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1、院内感染与控制院内感染与控制重症医学科重症医学科陈蕊陈蕊医院感染传播过程（一）何谓医院感染（一）何谓医院感染 医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。（二）.感染链 有三个环节，即：感染源 传播途径 易感人群一、感染源一、感染源n1、病人临床症状期病人，大量病原微生物不断从感染部位排出，是外源性医院感染中主要传染源n2、病原携带者携带有致病菌和条件致病菌的病人，工作人员和病人陪人，如乙型肝炎病毒携带者、MRSA携带者。尤其携带有多重耐药菌株（如M
2、RSA）者，在暴发感染中起重要作用。n3、自身感染源感染性微生物来自病人体内储菌库，当储菌库细菌在体内发生易位时即可发生感染。另外，感染也可来自存在于身体某局部的潜在病原体的活化，如免疫功能低下病人发生的单纯疱疹。n4、环境储源医院环境常有微生物存在。耐干燥菌可在医院环境中存活较久，如金黄色葡萄球菌、肠球菌等。G-菌在潮湿环境中不仅能存活，还能繁殖。这些菌可通过直接或间接方式传播给易感人群。n5、动物感染源受感染的动物和某些昆虫亦可是医院感染的感染源。前者如带有流行性出血热病毒的家鼠，后者如带有疟原虫的蚊子。二、二、传播途径n1、接触传播最常见传播方式之一,分为直接传播与间接传播。n 直接接触
3、：病人或医务人员直接与感染源接触而获得感染。不通过环境病人间交往而获得，如 多重耐药菌株。n 间接接触：病原体污染了医疗设施如病人用具，再通过接触这些物品造成的传播；多重耐药菌 株（如MRSA）可通过污染的手直接传播其他病人也可通过污染的家具和器械间接在病人间传播。n 2、呼吸道传播n 通过病人所呼出的带有病原体的飞沫，近距离传播给其他病人和医务人员，如呼吸道病毒感染。n 通过飞沫播散的病原体，可远距离传播，如结核分枝杆菌。n3、消化道传播，称粪口传播，医院中常见有n 甲型病毒性肝炎n 感染性腹泻n 鼠伤寒沙门菌感染n 可通过直接或间接接触污染物经口获得感染n 4、血液/体液传播n 血液和血液
4、制品含有病原体，通过输血，血制品或与污染血接触引起病人发生医院感染。如乙型肝炎病毒，丙型肝炎病毒，巨细胞病毒，弓形虫及艾滋病病毒等。n 5、垂直传播 n 通过胎盘屏障n 产程中新生儿吸入阴道分泌物或n 产伤致母婴血液传播。n 哺乳3、易感者n所患原发病损伤机体免疫功能，如糖尿病、肝硬化n接受免疫抑制治疗，如抗肿瘤化学治疗，放射治疗，糖皮质激素类治疗等。n多数病人接受抗菌药物治疗，造成体内微生态失衡。n侵入性操作造成皮肤、粘膜的屏障破坏ICU医院感染预防控制措施实施如下：措施实施如下：（一）工作人员管理（二）病人管理（三）访客管量（四）建筑布局和相关设施的管理（五）医疗操作流程管理（六）物品管理
5、（七）环境管理（八）医疗废物与排泄物管理（九）监测与监督（一）、工作人员管理n执行标准预防：n标准预防指针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。n 标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。n工作服：可穿着普通工作服进入ICU，但应保持服装的清洁。不建议常规穿隔离衣，但接触特殊病人如MRSA感染或携带者，或处置病人可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣或防护围裙。n口罩：接触
6、有或可能有传染性的呼吸道感染病人时，或有体液喷溅可能时，应戴一次性外科口罩；接触疑似为高传染性的感染如禽流感、SARA等病人，应戴N95口罩。当口罩潮湿或有污染时应立即更换。n鞋套或更鞋：进入病室可以不换鞋。但如果所穿鞋子较脏，或ICU室外尘埃明显时，应穿鞋套或更换不裸露脚背的ICU内专用鞋n工作帽：一般性接触病人时，不必戴帽子，无菌操作或可能会有体液喷溅时，须戴帽子。n手套：接触粘膜和非完整皮肤，或进行无菌操作时，须戴无菌手套；接触血液体液、分泌物、排泄物，或处理被它们污染的物品时，建议戴清洁手套。护理病人后要摘手套，护理不同病人或医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时要更换手套，特殊
