。内静脉。臀臀 上上 神神 经经(L4、
6、5，S1)：骶骶丛丛的的分分支支，与与臀臀上上动动脉脉深深支支伴伴行行，分分支支支支配配臀臀中中、小小肌肌和和阔阔筋膜张肌。筋膜张肌。2)经经梨梨状状肌肌下下孔孔出出入入的的血管和神经：血管和神经：外侧外侧内侧：内侧：坐坐骨骨神神经经、股股后后皮皮神神经经、臀臀下下神神经经、臀臀下下动动脉脉、臀臀下下静静脉脉、阴阴部部内内动动脉脉、阴阴部部内内静脉、阴部神经。静脉、阴部神经。臀臀下下动动脉脉：起起自自髂髂内内动动脉脉梨梨状肌下孔状肌下孔臀大肌。臀大肌。臀臀下下动动脉脉的的分分支支向向上上与与臀臀上上动动脉脉吻吻合合，向向下下与与股股深深动动脉脉的的第第1穿穿动动脉脉以以及及旋旋股股内内、外外侧
7、侧动动脉脉的的分分支支吻吻合合，并并有有关关节节支支至髋关节。至髋关节。体体表表投投影影：从从髂髂后后上上棘棘至至坐坐骨骨结结节节外外侧侧缘缘作作一一连连线线，此此线线中中点点为为臀臀下下动动脉脉出出骨骨盆盆腔腔处处的的体表投影。体表投影。臀臀下下静静脉脉：与与同同名名动动脉脉伴伴行行，经经梨梨状状肌肌下下孔孔入入骨骨盆腔，汇入髂内静脉。盆腔，汇入髂内静脉。臀臀下下神神经经：骶骶丛丛发发出出，与与臀臀下下血血管管伴伴行行，出出梨梨状状肌下孔后支配臀大肌。肌下孔后支配臀大肌。股股后后皮皮神神经经：骶骶丛丛发发出出，位位于于臀臀下下神神经经外外侧侧，出出梨梨状状肌肌下下孔孔后后，发发出出臀臀下下皮
8、皮神神经经至至臀臀区区下下半半部部，还还分分出出会会阴阴支支至至会会阴阴部皮肤。部皮肤。股股后后皮皮神神经经本本干干紧紧贴贴股股后后区区深深筋筋膜膜深深面面，沿沿正正中中线线垂垂直直下下降降到到腘腘窝窝，分分布布于于股股后后区区、腘腘窝和小腿后区上部的皮肤。窝和小腿后区上部的皮肤。坐坐骨骨神神经经(L45、S13)：骶骶丛丛分分支支，出出梨梨状状肌肌下下孔孔至至臀臀部部，在在臀臀大大肌肌深深面面和和股股方方肌肌浅浅面面，经经坐坐骨骨结结节节与与股股骨骨大大转转子之间的稍内侧入股后区。子之间的稍内侧入股后区。坐骨神经与梨状肌的位置关系有个体差异：坐骨神经与梨状肌的位置关系有个体差异：分叉部位的变
9、异；分叉部位的变异；穿梨状肌上、下孔或穿梨状肌的变异。穿梨状肌上、下孔或穿梨状肌的变异。出入坐骨小孔的血管和神经：出入坐骨小孔的血管和神经：坐坐骨骨小小孔孔是是臀臀部部与与会会阴阴的的交交通通孔孔道道，由由骶骶棘棘韧韧带带、坐坐骨骨小小切切迹迹与与骶骶结结节韧带共同围成。节韧带共同围成。由由梨梨状状肌肌下下孔孔穿穿出出，再再经经坐骨小孔至会阴坐骨小孔至会阴.外外侧侧内内侧侧：阴阴部部内内动动脉脉、阴部内静脉、阴部神经阴部内静脉、阴部神经 梨梨状状肌肌下下孔孔的的最最内内侧侧部部到到臀臀部部绕绕坐坐骨骨棘棘和和骶骶棘棘韧韧带带坐坐骨骨小小孔孔会会阴阴，分分支支分分布布于于肛肛门门外外括括约约肌肌
