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1、 2001 By Default!Slide 1重症患者出凝血监测重症患者出凝血监测广西人民医院ICU 黄寨 2001 By Default!Slide 2止、凝血和抗凝血机制n n血管的作用n n血小板因素n n血液凝固机制n n抗凝及纤溶系统 2001 By Default!Slide 3临床监测临床监测n n出血原因的判断：病史、家族史、既往史局部因素局部因素出凝血机制异常出凝血机制异常 局部因素无法解释局部因素无法解释 出血不止出血不止 多部位出血多部位出血 家族遗传史、自幼出血史家族遗传史、自幼出血史 全身性疾病引起全身性疾病引起 2001 By Default!Slide 4临床监
2、测临床监测n n出凝血机制异常的环节判断血管因素：瘀斑、瘀点血管因素：瘀斑、瘀点血小板因素：瘀斑、瘀点、粘膜、月经过多血小板因素：瘀斑、瘀点、粘膜、月经过多凝血因子减少或缺乏：关节、肌肉、内脏凝血因子减少或缺乏：关节、肌肉、内脏纤溶过度：广泛性出血纤溶过度：广泛性出血n n病情动态监测 2001 By Default!Slide 5实验室监测实验室监测n n检查血管壁和血小板相互作用出血时间：血管壁受损、血小板质或量缺陷出血时间：血管壁受损、血小板质或量缺陷毛细血管脆性实验毛细血管脆性实验n n检查血小板血小板计数：正常值血小板计数：正常值血块收缩时间血块收缩时间血浆血浆 血小板球蛋白：反映血
3、小板的激活情况血小板球蛋白：反映血小板的激活情况血浆血小板第血浆血小板第4 4因子因子 2001 By Default!Slide 6实验室监测实验室监测n n检查血液凝固机制凝血时间：反映内源性凝血系统凝血时间：反映内源性凝血系统激活全血凝固时间：激活全血凝固时间：9090130130s s，体外循环体外循环白陶土部分凝血活酶时间：白陶土部分凝血活酶时间：32324242s s，延长延长1010s s以以上提示活性上提示活性25%25%，血友病、，血友病、DICDIC凝血酶原时间：外源性，凝血酶原时间：外源性，1212s s，、，DICDIC，阻塞性黄疸，抗凝剂过量阻塞性黄疸，抗凝剂过量简易
4、凝血活酶生成试验简易凝血活酶生成试验纤维蛋白原定量：纤维蛋白原定量：2 24 4g/Lg/L，DICDIC、原发性纤溶原发性纤溶 2001 By Default!Slide 7实验室监测实验室监测n n检查纤溶的试验凝血酶时间：凝血酶时间：16161818s s，FDPFDP、肝素肝素、FgFg血浆鱼精蛋白副凝固试验：阳性见于血浆鱼精蛋白副凝固试验：阳性见于DICDIC早期早期优球蛋白溶解时间：反映纤溶酶原激活物活性优球蛋白溶解时间：反映纤溶酶原激活物活性血清血清FDPFDP测定：测定：1 16 6mg/Lmg/L，20mg/L20mg/L有意义有意义n n抗凝血酶活性及抗原含量降低多见于降低
5、多见于DICDIC、血栓形成、严重肝病血栓形成、严重肝病 2001 By Default!Slide 8出凝血功能的术前评估出凝血功能的术前评估n n血小板评估正常正常1010万万,5 5万创面渗血过多，万创面渗血过多，2 2万可自发性万可自发性出血，脾切除、输新鲜血，达到出血，脾切除、输新鲜血，达到7 78 8万万功能异常：阿司匹林和非甾体类抗炎药、尿毒症，功能异常：阿司匹林和非甾体类抗炎药、尿毒症，停药、透析停药、透析 2001 By Default!Slide 9出凝血功能的术前评估出凝血功能的术前评估n n凝血因子评估先天性缺乏：血友病，替代疗法先天性缺乏：血友病，替代疗法后天性缺乏：