7、情况下如手部有伤口、给HIV/AIDS病人进行高危操作，应戴双层手套。n手卫生：应严格执行手卫生标准。下列情况应进行手卫生：接触病人前、接触病人后、进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分泌物后、接触病人使用过的物品后。建议酒精擦手液消毒法作为ICU内主要的手卫生方法。当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。摘掉手套之后、医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时，也必须进行手卫生。有耐药菌流行或暴发的ICU，建议使用抗菌皂液洗手。n人员数量：必须保证有足够的医护人员。医师和护士人数与ICU床位数之比必须为0.81:1和2.53:1以上。n患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时，应避免
8、接触病人。n预防接种：岗前应注射乙肝疫苗（乙肝指标阴性者)，有条件可每年注射流感疫苗。n每年应接受医院感染控制相关知识的培训，尤其要关注卫生保洁人员的消毒隔离知识的技能的培训、监督。（二）、病人管理n1.应将感染与非感染病人分开安置。n2.对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。对于空气传播的感染，如开放性肺结核，应隔离于负压病房。n3.对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，尽量隔离于单独房间，并有醒目的标识。如房间不足，可以将同类耐药菌感染或携带者集中安置。n4.对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，建议分组护理，固定人员。n5.接受器官移植等免疫
9、功能明显受损病人，应安置于正压病房。n6.医务人员不可同时照顾正、负隔离室内的病人。n7.如无禁忌证，应将床头抬高30。n8.重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每26小时一次。（三）、访客管理n1.尽量减少不必要的访客探视。n2.若被探视者为隔离病人，建议穿访客专用的清洁隔离衣。访客着鞋较脏，或ICU室外尘埃明显时，建议穿鞋套或更换ICU内专用鞋。n3.探视呼吸道感染病人，建议戴一次性口罩。对于疑似有高传染性的感染如禽流感、SARS等，应避免探视。n4.进入病室探视病人前，和结束探视离开病室时，应洗手或用酒精擦手液消毒双手；n5.探视期间，尽量避免触
10、摸病人周围物体表面。n6.访客有疑似或证实呼吸道感染症状时，或婴、幼儿童，应避免进入ICU探视。n7.在ICU入口处，建议以宣传画廊、小册子读物等多种形式，向访客介绍医院感染及其预防的基本知识。（四）、建筑布局和相关设施的管理n1.放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等。应相对独立。n2.每个ICU管理单元，至少配置2个单人房间，用于隔离病人。设正压病室和负压病室各1个。设置病床数量不宜过多，以8到12张床位为宜。尽量多设为单间或分隔式病房。n3.ICU每病床使用面积不得少于9.5M2，建议1518M2，床间距应在1米以上；单人房间的每床使用面积建议为1
11、825M2。n4.配备足够的手卫生设施。医疗区域包括单人房间，必须设置洗手池。采用脚踏式、肘式或感应式等非手接触式水龙开关，并配备擦手纸和手套。每张病床旁须放置手部消毒装置（酒精擦手液）1套。n5.不主张在入口处设置风淋。（五）、医疗操作流程管理n1.留置深静脉导管：置管时遵守最大限度的无菌操作要求，包括戴口罩、帽子、铺设大无菌单、无菌手术衣、戴无菌手套前洗手或酒清擦手。权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉。建议2%洗必泰消毒穿刺点皮肤。更换穿刺点敷料的间隔时间，建议无菌纱布为2d，专用贴膜可达7d，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应更换。n对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更