10、和和会会阴阴诸诸肌肌、肛肛门门周周围围和和外外生生殖殖器器的的皮肤。皮肤。股后区及腘窝股后区及腘窝 股股后后区区：大大腿腿肌肌后后群群及及行行于于其其间间的的血血管管和神经。和神经。腘腘窝窝：膝膝后后区区，是是由由肌肌围围成成的的菱菱形形窝窝，内内有有由由股股部部至至小小腿腿部部的的血血管管和和神神经经等等结结构构通过。通过。股股后后皮皮神神经经(S1-3)：臀臀大大肌肌下下缘缘中中点点处处浅浅出出，发发支支分分布布于于臀臀部部下下部部、股股后后区区、腘腘窝窝和小腿区上部皮肤。和小腿区上部皮肤。小小隐隐静静脉脉：沿沿小小腿腿后后面面中中线线上上行行，经经腓腓肠肠肌肌两两头头之之间间至至腘腘窝窝
11、中中部部穿穿深深筋筋膜膜，汇汇入入腘腘静静脉脉。在在穿穿深深筋筋膜膜前前，还还接接受受来自股后区的浅静脉。来自股后区的浅静脉。1浅层结构浅层结构2深层结构深层结构 深深筋筋膜膜：是是阔阔筋筋膜膜的的一一部部分分，虽虽薄薄但但坚坚韧韧。腘腘窝窝的的深深筋筋膜膜又又称称腘腘筋筋膜膜，较较厚厚，有有发发达达的的横横行行纤纤维维。膝膝关关节节伸伸直直时时，腘腘筋筋膜膜紧紧张张附附于于构构成成腘腘窝窝边边界界的的肌肌表表面面，导导致致腘腘窝窝界界限限很很不不明明显显；当当屈屈膝膝时时，腘腘窝窝境境界界清楚可摸到。清楚可摸到。肌群：肌群：大腿肌后群，三块大腿肌后群，三块 外侧：外侧：股二头肌；股二头肌；内
12、内侧侧：浅浅层层的的半半腱腱肌肌和和深深层层的的半半 膜肌。膜肌。股后区的神经和动脉吻合股后区的神经和动脉吻合 1)坐骨神经：坐骨神经：臀臀部部下下行行中中线线经经股股二二头头肌肌长长头头和和大大收收肌肌之之间间下下降降腘腘窝窝上角处分为胫神经和腓总神经。上角处分为胫神经和腓总神经。坐坐骨骨神神经经内内侧侧发发出出肌肌支支至至股股后后区区大大部部分分肌肌肉肉及及大大收收肌肌起起自自坐坐骨骨结结节节的的部部分分；向向外外侧侧发发出出至股二头肌短头的肌支。至股二头肌短头的肌支。体表投影：体表投影：以两点一线表示以两点一线表示 出出骨骨盆盆腔腔处处位位于于髂髂后后上上棘棘至至坐坐骨结节连线的上、中骨
13、结节连线的上、中1/3交界处；交界处；臀臀部部行行经经股股骨骨大大转转子子与与坐坐骨骨结结节连线的中点稍内侧；节连线的中点稍内侧；股股后后区区则则相相当当于于上上述述两两点点连连线线的中点到腘窝上角的连线。的中点到腘窝上角的连线。坐坐骨骨神神经经痛痛时时，常常在在此此投投影影线线上上出现压痛。出现压痛。2)动动脉脉吻吻合合：股股后后区区在在腘腘窝窝以以上上没没有有动动脉脉主主干干，但但有有由由髂髂内内动动脉脉、股股动动脉脉和和腘腘动动脉脉分分支支形形成成的的纵纵行行吻吻合合链链，包括：包括：臀臀下下动动脉脉，旋旋股股内内、外外侧侧动动脉脉和第和第1穿动脉形成的十字吻合；穿动脉形成的十字吻合；穿
