新生儿换血疗法的对策实施.pptx

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1、新生儿换血疗法的对策实施-2014年新生儿高胆血症诊疗专家共识解读兰州大学第一医院新生儿重症监护病房（NICU)庞立宏 2016.7.9内容提要胆红素脑病流行病学调查报告胆红素脑病流行病学调查报告1胆胆 红红 素素 脑脑 病病 临临 床床 表表 现现 22014高高胆胆红红素素血血症症专专家家共共识识3换换 血血 治治 疗疗 对对 策策 实实 施施 要要 点点4新生儿黄疸认识变化欧美忽视欧美忽视重视，诊治由经验重视，诊治由经验临床证据临床证据1994年年AAP黄疸诊治指南黄疸诊治指南,存在延迟诊疗，存在延迟诊疗，（17-20mg/dl）行光疗行光疗9090年后期再度出现核黄疸，年后期再度出现核

2、黄疸，20012001年指南修订版年指南修订版20042004年在循证医学基础上发表新诊疗指南年在循证医学基础上发表新诊疗指南与美国资料比较 中国中国中国中国(n=34n=343 3)美国美国美国美国 (n=125)(n=125)P P值值值值研究时段研究时段研究时段研究时段20092009年年年年1992-20041992-2004年年年年足月儿足月儿足月儿足月儿72.4%72.4%56.8%56.8%0.4370.437男性比例男性比例男性比例男性比例 71.8%71.8%70.0%70.0%0.6860.686母乳喂养比例母乳喂养比例母乳喂养比例母乳喂养比例67.5%67.5%98%98

3、%0.0000.000产伤产伤产伤产伤15.2%15.2%14.8%14.8%0.9000.900血型不合溶血症血型不合溶血症血型不合溶血症血型不合溶血症 35.9%35.9%20.5%20.5%0.0020.002G6PDG6PD缺陷缺陷缺陷缺陷9.5%9.5%21.3%21.3%0.0010.001失访率失访率失访率失访率35.9%35.9%0.8%0.8%0.0000.000中国胆红素脑病多中心调查中国胆红素脑病多中心调查我国胆红素脑病流行病学调查Semin Perinatol 35:185-191Semin Perinatol 35:185-191 胆红素脑病并不少见，是致残的主要原因

4、胆红素脑病并不少见，是致残的主要原因胆红素脑病并不少见，是致残的主要原因胆红素脑病并不少见，是致残的主要原因 提示：提示：提示：提示：胆红素脑病是可以预防，可以避免的胆红素脑病是可以预防，可以避免的胆红素脑病是可以预防，可以避免的胆红素脑病是可以预防，可以避免的 高胆红素血症规范管理十分重要高胆红素血症规范管理十分重要高胆红素血症规范管理十分重要高胆红素血症规范管理十分重要高胆红素血症危害-胆红素脑病Bilirubin staining of the thalamus and the basal ganglia抑制线粒体氧化磷酸抑制线粒体氧化磷酸化导致细胞坏死和凋亡化导致细胞坏死和凋亡1900

5、s第一次描述第一次描述-死于严重高胆的婴儿死于严重高胆的婴儿基底节黄染基底节黄染1950s-1970s 由于由于Rh溶血发生率增加，溶血发生率增加，给予积极治疗给予积极治疗1980-1990:研究发现核黄疸发生率减少研究发现核黄疸发生率减少,早期出院导致轻微增加早期出院导致轻微增加 胆红素脑病临床表现胆红素脑病临床表现警告期警告期(warning stage)嗜睡、肌张力减低嗜睡、肌张力减低,动作减少、动作减少、吸吮轻微，哭声高尖吸吮轻微，哭声高尖-多发生于最初几天多发生于最初几天痉挛期痉挛期 (convulsion stage)中度嗜睡中度嗜睡-激惹、肌张力不定，但多增高、颈后仰和角弓激惹、