12、换导管，选择另一穿刺点。怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理。每天评估能否拔除导管。n2.留置导尿：尽量避免不必要的留置导尿。插管时应严格无菌操作，动作轻柔，减少粘膜损伤。对留置导尿病人，采用密闭式引流系统。不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染。n悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平。保持尿液引流系统的完整性，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口。保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的病人清洁以后还需消毒。每天评估能否拔除导尿管。n3.气管插管/机械通气：严格掌握气管插管或
13、切开适应证。使用呼吸机辅助呼吸的病人应优先考虑无创通气。对气管插管者，吸痰时应严格执行无菌操作。呼吸机螺纹管每周更换2次，有明显分泌物污染时应及时更换。湿化器添加水须使用无菌水，每日更换。螺纹管冷凝水应及时清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向病人气道。每天评估是否可以撤机和拔管。n4.放置引流管应严格执行无菌操作，保持整个引流系统的密闭性，减少因频繁更换而导致的污染机会。对于胸腔引流管留置时间较长的病人，水封瓶可以每周更换1次，更换时应严格执行无菌操作。必须保持水封瓶在引流部位以下、直立，并告知病人协助及时报告发生的问题。n5.除非紧急状况或生命体征不稳定，气管切开、大伤口的清创术等
14、，应尽量在手术室中进行。更换伤口敷料时遵守外科无菌技术。（六）、物品管理n1.呼吸机及附属物品：500mg/L含氯消毒剂擦拭外壳，按钮、面板则用75%酒精擦拭，每天1次。耐高热的物品如金属接头、湿化罐等，首选压力蒸汽灭菌。不耐高热的物品如一些种类的呼吸机螺纹管、雾化器，首选洗 净消毒装置进行洗净、8093消毒、烘干自动完成，清洁干燥封闭保存备用。亦可选择氧化电位水、0.1%过氧乙酸或500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒，无菌水冲洗晾干密闭保存备用。不必对呼吸机的内部进行常规消毒。n2.其他医疗仪器：诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性物品，如监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、
15、心电图机等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天仔细消毒擦拭，建议用75%酒精消毒。对于感染或携带MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，医疗器械、设备应该专用，或一用一消毒。n3.护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭。电话按键、电脑键盘、鼠标等，应定期用75%酒精擦拭消毒。当这些物品有血迹或体液污染时，应立即使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。为避免含氯消毒剂对物品的腐蚀，消毒一定的时间（通常15min）后，应使用清水擦抹。n4.勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换、枕芯、被褥等使用时
16、应防止体液浸湿污染。n5.便盆及尿壶应专人专用，每天消毒，对腹泻病人应一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒剂浸泡30min。（七）、环境管理n1.空气：开窗通风、机械通风是保持ICU室内空气流通、降低空气微生物密度的最好方法。洁净ICU，气体交换每小时至少12次。普通ICU，建议开窗换气每日23次，每次2030min。室外尘埃密度较高的ICU，自然通风对精密仪器防护存在隐患。n动态空气消毒器，可作为替代方法，但要正确估算仪器的数量和安放位置，并进行效果评价。不建议紫外线照射或消毒剂喷洒消毒空气。负压隔离病室气体交换每小时至少6次。n2.墙面的门窗：应保持无尘和清洁，更不允许出现霉斑。通常