14、动脉之间的吻合；穿动脉之间的吻合；股股深深动动脉脉终终支支与与腘腘动动脉脉肌肌支支形形成的吻合。成的吻合。动动脉脉吻吻合合链链发发出出的的分分支支分分布布于于大大腿腿肌肌后后群群和和股股骨骨，并并有有关关节节支支分分布布于于髋关节和膝关节。髋关节和膝关节。腘窝的境界及内容：腘窝的境界及内容：腘腘窝窝是是膝膝关关节节后后方方呈呈菱菱形形的的间间隙隙，有有顶顶、底底及及四壁。四壁。境界：境界：上外侧壁：上外侧壁：股二头肌；股二头肌；上内侧壁：上内侧壁：半腱肌、半膜肌；半腱肌、半膜肌；下内侧壁：下内侧壁：腓肠肌内侧头；腓肠肌内侧头；下外侧壁：下外侧壁：腓肠肌外侧头、腓肠肌外侧头、(跖肌跖肌)；顶：顶
15、：腘筋膜；腘筋膜；底底：上上下下：股股骨骨的的腘腘面面、膝膝关节囊后壁、腘斜韧带、腘肌。关节囊后壁、腘斜韧带、腘肌。腘腘窝窝的的内内容容：正正中中线线上上浅浅深深：胫胫神神经经、腘腘静静脉脉和和腘腘动动脉脉；沿沿窝窝外上界：外上界：腓总神经。腓总神经。1)胫胫神神经经(L45、S13)：坐坐骨骨神神经经本本干干的的直直接接延延续续，腘腘窝窝上上角角垂垂直直下下行行腓腓肠肠肌二头之间向下肌二头之间向下小腿后区深部。小腿后区深部。腘窝上份：腘窝上份：位于腘血管外侧；位于腘血管外侧；腘窝中大部分：腘窝中大部分：位于腘血管浅面；位于腘血管浅面；腘窝下份：腘窝下份：转到腘血管的稍内侧。转到腘血管的稍内侧
16、。发发支支：腘腘窝窝上上份份发发关关节节支支，与与同同名名动动脉脉伴伴行到膝关节；行到膝关节；腘窝下份发肌支和皮支：腘窝下份发肌支和皮支：肌支：肌支：腓肠肌、跖肌、比目鱼肌和腘肌；腓肠肌、跖肌、比目鱼肌和腘肌；皮支：皮支：腓肠内侧皮神经。腓肠内侧皮神经。2)腓腓总总神神经经(L45、S12)：沿沿股股二二头头肌肌内内侧侧缘缘行行向向下下外外腓腓骨骨头头后后方方腓腓骨骨颈颈外侧分为腓浅神经和腓深神经。外侧分为腓浅神经和腓深神经。发发支支：腘腘窝窝内内发发出出腓腓肠肠外外侧侧皮皮神神经经，其其交通支与腓肠内侧皮神经吻合成腓肠神经；交通支与腓肠内侧皮神经吻合成腓肠神经；关节支：关节支：分布于膝关节。
17、分布于膝关节。3)腘腘静静脉脉：与与腘腘动动脉脉伴伴行行，共共同同包包于腘血管鞘内。于腘血管鞘内。位置：位置：在收肌腱裂孔处在收肌腱裂孔处：位于动脉的外侧；：位于动脉的外侧；腘窝内：腘窝内：位于动脉浅面；位于动脉浅面；腘窝下角处：腘窝下角处：转至动脉内侧。转至动脉内侧。收收纳纳：与与腘腘动动脉脉各各分分支支伴伴行行的的静静脉脉及及小隐静脉。小隐静脉。4)腘腘动动脉脉：收收肌肌腱腱裂裂孔孔处处续续于于股股动脉。动脉。位位置置：初初位位于于半半膜膜肌肌深深面面，贴贴腘腘窝窝底底向向外外下下斜斜行行，至至股股骨骨两两髁髁之之间间垂垂直直下下行行，至至腘腘肌肌下下缘缘处处分分为为胫胫前前、后后动动脉至