6、肌张力不定，但多增高、颈后仰和角弓反张反张,少吃、明显哭声尖直。少吃、明显哭声尖直。恢复期恢复期(recovery stage)深度昏迷、肌张力增加、不吃、哭声高尖深度昏迷、肌张力增加、不吃、哭声高尖急性胆红素脑病急性胆红素脑病胆红素脑病临床表现慢性胆红素脑病慢性胆红素脑病后遗症期后遗症期 (sequelae stage)四联症四联症:椎体外系异常：椎体外系异常：1听力丧失听力丧失,2凝视异常凝视异常,3牙齿发育不全，牙齿发育不全，4手足徐动手足徐动 可在可在 生后生后 18月月 或更晚如或更晚如 8-9 岁岁.20142014年新生儿学组制定年新生儿学组制定 新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家

7、共识新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识n 对2009年的专家共识进行修订n明确高胆红素血症诊断采用美国Bhutani等所制作的新生儿小时胆红素列线图新生儿小时胆红素列线图或AAP推荐的 光疗参考曲线光疗参考曲线作为诊断或干预标准n明确高胆红素血症相关概念，监测及干预方法n首次明确出院前评估及随访计划首次明确出院前评估及随访计划新生儿黄疸诊治指南中华儿科杂志中华儿科杂志中华儿科杂志中华儿科杂志 2014 2014 2014 2014，52525252（10101010）重度高胆红素血症定义黄疸的肉眼评估：“3”区域总胆红素浓度：重度高胆红素血症 20mg/dl极重度高胆红素血症 25mg/dl

8、危险性高胆红素血症 30mg/dl出现神经系统征象 急性胆红素脑病新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识 中华儿科杂志，中华儿科杂志，中华儿科杂志，中华儿科杂志，52 52（1010）胆红素水平超过胆红素水平超过BhutaniBhutani曲线第曲线第9595百分百分位时定义为高胆红素血症位时定义为高胆红素血症Bhutani曲线的应用40%72 h72 h72 h72 h胎龄胎龄胎龄胎龄 41 41 41 41 周周周周人工喂养人工喂养人工喂养人工喂养黑色人种黑色人种黑色人种黑色人种 20

9、042004年美国黄疸干预指南年美国黄疸干预指南高胆血症相关临床问题早产儿黄疸干预标准早产儿黄疸干预标准胎龄胎龄出生体重出生体重 胆红素胆红素mol/L(mg/dl)出生出生24h48h72h光疗光疗换血换血光疗光疗换血换血光疗光疗换血换血28w17868612086120120154120154171 1000g(15)(57)(57)(79)(7)(910)31w1710386154103154137152154188257 1500g(16)(59)(69)(813)(9)(1115)34w1710386171103171171257171205257291 2000g(16)(510)

10、(610)(1015)(1012)(1517)36w1712086188120205205291205239274308 2500g(17)(511)(712)(1217)(1214)(1618)中中中中华儿科杂志华儿科杂志华儿科杂志华儿科杂志 2014 2014，5252（1010）：）：）：）：745-748745-748药物不能替代光疗，光疗不能替代换血药物不能替代光疗，光疗不能替代换血足月新生儿黄疸干预标准足月新生儿黄疸干预标准 胆红素胆红素mol/L(mg/dl)时龄时龄考虑光疗考虑光疗光疗光疗光疗失败换血光疗失败换血换血换血24103(6)154(9)205(12)257(15)4

11、8154(9)205(12)291(17)342(20)72205(12)257(15)342(20)428(25)72257(15)291(17)376(22)428(25)胎龄35周新生儿高胆红素血症换血指征当积极光疗不能控制迅速升高的胆红素水平，当积极光疗不能控制迅速升高的胆红素水平，胆红素脑病危险明显超过换血本身的危险时才应用胆红素脑病危险明显超过换血本身的危险时才应用危险因素包括：危险因素包括：同族免疫性溶血、同族免疫性溶血、G6PD、败、败血症、脑膜炎、窒息、体温血症、脑膜炎、窒息、体温不稳定、酸中毒、嗜睡、白不稳定、酸中毒、嗜睡、白蛋白蛋白30g/dL低危：低危：38周健康周健康