17、用清水擦洗即可，但有血迹或体液污染时，应立即用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。各室抹布应分开使用，使用后清洗消毒，晾干分类放置。n3.地面：所有地面，包括病人房间、走道、污物间、洗手间、储藏室、器材室，每天可用清水或清洁剂湿式拖擦。对于多重耐药菌流行或有医院感染暴发的ICU，必须彩消毒剂消毒地面，每日至少一次，推荐的消毒剂包括0.2%过氧乙酸和1000mg/L含氯消毒剂，但后者刺激味较大。n在地面被呕吐物、分泌物或粪便所污染，可用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。不同房间使用的清洁工具，应分开放置每天至少消毒1次，可用巴斯德消毒法（常用6510min）或消毒剂浸泡消毒。n4.禁止在室内摆放干
18、花、鲜花或盆栽植物。n5.不宜在室内入走廊铺设地毯，不宜在ICU入口处放置踏脚垫并喷洒消毒剂，不宜在门把手上缠绕布类并喷洒消毒剂。（八）、医疗废物与排泄物管理n1.处理废物与排泄物时医务人员应做好自我防护，防止体液接触暴露和锐器伤。n2.拥有ICU的医院，应有完善的污水处理系统，病人的感染性液体可直接倾倒入下水道。否则在倾倒之前和之后应向下水道加倒含氯消毒剂。n3.生活废物弃置于黑色垃圾袋内密闭运送到生活废物集中处置地点。医疗废物按照医疗废物分类目录要求分类收集、密闭运送至医疗机构医疗废物暂存地，由指定机构集中无害化处理。n4.病人的尿液、粪便、分泌物和排泄物应倒入病人的厕所或专门的洗涤池内。
19、n5.ICU室内盛装废物的容器应保持清洁，但不必加盖。（九）、监测与监督n1.应常规监测ICU医院感染发病率、感染类型、常见病原体和耐药状况等，尤其是三种导管（中心静脉导管、气管插管和导尿管）相关感染。n2.加强医院感染耐药菌监测，对于疑似感染病人，应采集相应微生物标本做细菌、真菌等微生物检验和药敏试验。n3.加强医院感染耐药菌监测，对于异常情况，及时采取干预措施。n4.不主张常规进行ICU病室空气、物体表面、医务人员手部皮肤微生物监测，但怀疑医院感染暴发、ICU新建或改建、病室环境的消毒方法改变，应进行相应的微生物采样和检验。n5.医院感染管理人员应经常巡视ICU，监督各项感染控制措施的落实
20、，发现问题胶时纠正解决。n6.早期识别医院感染暴发和实施有效的干预措施：短期内同种病原体如MRSA、鲍曼不动杆菌、艰难梭菌等连续出现3例以上时，应怀疑感染暴发。通过收集病例资料、流行病学调查、微生物检验，甚至脉冲场凝胶电泳等工具，分析判断确定可能的传播途径，并据此制订相应的感染控制措施。呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎n疾病简介疾病简介nVAP是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，患者一旦发生VAP，则易造成脱机困难，从而延长住院时间，增加住院费用，严重者甚至威胁患者生命，导致患者死亡。Cook 和 Morehead等报道，VAP的病死率为20%71%1-2。国内文献报道，VAP的患病率为
21、43.1%，病死率为51.6%。鉴于VAP的致病菌、临床诊断与治疗不同于一般的肺炎，加上其病死率高，近年来国内外对VAP的研究受到广泛的重视。n病原学病原学nVAP具有地方性和流行病的某些特点，其病原谱依地区不同而有一定差别，且与基础疾病和先前抗生素治疗、传播途径、病原菌的来源等因素有密切关系。病原体中以细菌最为多见，占90%以上，其中革兰阴性杆菌50%-70%，包括铜绿假单孢菌、变形杆菌属、不动杆菌属3。革兰氏阳性球菌15%-30%，主要为金黄色葡萄球菌。在早发的 VAP 中主要是非多重耐药菌。如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌（如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌
22、和粘质沙雷杆菌）。迟发 VAP 为多重耐药菌。如产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、MRSA等。目前真菌感染比例也逐渐增加，考虑有以下几方面原因：患者年龄、基础疾病状态、抵抗力低下、住院时间长导致的院内感染增加；免疫抑制剂、激素等的应用，使机体抵抗力下降；气管插管等侵人性操作的施行使局部防御机制受损，使上呼吸道的病原菌易向下呼吸道蔓延；广谱抗生素的泛使用使耐药的条件致病菌增殖 占优势，造成菌群失调，真菌的感染率上升。n危险因素危险因素n引起VAP的相关危险因素主要有年龄大，自身状况差有慢性肺疾病者，长期卧床，意识丧失有痰不易咳出机械通气时间长，上机前已使