18、小腿。脉至小腿。分支：分支：肌支：肌支：分布于邻近诸肌；分布于邻近诸肌；关关节节支支：分分布布于于膝膝关关节节，并吻合成动脉网。并吻合成动脉网。膝关节动脉网：膝关节动脉网：膝降动脉膝降动脉股动脉分支股动脉分支旋股外侧动脉的降支旋股外侧动脉的降支胫前返动脉胫前返动脉膝上内、外侧动脉膝上内、外侧动脉膝下内、外侧动脉膝下内、外侧动脉膝中动脉膝中动脉 组成：组成：腘动脉分支腘动脉分支 意意义义：腘腘动动脉脉近近侧侧段段被被阻阻断断，或或部部分分关关节节支支有有阻阻塞塞时时，此此网网有有一一定定的的代代偿功能。偿功能。5)腘深淋巴结腘深淋巴结：位位置置：腘腘血血管管鞘鞘附附近近的的腘窝脂肪内，腘窝脂肪内
19、，45个；个；收收纳纳：足足外外侧侧缘缘及及小小腿腿后后外外侧侧部部来来的的浅浅淋淋巴巴管管以以及足和小腿的深淋巴管。及足和小腿的深淋巴管。输输出出管管注注入入：与与股股血血管管伴伴行行，向向上上注注入入腹腹股股沟沟深深淋巴结。淋巴结。股部中股部中1/3横断面：横断面：浅层：浅层：皮肤、浅筋膜、大隐静脉；皮肤、浅筋膜、大隐静脉；深层：深层：阔筋膜、股内、外侧和后肌间隔；阔筋膜、股内、外侧和后肌间隔；前前骨骨筋筋膜膜鞘鞘内内：大大腿腿肌肌前前群群、股股血血管管和和隐隐神神经经、收收肌肌管管，内内有隐神经、股动脉、股静脉。有隐神经、股动脉、股静脉。内侧骨筋膜鞘内：内侧骨筋膜鞘内：股薄肌、长收肌、大
20、收肌和股深血管。股薄肌、长收肌、大收肌和股深血管。后后骨骨筋筋膜膜鞘鞘内内：股股二二头头肌肌长长头头、短短头头、半半腱腱肌肌、半半膜膜肌肌、坐坐骨神经、股后皮神经骨神经、股后皮神经(阔筋膜深面阔筋膜深面)。股骨：股骨：大部分有股四头肌包裹。大部分有股四头肌包裹。四、临床要点四、临床要点 1坐骨神经坐骨神经 变异；变异；在在臀臀大大肌肌下下缘缘和和股股二二头头肌肌长长头头之之间间的的一一段段位位置置十十分分表表浅浅，无无肌肌肉肉遮遮盖盖，是是检检查查、封封闭闭和和显显露露坐坐骨骨神神经经的的适适宜宜部部位。位。股股后后区区发发出出的的肌肌支支，大大都都起起自自内内侧，外侧可视为安全区。侧，外侧可
21、视为安全区。营营养养动动脉脉：起起自自臀臀下下动动脉脉，与与坐坐骨骨神神经经干干伴伴行行，行行股股部部截截肢肢术术时时需需先先结结扎此动脉，然后再切断坐骨神经。扎此动脉，然后再切断坐骨神经。2臀部注射与臀部的血管和神经臀部注射与臀部的血管和神经 臀臀部部血血管管、神神经经多多经经梨梨状状肌肌上上、下下孔孔出出入入盆盆腔腔，并并在在臀臀大大肌肌深深面面的的内内侧侧和和下下方方通通过过。臀臀部部肌肌注注时时，一一般选择在外上象限内进针较为安全。般选择在外上象限内进针较为安全。3臀部脓肿的扩散臀部脓肿的扩散 臀臀部部深深部部脓脓肿肿不不易易向向浅浅层层扩扩散散，但但可可沿沿以以下下途途径径在深部蔓延
22、：在深部蔓延：经梨状肌上、下孔进入盆腔。经梨状肌上、下孔进入盆腔。经坐骨小孔达坐骨肛门经坐骨小孔达坐骨肛门(直肠直肠)窝。窝。沿沿坐坐骨骨神神经经周周围围疏疏松松结结缔缔组组织织到到达达腘腘窝窝。还还可可能能续续沿沿着着胫胫神神经经、胫胫后后动动脉脉向向下下到到小小腿腿后后区区的的深深部部，再再通通过过踝踝管管到到达达足足底底。也也可可胫胫前前动动脉脉穿穿骨骨间间膜膜的的孔孔到到达小腿前区。达小腿前区。4腘动脉腘动脉 腘动脉瘤腘动脉瘤 发生于近侧：对膝关节动脉网的侧支累及较少；发生于近侧：对膝关节动脉网的侧支累及较少；发生于远侧：将累及多数侧支，导致发生小腿坏疽；发生于远侧：将累及多数侧支，导