6、后天性缺乏：VitKVitK缺乏、肝脏疾病、缺乏、肝脏疾病、DICDIC、大量大量输血输液输血输液 2001 By Default!Slide 10术中与术后出血分析术中与术后出血分析n n麻醉因素：增加渗血n n手术因素：纤溶活性n n大量输血输液：稀释、库存血、输异型血n n体外循环：维持ACT500600s,术毕130s，肝素中和不足，血小板、凝血异常 2001 By Default!Slide 11DICn n病因：感染：最常见，败血症合并低血压时感染：最常见，败血症合并低血压时手术及创伤手术及创伤产科意外产科意外癌肿与白血病癌肿与白血病其他：心血管、消化系、免疫性疾病其他：心血管、消
7、化系、免疫性疾病 2001 By Default!Slide 12DICn n诊断标准：存在易引起存在易引起DICDIC的基础疾病的基础疾病有下列两项以上的临床表现有下列两项以上的临床表现 多发性出血倾向多发性出血倾向 原发病难以解释的微循环衰竭和休克原发病难以解释的微循环衰竭和休克 多发性微循环衰竭多发性微循环衰竭 抗凝治疗有效抗凝治疗有效 2001 By Default!Slide 13DIC诊断标准诊断标准n n实验室检查下列三项以上异常：BPCBPC1010万呈动态下降万呈动态下降PTPT延长延长3 3s s呈动态变化呈动态变化FgFg1.5g1.5g或进行性或进行性，或，或4 4g/
8、Lg/L3P3P试验或血清试验或血清FDPFDP20mg/L20mg/L血中破碎红细胞血中破碎红细胞2%2%其他其他 2001 By Default!Slide 14DIC监测监测n n监测基础疾病的进展或消除n n观察出血进展情况n nDIC分期判断高凝期高凝期消耗性低凝期消耗性低凝期继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期 2001 By Default!Slide 15DIC防治防治n n去除和控制病因n n抗凝剂的应用n n抗血小板药的应用n n补充缺乏的凝血因子n n抗纤溶药 2001 By Default!Slide 16DIC治疗治疗基础疾病治疗及诱因的消除基础疾病治疗及诱因的消除补补充
9、充血血容容量量，改改善善微微循循环环，纠纠正正酸酸碱碱失失衡衡.抗凝血治疗抗凝血治疗肝素肝素 机理机理 加速加速AT-III对凝血酶的中和；对凝血酶的中和；中和活化的因子中和活化的因子XIa、Xa、Ixa；促进纤溶作用；促进纤溶作用；降低血粘度等。降低血粘度等。适适应应症症 有有DIC的的诊诊断断依依据据而而暂暂不不能能去去除除DIC病病因因者者都都可可考考虑虑使使用用，尤尤适适用用于于羊羊水水栓栓塞塞、严严重重血血型型不不合合的的溶溶血血性性输输血血反反应应、暴暴发发性性紫紫癜癜等等。感感染染性性DIC、重重症症肝肝病病DIC及新生儿及新生儿DIC肝素使用有争议。肝素使用有争议。禁禁忌忌症症
10、 有有手手术术史史及及损损伤伤创创面面未未经经良良好好止止血血者者；近近期期有有活活动动性性出出血血；晚晚期期DIC以以继继发发性性纤纤溶溶亢亢进进为为主主时时肝肝素素作作用用不不大大，原原发发性性纤纤溶溶也也无无应应用用指指征。征。剂剂量量：一一般般首首剂剂1.0mg/kg iv或或静静滴滴，以以后后0.51.0mg/kg q6h，滴滴完完后后3h用用CT（试试管管法法）作作为为监监测测肝肝素素用用量量依依据据。一一般般CT延延长长1倍倍左左右右，提提示示剂剂量量合合适适，近近年年来来趋趋向向于于小小剂量用药剂量用药0.250.5mg/kg，q12h皮下注射。皮下注射。DIC类类型型与与病病