23、用抗生素，特别是广谱抗菌素引致菌群失调消化道细菌易位，长期使用H受体阻断剂和质子泵抑制剂，胃酸缺乏易于细菌在消化道寄殖。其中，机械通气时间长是医院肺炎发生的主要危险因素，连续机械通气者发生医院内肺炎的危险性比未用机械通气者高612倍。近来的研究还将低血压作为判断VAP预后的一个独立危险因素。呼吸机相关肺炎的定义：n启动机械通气24小时后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔出人工气道导管后48小时内发生的肺炎n机械通气最初4天发生的肺炎为早起VAP,5天者为晚发性VAP.VAP的发生必备的两个因素：细菌在呼吸道和消化道的定植和细菌侵入下呼吸道。感染途径有三种：1、吸入上呼吸道的菌丛n 2、来自不
24、恰当的呼吸治疗n 3、细菌的血行传播。VAP危险因素：1、年龄60岁n 2、COPDPEEP既往肺部疾病n 3、器官衰竭n 4、大量胃内容物误吸n 5、既往抗生素使用历史n 6、重复插管n 7、机械通气2天n 8、气管切开预防医院内肺炎的有效方法n降低口咽部和上消化道定植降低口咽部和上消化道定植经常口腔卫生经常口腔卫生选择性消化道脱污染选择性消化道脱污染(SDD)(SDD)而不是常规选用而不是常规选用通气时间较长的病人避免鼻腔插管通气时间较长的病人避免鼻腔插管n防止口咽部分泌物吸入防止口咽部分泌物吸入半卧位半卧位经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以避免反流经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量
25、以避免反流使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管使用使用ETTETT（气管导管），是能进行声门下吸引（气管导管），是能进行声门下吸引n保护胃粘膜的特性保护胃粘膜的特性尽可能肠内营养尽可能肠内营养使用硫糖铝，胃粘膜保护剂使用硫糖铝，胃粘膜保护剂治疗休克和低氧血症治疗休克和低氧血症n减少外源性污染减少外源性污染合适的手卫生合适的手卫生气管腔内吸引时保持远端无菌气管腔内吸引时保持远端无菌密闭气管腔内吸引系统密闭气管腔内吸引系统使用湿鼻替代加热的湿化器使用湿鼻替代加热的湿化器减少回路管道的更换频率减少回路管道的更换频率呼吸机相关性肺炎预防措施呼吸机相关性肺炎预
26、防措施n n如无禁忌证，应将床头抬高如无禁忌证，应将床头抬高如无禁忌证，应将床头抬高如无禁忌证，应将床头抬高30-4530-45；n n对存在对存在对存在对存在HAPHAP高危因素的患者，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每高危因素的患者，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每高危因素的患者，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每高危因素的患者，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每n n2 26 6小时一次；小时一次；小时一次；小时一次；n n指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流；指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流；指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流；指导患者正确咳嗽，必
27、要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流；n n严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应n n优先考虑无创通气；优先考虑无创通气；优先考虑无创通气；优先考虑无创通气；n n对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、n n后，医务人员必须遵循