23、致发生小腿坏疽；瘤向腘窝表面发展：可压迫神经而产生剧痛和肌无力；瘤向腘窝表面发展：可压迫神经而产生剧痛和肌无力；瘤向深部发展：骨质和膝关节破坏。瘤向深部发展：骨质和膝关节破坏。腘窝脓肿：腘窝脓肿：周围组织受压，产生相应的症状；周围组织受压，产生相应的症状；脓脓肿肿不不易易向向表表面面扩扩散散，而而且且随随血血管管神神经经束束向向近近侧侧蔓蔓延延至至股股后区、臀部，向远侧至小腿后区。后区、臀部，向远侧至小腿后区。5股骨骨折股骨骨折 暴暴力力作作用用和和肌肌肉肉不不同同方方向向的的牵牵引，骨折后常发生严重移位。引，骨折后常发生严重移位。股骨上股骨上1/3骨折：骨折：近近折折段段：屈屈曲曲、旋旋外外
24、、外外展展，主主要要是是受受髂髂腰腰肌肌、臀臀中中肌肌、臀臀小小肌肌和髋关节旋外诸肌的强力牵拉。和髋关节旋外诸肌的强力牵拉。远远折折段段：向向上上、后后、内内移移位位，导导致致向向外外成成角角和和短短缩缩畸畸形形，主主要要是是受内收肌群的牵拉。受内收肌群的牵拉。股骨中股骨中1/3骨折：骨折：畸畸形形主主要要是是按按暴暴力力的的撞撞击击方方向向而而成成角角，骨骨折折段段不不完完全全分分离离，断断端端多多呈呈凸凸向向外侧的角状畸形。外侧的角状畸形。股骨下股骨下1/3骨折：骨折：远远折折段段受受腓腓肠肠肌肌的的牵牵拉拉而而向向后后倾倾斜斜，突突入入腘腘窝窝内内，常可压迫或刺破腘血管。常可压迫或刺破腘
25、血管。6髋关节手术入路髋关节手术入路 外侧入路：外侧入路：髂前上棘稍下方始斜向下后方做切口，分割髂前上棘稍下方始斜向下后方做切口，分割臀中肌与阔筋膜张肌之间的间隙，并牵开上述臀中肌与阔筋膜张肌之间的间隙，并牵开上述2肌，显露肌，显露髋关节囊的前上壁；髋关节囊的前上壁；后入路：后入路：髂后上棘下外方约髂后上棘下外方约5 cm处始，平行于臀大肌处始，平行于臀大肌肌束方向向外下方做切口，部分切开臀大肌并向上下牵开，肌束方向向外下方做切口，部分切开臀大肌并向上下牵开，然后于近止点处切断梨状肌、上孖肌、闭孔内肌和下孖肌然后于近止点处切断梨状肌、上孖肌、闭孔内肌和下孖肌的肌腱，显露髋关节囊。的肌腱，显露髋关节囊。7膝关节半月板损伤膝关节半月板损伤 半月板损伤后不能自行修复；半月板损伤后不能自行修复；将半月板切除，可从滑膜生长出新的半月板，将半月板切除，可从滑膜生长出新的半月板，但其结构成分改变了，不再能完全担负半月板原但其结构成分改变了，不再能完全担负半月板原有的功能，导致关节软骨的接触压力增高，润滑有的功能，导致关节软骨的接触压力增高，润滑作用丧失，造成关节的退行性改变而出现相应症作用丧失，造成关节的退行性改变而出现相应症状。状。