12、中危：中危：35-38，或或38+高危因素高危因素高危：高危：35-37w+危危险因素险因素胆红素胆红素胆红素胆红素/白蛋白比值白蛋白比值白蛋白比值白蛋白比值高危因素高危因素高危因素高危因素总胆值总胆值总胆值总胆值:白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白（mg/dl):mg/dl):mg/dl):mg/dl):（g/dlg/dlg/dlg/dl）总胆值总胆值总胆值总胆值:白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白（mol/L):mol/L):mol/L):mol/L):（g/dlg/dlg/dlg/dl）胎龄胎龄胎龄胎龄38383838周周周周8.08.08.08.00.940.940.940.9435-3635-3635-

13、3635-36周，情况好周，情况好周，情况好周，情况好38383838周，高危，溶血病，周，高危，溶血病，周，高危，溶血病，周，高危，溶血病，G6PDG6PDG6PDG6PD缺乏缺乏缺乏缺乏7.27.27.27.20.840.840.840.8435-3635-3635-3635-36周，高危，溶血病周，高危，溶血病周，高危，溶血病周，高危，溶血病G6PDG6PDG6PDG6PD缺乏缺乏缺乏缺乏6.86.86.86.80.800.800.800.80评估胆红素神经损伤实验室指标出院前评估及随访计划出院后随访计划的制定：每例新生儿出院前都应该测1次TSB或TcB，若出院前胆红素水平处于Bhuta

14、ni曲线的第75百分位以上，建议延长住院时间，继续留院监测胆红素水平的动态变化出院前胆红素水平处于Bhutani曲线的第75百分位以下的新生儿可以出院。但需根据出院日龄或出院前的胆红素水平制定出院后出院日龄或出院前的胆红素水平制定出院后的随访计划的随访计划中华儿科杂志中华儿科杂志中华儿科杂志中华儿科杂志 2014 2014，5252（1010）：）：）：）：745-748745-74820142014年新生儿学组制定年新生儿学组制定 新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识n 对2009年的专家共识进行修订n明确高胆红素血症诊断采用美国Bhutani等所制作的新

15、生儿小时胆红素列线图新生儿小时胆红素列线图或AAP推荐的 光疗参考曲线光疗参考曲线作为诊断或干预标准n明确高胆红素血症相关概念，监测及干预方法n首次明确出院前评估及随访计划首次明确出院前评估及随访计划新生儿黄疸诊治指南中华儿科杂志中华儿科杂志中华儿科杂志中华儿科杂志 2014 2014 2014 2014，52525252（10101010）换换 血血 治治 疗疗 对对 策策 实实 施施 要要 点点换血指征换血指征新生儿出生时脐带血血红蛋白低于新生儿出生时脐带血血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾肿大、，伴水肿、肝脾肿大、心力衰竭者。心力衰竭者。血清胆红素超过血清胆红素超过342umol/L

16、(20mg/dl).凡有早期核黄疸症状者，不论血清疸红素浓度高低都应考虑换凡有早期核黄疸症状者，不论血清疸红素浓度高低都应考虑换血。血。早产儿及前一胎病情严重者需适当放宽换血指征。早产儿及前一胎病情严重者需适当放宽换血指征。光疗失败；指光疗光疗失败；指光疗46h后，血清胆红素仍上升后，血清胆红素仍上升8.6umol/(L.h)【0.5mg/(dl.h)】,准备换血。准备换血。合并败血症指标放宽合并败血症指标放宽2.严重败血症严重败血症 尚无严格的指标，可参考尚无严格的指标，可参考3分者，不必换血；分者，不必换血；4-7分者，应迅速换血，效果良好；分者，应迅速换血，效果良好；8分者，即使换血亦常