28、手卫生规则；后，医务人员必须遵循手卫生规则；后，医务人员必须遵循手卫生规则；后，医务人员必须遵循手卫生规则；n n建议使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物引流建议使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物引流建议使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物引流建议使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物引流n呼吸机螺纹管每周更换呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时则应及时更换；次，有明显分泌物污染时则应及时更换；n湿化器添加水可使用新制备的冷开水，每天更换；湿化器添加水可使用新制备的冷开水，每天更换；n螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒在
29、室内地面，不可螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道；使冷凝水流向患者气道；n对于人工气道对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，减少插机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数；管天数；n正确进行呼吸机及相关配件的消毒：正确进行呼吸机及相关配件的消毒：n消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦拭，每天酒精擦拭，每天1次耐高温次耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，首选清洗消的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，首选清洗消毒机清洗消毒，干燥封闭保存。不耐高温的
30、物品如某些材质的呼吸机毒机清洗消毒，干燥封闭保存。不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择高水平消毒方法，如含氯消毒剂等浸泡消螺纹管、雾化器等，应选择高水平消毒方法，如含氯消毒剂等浸泡消毒，流动水冲洗、晾干密闭保存。也可选择环氧乙烷灭菌毒，流动水冲洗、晾干密闭保存。也可选择环氧乙烷灭菌有效防治VAP的治疗手段：n在临床允许时，尽快去除胃管和人工气道n在接触病人前充分洗手n将患者尽可能置于半卧位n避免不必要的重复气管插管n充分的营养支持n避免饱胃n避免经鼻气管插管n定期处理呼吸机管路中的积水n保持人工气道气囊的压力n限制抗生素的过度使用如何进行如何进行VAP监测？监测？住进ICU
31、使用了呼吸机的患者1、住ICU超过48 h，转出ICU 48 h内 2、有呼吸道感染症状体征，如咳嗽、咳脓痰、痰多、肺部听诊有 罗音。3有全身感染的症状体征，如体温，血白细胞或临床医师填写相关检查和检验申请，如痰培养、胸部X线检查、血R或血培养，并做好病程记录。ICU护士填写ICU患者日志。临床医生根据患者症状体征、实验室报告及胸部X线检查结果判断是否为VAP。如果是VAP，根据微生物结果选择用抗菌药物，并通知医院感染监控专职人员，做好病程记录。12位医院感染监控专职人员每周23次到ICU收集登记数据，同时观察与感染有关的因素。每3个月小结，得出呼吸机使用率及其相关肺炎感染率，找出不足及时改正
32、，并召开座谈会与科室进行交流，给予合理建议导管相关血流感染n常见类型n局部感染、静脉炎局部感染、静脉炎n导管病菌定植导管病菌定植n导管相关性血液感染导管相关性血液感染n输液相关的血液感染输液相关的血液感染n发病机制n穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管n导管接口部污染导管接口部污染n经血行污染导管端口经血行污染导管端口n输液污染输液污染n初步诊断（符合下列情形之一者）初步诊断（符合下列情形之一者）n 1.静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥散静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥散n性红斑（蜂窝组织炎的表现）性红斑（蜂窝组织炎的表现）n2.延导管的皮下走行部位出现疼痛