11、期期 急急性性型型及及重重症症DIC早早期期肝肝素素用用量量可可偏偏大大，慢慢性性型型及及DIC晚晚期期，或或预防性使用，剂量宜偏小。预防性使用，剂量宜偏小。酸中毒时，肝素灭活快，用量宜偏大。酸中毒时，肝素灭活快，用量宜偏大。肝肝肾肾功功能能障障碍碍时时，肝肝素素灭灭活活及及排排泄泄慢，用量宜小。慢，用量宜小。血血小小板板重重度度减减少少，凝凝血血因因子子明明显显低低下时，应减少肝素用量。下时，应减少肝素用量。血血浆浆AT-III减减少少时时，肝肝素素用用量量适适当当增增加加，并补充并补充AT-III制剂。制剂。用用肝肝素素后后要要求求 CT延延长长至至1530，12提提示示用用量量不不足足3
12、0提提示示过过量量或或纤纤溶溶亢亢进进，可分别予以鱼精蛋白中和或用纤溶抑制剂。可分别予以鱼精蛋白中和或用纤溶抑制剂。低分子量肝素的应用低分子量肝素的应用分分子子量量30007000，对对凝凝血血酶酶的的作作用用较较普普通通肝肝素素弱弱，而而抗抗Xa作作用用强强于于抗抗凝凝血血酶酶，因因此此出出血血的的副副反反应应小小。皮皮下下注注射射90%被被吸吸收收（普普通通肝肝素素15%20%）抗抗凝凝作作用用可可持持续续24h；只只需需1天天皮皮下下注注射射1次次（普普通通肝肝素素只只能能保保持持0.68h），尤尤适适用用于于预预防防血血栓栓形形 成成 及及 血血 栓栓 形形 成成 急急 性性 期期。用
13、用 量量75150u/kg.d（不同剂型，用量不同（不同剂型，用量不同)其其它它抗抗凝凝药药与与抗抗血血小小板板药药 适适用用于于慢慢性性DIC或可疑或可疑DIC病例。病例。复方丹参复方丹参:抗凝血，抗血小板聚集作用。抗凝血，抗血小板聚集作用。低低分分子子右右旋旋糖糖酐酐:抗抗血血小小板板聚聚集集，补补充充血血容量，疏通微循环。容量，疏通微循环。潘生丁潘生丁:抑制血小板聚集，抗血栓作用。抑制血小板聚集，抗血栓作用。阿阿斯斯比比林林:抑抑制制前前列列腺腺素素代代谢谢抗抗血血小小板板聚聚集。集。噻噻氯氯匹匹定定（Ticlopidine）:稳稳定定血血小小板板膜膜，抑制抑制ADP诱导的血小板聚集。诱
14、导的血小板聚集。AT-III:和和肝肝素素合合用用可可减减少少肝肝素素用用量量，增增加肝素疗效。加肝素疗效。补补充充凝凝血血因因子子 新新鲜鲜全全血血、新新鲜鲜血血浆浆、血小板、纤维蛋白原、血小板、纤维蛋白原、PPSB。在在DIC发发病病因因素素未未去去除除前前单单独独补补充充凝凝血血因子可加重因子可加重DIC，需合并肝素应用。，需合并肝素应用。纤溶抑制剂纤溶抑制剂适应症：适应症：有纤溶亢进的临床及实验证据有纤溶亢进的临床及实验证据;DIC晚晚期期继继发发性性纤纤溶溶成成为为出出血血的的主主要要 原因原因.制剂：制剂：6氨氨基基乙乙酸酸（EACA）2.010.0g/d分分次次静静滴滴，静滴过快