17、死亡。分者，即使换血亦常死亡。换血指征换血指征换血指征换血指征3.胎胎-胎输血的严重贫血胎输血的严重贫血 出生时出生时Hb 80g/L-100g/L,常用浓缩常用浓缩RBC 80mL/k进行换血，既可使进行换血，既可使Hb升高，又不增加心脏负担亦可部分换血。升高，又不增加心脏负担亦可部分换血。4.其他其他 药物过量等尚无明确的换血标准，可根据具体情况选药物过量等尚无明确的换血标准，可根据具体情况选择换血。择换血。大量研究资料表明：大量研究资料表明：换血是比较安全的换血是比较安全的换血经验不多者可能会换血经验不多者可能会增加不良反应的危险性增加不良反应的危险性需要换血的病人在逐渐减少？需要换血的

18、病人在逐渐减少？新生儿换血疗法简介新生儿换血疗法简介用大量血液置换用大量血液置换患儿血液方法患儿血液方法WHY-为什么换？为什么换？WHAT-用什么换？用什么换？HOW-怎样换怎样换？目 的12换出血中大换出血中大量胆红素，量胆红素，防止胆红素防止胆红素脑病脑病3纠正贫血，纠正贫血，改善携氧，改善携氧，防止心衰防止心衰换出部分血换出部分血中游离抗体中游离抗体和致敏红细和致敏红细胞，减轻溶胞，减轻溶血血脐静脉单通道反复抽注换血脐静脉单通道反复抽注换血脐静脉管腔大、插管容易成功出血容易、不易堵管脐静脉抽血直观需交替抽注，存在需交替抽注，存在管道死管道死腔，旧血换出率低腔，旧血换出率低平均动静脉压升

19、降，造成平均动静脉压升降，造成肠坏死肠坏死交替抽注，频繁拨动开关，交替抽注，频繁拨动开关，更换注射器更换注射器,引起感染、血引起感染、血栓、气栓栓、气栓脐带脐带 d 脱落、插管困难脱落、插管困难优优 点点缺缺 点点脐动静脉插管抽注血脐动静脉插管抽注血 d 后后插管困难插管困难脐部感染不宜插管脐部感染不宜插管血管穿破大出血、腹主动脉血血管穿破大出血、腹主动脉血栓形成、下肢供血不足以及血栓形成、下肢供血不足以及血管内膜下出血管内膜下出血影响静脉回流影响静脉回流，降低心输出量，降低心输出量及动脉血压，影响灌注并发颅及动脉血压，影响灌注并发颅内出血、坏死性小肠炎内出血、坏死性小肠炎优优 点点缺缺 点点

20、直观插管直观插管容易成功容易成功操作方便操作方便外周静外周静 静脉同步换血术静脉同步换血术出血缓出血缓慢慢，易堵管，易堵管只适宜分次小剂量换血只适宜分次小剂量换血增加换血时间，影响换血增加换血时间，影响换血顺利进行顺利进行优优 点点缺缺 点点安全简单易行安全简单易行换血效果理想换血效果理想并发症少并发症少避免动脉局部供避免动脉局部供血不足造成缺血血不足造成缺血坏死和动脉栓塞坏死和动脉栓塞外周动外周动 静脉同步换血术静脉同步换血术如何控制出入血如何控制出入血速度？速度？如何保证出入量如何保证出入量平衡？平衡？如何保证动静脉如何保证动静脉管路通畅？管路通畅？优优 点点问问 题题操作简便操作简便方便