33、性弥散性红延导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红n斑斑(除外理化因素所致除外理化因素所致)n3.发烧发烧38，无其他原因解释，无其他原因解释n确定诊断确定诊断n 管尖培养或血液培养分离出有意义的病原微生物管尖培养或血液培养分离出有意义的病原微生物如何进行如何进行CLA-BSI监测？监测？nICU带有中心静脉导管48h的的患者n1、发热,T38,寒战和/或低血压，1岁的患者T37.n2、静脉穿刺部位有脓液/渗出物/弥漫性红斑n3、沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（排除理化因素n通知感控护士和主管医生，提示医生填写“培养申请单”，ICU护士填写“ICU患者日常记录”。n医师首先判断导管是否仍有保
34、留的必要性。按导管保留与否分别采用不同的送检方法n1、保留导管保留导管n外周V血1份,中心V血1份n2、拔除导管拔除导管n2个外周V血、导管尖端5cmn送化验室,室温放置不超过12hn实验室提供培养结果n临床医师根据微生物学检测结果判断是否为 CR-BSIn病程记录、护理记录n12位培训过的感控科专职人员每天安排固定时间到nICU收集登记数据，同时观察与感染有关的因素n1、每天由感控人员记录数据并对数据进行整理（2位感控人员交换录入数据，n 便于相互校对）。n2、每月小结，找出不足，及时改正。n3、每3个月得出CR-BSI率，并召开座谈会与科室进行交流，给予合理化建议。导尿管相关尿路感染n发病
35、机制发病机制n细菌入侵：细菌入侵：n污染导尿管或尿道外口细菌种植于膀胱；污染导尿管或尿道外口细菌种植于膀胱；n沿导尿管内腔上行而感染膀胱；沿导尿管内腔上行而感染膀胱；n导尿管与尿道粘膜间细菌生长繁殖并上行感染膀胱导尿管与尿道粘膜间细菌生长繁殖并上行感染膀胱.n留置导尿或尿道器械操作引起粘膜损伤，破坏泌尿道粘膜的自然防御留置导尿或尿道器械操作引起粘膜损伤，破坏泌尿道粘膜的自然防御屏障屏障n导尿管表面细菌定植、大量繁殖并分泌胞外多糖可形成细菌生物膜导尿管表面细菌定植、大量繁殖并分泌胞外多糖可形成细菌生物膜biofilm预防与控制方法n感控教育：感控教育：n只有了解正确的无菌插管和维护技术的医护人员
36、、病人家属，才能只有了解正确的无菌插管和维护技术的医护人员、病人家属，才能触摸导管或其他有关操作；定期对有关人员进行插管技术和并发症的触摸导管或其他有关操作；定期对有关人员进行插管技术和并发症的宣教宣教n评价留置导尿管的必要性评价留置导尿管的必要性nn严格掌握留置导尿管的指征。只有在充分考虑不同处理方法无效严格掌握留置导尿管的指征。只有在充分考虑不同处理方法无效的情况下，才考虑使用留置导尿管。不能因为病人护理上的方便就采的情况下，才考虑使用留置导尿管。不能因为病人护理上的方便就采用。对某些病人可采用其他引流尿液的方法，如阴茎套引流法或间断用。对某些病人可采用其他引流尿液的方法，如阴茎套引流法或
37、间断性插管等。性插管等。n经常评价病人继续留置导尿的临床需要，不需要时尽早拔除导尿管。经常评价病人继续留置导尿的临床需要，不需要时尽早拔除导尿管。n记录导尿管插入和护理情况。记录导尿管插入和护理情况。n选择导尿管选择导尿管n根据临床经验、病人需要与预期插管时间选择不同导尿管。根据临床经验、病人需要与预期插管时间选择不同导尿管。n选择允许尿液流出的最小标准导尿管，应用带选择允许尿液流出的最小标准导尿管，应用带10mL气的导尿管，气的导尿管，泌尿泌尿n外科可能需要稍大的导管和气囊。外科可能需要稍大的导管和气囊。n插管选用：插管选用：n只有在必须时才使用插管，并尽早拔除。不能因为病人护理上的方只有在
38、必须时才使用插管，并尽早拔除。不能因为病人护理上的方便就采用；对某些病人可采用其他引流尿液的方法，如阴茎套引流法、便就采用；对某些病人可采用其他引流尿液的方法，如阴茎套引流法、耻骨上插管或间断性插管耻骨上插管或间断性插管n洗手：进行导尿管或附件的一切操作前后，均必须洗手洗手：进行导尿管或附件的一切操作前后，均必须洗手n导管插入：导管插入：n留置导尿管是一个无菌操作，应保证医务人员受过训练并能完成此留置导尿管是一个无菌操作，应保证医务人员受过训练并能完成此操作，严格无菌操作技术；戴无菌手套、手术布单，仔细清洁、消毒操作，严格无菌操作技术；戴无菌手套、手术布单，仔细清洁、消毒尿道口，一次性使用的无
39、菌润滑油，减少尿道损伤；尽可能采用小口尿道口，一次性使用的无菌润滑油，减少尿道损伤；尽可能采用小口径而引流良好的导管，以减少尿道损伤；正确固定导管，避免滑动或径而引流良好的导管，以减少尿道损伤；正确固定导管，避免滑动或牵拉牵拉n保持密闭系统保持密闭系统：必须采用无菌、连续密闭的尿液引流系统；除非有足：必须采用无菌、连续密闭的尿液引流系统；除非有足够临床依据，（如根据制造商建议更换接尿袋时），不打开导尿管与够临床依据，（如根据制造商建议更换接尿袋时），不打开导尿管与集尿袋连接处；如闭式引流系统遭受破坏，应重新更换集尿袋连接处；如闭式引流系统遭受破坏，应重新更换n冲洗：冲洗：n尽量避免膀胱冲洗，除