15、可使血压下降，血尿忌用。静滴过快可使血压下降，血尿忌用。对羧基苄胺（对羧基苄胺（PAMBA）0.21.0g/d分次分次iv 止血环酸（止血环酸（AMCA）500700mg/d分次分次 抑抑肽肽酶酶 广广谱谱蛋蛋白白酶酶抑抑制制剂剂，兼兼有有抑抑制制纤纤溶溶及及Xa作用，作用，5万万u首剂首剂1万万u/h，持续静滴。，持续静滴。溶栓疗法溶栓疗法适应症适应症 脏器功能损害表现突出，经脏器功能损害表现突出，经DIC治疗无好转；治疗无好转；DIC末末期期，凝凝血血及及纤纤溶溶过过程程均均无无阻阻止止，脏脏器器功能恢复欠佳；功能恢复欠佳；有明显血栓栓塞的临床及实验室依据。有明显血栓栓塞的临床及实验室依据
16、。制剂制剂 尿尿激激酶酶:首首剂剂4000u/kg400u/kg.h，新新制制剂剂单单链链尿尿激激酶酶特特异异性性强强（有有赖赖于于纤纤维蛋白存在），副反应少。维蛋白存在），副反应少。t-PA:高效特异的纤溶酶原激活剂。高效特异的纤溶酶原激活剂。其它治疗其它治疗糖糖皮皮质质类类固固醇醇激激素素:不不宜宜常常规规使使用用，在在以以下下情情况时可适应应用：况时可适应应用：基基础础疾疾病病需需糖糖皮皮质质激激素素使使用用，如如各各种种变变态态反应所致的反应所致的DIC 感感染染性性休休克克伴伴发发DIC，皮皮质质激激素素可可减减轻轻中毒症状中毒症状 并发肾上腺皮质功能不全。并发肾上腺皮质功能不全。山
17、山莨莨岩岩碱碱 可可解解除除血血管管痉痉挛挛，改改善善微微循循环环，纠正休克。纠正休克。外科手术与外科手术与DIC机机制制 大大量量组组织织破破坏坏，组组织织因因子子进进入入血血液液，血血管管内内皮皮下下成成分分暴暴露露，创创伤伤伴伴发发休休克克、感感染染，均均可可激激活活外外源源、内内源源凝凝血血系系统统。体体外外循循环环时时红红细细胞胞破破坏坏，血血小小板板破破坏坏可可释释放放促促凝凝物物质质促促进进DIC。输输入入大大量量库库血血，已已凝凝集集成颗粒的物质亦可促进成颗粒的物质亦可促进DIC。预防预防 精心手术，加强止血措施。精心手术，加强止血措施。防防止止感感染染、休休克克、缺缺O2、酸
18、酸中中毒毒、电电介介质紊乱。质紊乱。术术前前伴伴高高凝凝状状态态（高高血血脂脂、高高血血压压、糖糖尿尿病病），可可于于术术前前2-3天天应应用用抗抗血血小小板板药药及降低血粘度。及降低血粘度。治疗治疗 1)解除病因，改善微循环。解除病因，改善微循环。2)抗抗凝凝治治疗疗对对急急性性DIC高高凝凝期期和和消消耗耗性性低低凝凝期期有有效效，但但肝肝素素应应用用需需慎慎重重，先先静静注注25mg50mg，观观察察创创面面渗渗血血情情 况况，若若 无无 增增 多多，再再 增增 加加 至至50100mg，加加入入鲜鲜血血中中，使使APTT维维持持在在正正常常1.52.0倍倍，进进入入纤纤溶溶期期可用抗纤
19、溶药。可用抗纤溶药。创伤性凝血病 创伤性凝血病是在严重创伤或大手术打击下，机体创伤性凝血病是在严重创伤或大手术打击下，机体 出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症。出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症。创伤严重程度评分与创伤性凝血病发生率、创伤严重程度评分与创伤性凝血病发生率、死亡率显著正相关死亡率显著正相关 临床上对其诊断与处理缺乏足够认识临床上对其诊断与处理缺乏足够认识 1993年美国率先制定了腹部贯通伤病人年美国率先制定了腹部贯通伤病人 “损伤控制（损伤控制（damage control）”操作规范操作规范，使创伤失血性休克并发凝血功能障碍患者使创伤失血性休克并发凝血功能障碍患者 的救