21、固定方便固定并发症少并发症少遵医嘱备血选用新鲜血液，最好3天以内，最长不可超过7天37恒温箱或室温复温操作前准备血源血型不合血型不合血型不合血型不合采用型血浆和型红细胞采用型血浆和型红细胞h h血型不合血型不合血型不合血型不合采用与母亲采用与母亲h血型同、血型同、血型与新生儿相同的血液；血型与新生儿相同的血液；h溶血病无溶血病无h阴性血时，可选阴性血时，可选无抗无抗D（IgG)的的h阳性血阳性血高胆红素血症高胆红素血症 采用与新生儿血型相同血液采用与新生儿血型相同血液或型血浆和型红细胞或型血浆和型红细胞血型不合型血浆型血浆型红细胞型红细胞没有抗体没有抗体没有抗原没有抗原h h血型不合血型不合血

22、型不合血型不合血型与新生儿相同血液血型与新生儿相同血液基本要求基本要求与母亲与母亲h血型相同血型相同不提供抗原不提供抗原 Rh溶血病换血时的血型选择母血型 子血型 换血用血液 A A O型Rh(-)全血 0 0 O型Rh(-)全血 0 A O型Rh(-)血C+AB血浆 0 B O型Rh(-)血C+AB血浆 AB A A型Rh(-)全血 AB B B型Rh(-)全血 悬浮少白细胞红细胞（残存白细胞数量2.5106/200ml全血）浓缩红细胞或悬浮红细胞基础上去除绝大部分白细胞降低由白细胞引起免疫性输血反应和疾病传播血液准备血站实际供给：AB型血浆，每袋标注“200ml”，实际180ml左右。O型

23、洗涤红细胞（悬浮少白细胞红细胞），标注“2u”（400ml全血制备），加上保养液，实际370ml左右血液准备血量以实际毫升数为准血量以实际毫升数为准换血量及速度的计算例：患儿3kg换血量(150-180ml/kg):150*3=450ml换血速度（2h）：450/2=225ml/h 换血速度要求1-1.5ml/kg/分 (1.5*3*60=270ml/h)排血速度：输入血速度+肝素液速度 270+5=275ml/h红细胞：血浆红细胞：血浆=2:1操作前准备环境NICU室内维持室温26-28物体表面消毒空气消毒30分钟辐射台、辐射台、心电监护仪、心电监护仪、输液泵输液泵1台、台、双通道注射泵双通

24、道注射泵2台台静脉留置针输血器无菌剪刀皮肤消毒剂止血带棉签一次性手术服真空采血管（血常规、促凝管）各种型号注射器若干无菌空瓶无菌手套约束带吸氧装置血糖测定仪操作前准备操作前准备物品物品遵医嘱禁食4-6小时（或抽空胃内容物）置于辐射台上监测心电、血压、SPO2遵医嘱镇静建立动静脉通路操作前准备操作前准备患儿患儿常用动脉：桡动脉、常用动脉：桡动脉、肱动脉、腋动脉、肱动脉、腋动脉、颞浅动脉颞浅动脉常用静脉：大隐静常用静脉：大隐静脉、贵要静脉、腋脉、贵要静脉、腋静脉、头皮静脉静脉、头皮静脉注意：桡动脉穿刺前必须做注意：桡动脉穿刺前必须做Allens试验试验换血通道的连接 静脉端连接顺序静脉端连接顺序三

25、通输血器输血器注射泵静脉留置针静脉留置针输血器输血器123最好用最好用Y型留置针型留置针 动脉端连接顺序动脉留置针延延长长管管三通三通肝素钠肝素钠注射器注射器抽血注射器废废血血瓶瓶输输液液器器三通肝素钠肝素钠废废血血瓶瓶动脉留置针输液泵输液泵输输液液泵泵5ml/h改良前改良前改良后改良后输输血血器器患儿血液循环患儿血液循环输血泵输血泵A200ml/h输血泵输血泵B100ml/h动脉动脉留置+三通管肝素稀释液肝素稀释液“O”型红细胞型红细胞AB型血浆型血浆输血泵输血泵C305ml/h废血瓶废血瓶推注泵推注泵5ml/h静脉留置针静脉留置针静脉留置针静脉留置针管道连接管道连接术中监测生化指标生化指标