40、非为防止或解除血凝块或粘膜阻塞（前列腺尽量避免膀胱冲洗，除非为防止或解除血凝块或粘膜阻塞（前列腺或膀胱手术后）。不要使用抗菌药物作连续膀胱冲洗，此举不能有效或膀胱手术后）。不要使用抗菌药物作连续膀胱冲洗，此举不能有效减少尿路感染发生率，反而促成耐药菌株产生。有指征（如手术后血减少尿路感染发生率，反而促成耐药菌株产生。有指征（如手术后血尿或脓尿时），冲洗膀胱应使用三通管减少接头更换次数尿或脓尿时），冲洗膀胱应使用三通管减少接头更换次数,并利于多次并利于多次冲洗冲洗,增强冲洗效果。增强冲洗效果。n标本采集：标本采集：n采取小量新鲜尿标本作检查时，可在导尿管远端接口处用无菌空针采取小量新鲜尿标本作检
41、查时，可在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，接口要用消毒剂清洗。大量尿液送检则以无菌方法从集尿抽取尿液，接口要用消毒剂清洗。大量尿液送检则以无菌方法从集尿袋获取袋获取n应用无菌技术留取尿标本（从采标本口）。收集无菌尿液标本时应应用无菌技术留取尿标本（从采标本口）。收集无菌尿液标本时应从尿管远端侧面用灭菌注射器以无菌方法抽取尿液从尿管远端侧面用灭菌注射器以无菌方法抽取尿液,若需大量尿液应用若需大量尿液应用无无菌操作法从集尿袋获取尿液。菌操作法从集尿袋获取尿液。n尿流：尿流：n应保持尿流不受阻断的引流，除非为了采集标本；应保持尿流不受阻断的引流，除非为了采集标本；n任何时候均应保持集尿袋低于膀胱
42、水平。但不接触地面。任何时候均应保持集尿袋低于膀胱水平。但不接触地面。n不能维持引流时，如活动或搬运时，应夹住集尿袋；一旦能引流时不能维持引流时，如活动或搬运时，应夹住集尿袋；一旦能引流时应尽快去除钳夹。应尽快去除钳夹。n护理：护理：n常规个人卫生是维持尿道口卫生所需要的，对病人尿道外口要定时常规个人卫生是维持尿道口卫生所需要的，对病人尿道外口要定时消毒消毒,如用如用1/1000新洁尔灭或碘伏棉球消毒新洁尔灭或碘伏棉球消毒1次次/,可有效防止病原菌经可有效防止病原菌经尿尿管与尿道黏膜间隙的逆行性感染。管与尿道黏膜间隙的逆行性感染。nn尽量避免长期留置导尿管，可考虑采用间断性导尿。尿道口周围不尽
43、量避免长期留置导尿管，可考虑采用间断性导尿。尿道口周围不应有血迹和分泌物应有血迹和分泌物,每日用安尔碘棉球从尿道口向外擦洗每日用安尔碘棉球从尿道口向外擦洗2次次,每次大便每次大便后清洗会阴及擦洗尿道口后清洗会阴及擦洗尿道口,以免粪便中的细菌侵入泌尿系统。以免粪便中的细菌侵入泌尿系统。n换管：换管：n留置导尿管非必要时无需常规更换，尿液浑浊留置导尿管非必要时无需常规更换，尿液浑浊或呈脓性或出现难或呈脓性或出现难治性菌尿症时可考虑更换导尿管。治性菌尿症时可考虑更换导尿管。n细菌学监测：细菌学监测：n尚无研究证明定期对尿液作微生物监测可减少医院感染发生。尚无研究证明定期对尿液作微生物监测可减少医院感
44、染发生。n及时排空集尿袋，保证引流通畅，预防反流，不同病人分开使用清洁及时排空集尿袋，保证引流通畅，预防反流，不同病人分开使用清洁容器，预防尿袋与容器接触。容器，预防尿袋与容器接触。n尿袋中不需加抗菌或抗微生物溶液。尿袋中不需加抗菌或抗微生物溶液。如何进行如何进行导尿相关尿路感染导尿相关尿路感染监测？监测？n住住ICU留置导尿管留置导尿管48h。n1 感染前48h内留置了导尿管。n2 出现了尿路感染体征和症状，如发热，T38，寒战，血白细胞，出现尿频尿急、血尿、排尿困难等尿路刺激征。n3 插导尿管患者出现尿液混浊。n临床医生填写检验申请单，包括尿常规检查，尿培养，尿涂片检查。临床医生填写检验申请单，包括尿常规检查，尿培养，尿涂片检查。nICU护士填写护士填写“ICU患者日常记录患者日常记录”。n根据临床症状体征与实验室报告判断是否为尿路感染。根据临床症状体征与实验室报告判断是否为尿路感染。n如果判断为尿路感染，病程记录，并报告感控人员，根据药敏结果用如果判断为尿路感染，病程记录，并报告感控人员，根据药敏结果用药。药。n感控专职人员每周2-3次到ICU收集登记数据，同时观察与感染有关的因素。n每月小结，找出不足，及时改正。每3个月得出CA-UTI，并将监测结果反馈给ICU，定期或不定期召开座谈会，给予合理建议。Thank you！