26、：换血开始前、换血换血开始前、换血中、换血后中、换血后采血作血气、血糖、采血作血气、血糖、胆红素、凝血功能、胆红素、凝血功能、血常规血常规生命体征生命体征监测监测 HR、R、BP、SPO2，510分钟记录一次分钟记录一次密切观察入血量及出血量密切观察入血量及出血量注意事项入血端注意排净空气，严禁使用输液泵（防止挤压造成红细胞破坏）两袋血之间用生理盐水冲管，冲管生理盐水应弃去动脉通路排血时应选用专用管路（无过滤网）三通方向双人核对确保肝素只注入空瓶内切不可进入患儿体内严格无菌操作，防止感染发生换血疗法可能的并发症换血疗法可能的并发症与血源有关与血源有关与插管有关与插管有关有换血操作有关有换血操作

27、有关肝素过量肝素过量心律失常心律失常空气栓子空气栓子移植物抗宿主病移植物抗宿主病栓子栓子RBC机械性溶血机械性溶血高钾、心律失常高钾、心律失常NEC低温低温低血糖低血糖血管穿孔血管穿孔颅内压波动，颅内压波动，ICH低血钙低血钙血栓形成血栓形成体循环血压波动体循环血压波动与输血相关的感染与输血相关的感染感染感染术中出血术中出血血小板减少血小板减少代酸、代碱代酸、代碱换血后处理术后禁食4小时继续光疗监测生命体征、出入量、胆红素变化继续光疗重点护理注意黄疸、嗜睡、拒食、烦躁、抽搐、拥抱反射使用抗生素预防感染换血前应用白蛋白Indian Pediatr.2010 Mar 7;47(3):241-4在换

28、血前在换血前12h应输注应输注1次白蛋白次白蛋白1g/kg，可使胆红素换出量增加可使胆红素换出量增加40。记录与观察1、要正确记录每次抽出和注入的血量，时间、血压、用药、换血故障等。2、每15分钟记录心率、呼吸、血压一次，观察患儿的病情变化。3、若用ACD血者，每换100ml血可缓慢注射10%葡萄糖酸钙12ml以防低血钙，用肝素血者则给50%葡萄糖510ml，以防低血糖。换血医疗文书的要求1、换血知情同意书，家长签字。2、换血记录单，专人记录换血过程，并入病历存档。3、病程记录中记录“换血记录”。4、双人核对血液，双人签名，方可用血。常见常见护理问题及对策护理问题及对策穿刺困难。穿刺困难。动脉

29、留置针脱出。动脉留置针脱出。发生感染。发生感染。患儿四肢抽搐、发抖。患儿四肢抽搐、发抖。心血管功能异常。心血管功能异常。总总 结结外周动静脉双路同步换血疗法是治疗高胆红素血症最有效的方法，可大大降低了重症外周动静脉双路同步换血疗法是治疗高胆红素血症最有效的方法，可大大降低了重症新生儿高胆红素血症后遗症症的发生率新生儿高胆红素血症后遗症症的发生率外周动静脉双路同步换血的整个过程中，输入输出的血液均呈密闭状，最大限度地减外周动静脉双路同步换血的整个过程中，输入输出的血液均呈密闭状，最大限度地减少了新生儿损伤，也降低了感染机会。少了新生儿损伤，也降低了感染机会。外周动脉的选择：优先选用桡动脉，其特点是位置表浅，易于触及，方便穿刺，易于外周动脉的选择：优先选用桡动脉，其特点是位置表浅，易于触及，方便穿刺，易于固，便于观察。固，便于观察。静脉通路也优先选择比较粗的静脉，以便于推注血液和输液为准。静脉通路也优先选择比较粗的静脉，以便于推注血液和输液为准。用量不能过大，一般用用量不能过大，一般用10U/ml肝素生理盐水，一次注入量不超过肝素生理盐水，一次注入量不超过3ml。