20、治策略越来越受到重视。的救治策略越来越受到重视。发病机制 创伤后凝血功能障碍的产生机制十分复杂，包括以下原因：凝血因子和血小板异常、低体温、酸中毒、感染等。凝血因子和血小板异常 低体温 酸中毒 感染 诊断标准 在明确无低温和酸中毒情况下，排除肝素影响，结果在明确无低温和酸中毒情况下，排除肝素影响，结果满足下列任意满足下列任意1条或以上时，结合病史和临床表现，即条或以上时，结合病史和临床表现，即可诊断为创伤性凝血病。可诊断为创伤性凝血病。APTT为正常值的为正常值的1.5倍；倍；PT为正常值的为正常值的1.5倍；倍；Fib1 g/L；凝血因子活性凝血因子活性25%。床边凝血测试床边凝血测试：血栓
21、弹力图（TEG）血小板功能分析仪(SCA)治疗方法“损伤控制复苏（损伤控制复苏（damage control resuscitation,DCR）”是创伤性凝血病的主要救治策略。是创伤性凝血病的主要救治策略。损伤控制性复苏是一种延迟、低压、限制性复苏。其损伤控制性复苏是一种延迟、低压、限制性复苏。其主要理念就是简化治疗，目的是采取尽量少的措施以主要理念就是简化治疗，目的是采取尽量少的措施以维持机体生理功能维持机体生理功能 损伤控制性手术损伤控制性手术以简单、迅速的临时措施来止血和控制污染，快速关闭创口，避免进一步损伤是整个救治过程中的第一个环节。目的 控制急性出血，避免凝血因子和血小板的消耗控
22、制急性出血，避免凝血因子和血小板的消耗控制污染，降低因感染引起凝血功能障碍的可能控制污染，降低因感染引起凝血功能障碍的可能缩短手术时间，避免大量输液带来的低体温和凝血功能障碍。缩短手术时间，避免大量输液带来的低体温和凝血功能障碍。损伤控制性复苏 患者术后立即转入患者术后立即转入ICU，针对，针对“死亡三角死亡三角”分别采取相应的措施加以干预，分别采取相应的措施加以干预，以达到快速纠正生理功能紊乱的目的，并为进一步的确定性手术创造条以达到快速纠正生理功能紊乱的目的，并为进一步的确定性手术创造条件。件。恢复血容量恢复血容量 纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒 复温复温 输血输血 控制感染控制感染 恢
23、复血容量维持收缩压在维持收缩压在90mmHg左右左右以防止因血压过高而造成小血栓的脱落，引起再次出血以防止因血压过高而造成小血栓的脱落，引起再次出血补充凝血因子补充凝血因子以新鲜冰冻血浆为主要复苏液体以新鲜冰冻血浆为主要复苏液体与浓缩红细胞的比例：与浓缩红细胞的比例：1 1或或1 2在同等创伤病人采用这一比例复苏能显著降在同等创伤病人采用这一比例复苏能显著降低病死率低病死率 立即启动立即启动“大量输血程序大量输血程序”适应症：存在凝血功能异常适应症：存在凝血功能异常按血浆、浓缩红细胞、血小板各按血浆、浓缩红细胞、血小板各6个单位和个单位和冷沉淀冷沉淀10单位作为一份进行输注单位作为一份进行输注
24、最大程度地减少晶体液的输入最大程度地减少晶体液的输入纠正代谢性酸中毒提高组织氧供恢复细胞有氧代谢提高组织氧供恢复细胞有氧代谢提高血细胞压积和血红蛋白浓度，快速输入红细胞或全血，使心提高血细胞压积和血红蛋白浓度，快速输入红细胞或全血，使心脏指数脏指数CI 4.5 Lmin-1m-2，红细胞压积，红细胞压积35%提高动脉氧分压所能采取的措施有提高吸入氧浓度，采用呼气终提高动脉氧分压所能采取的措施有提高吸入氧浓度，采用呼气终末正压呼吸以减少肺内分流，使末正压呼吸以减少肺内分流，使SaO2 94%补充碳酸氢钠：当补充碳酸氢钠：当pH7.2时，可以补充适量的碳酸氢钠使动脉血时，可以补充适量的碳酸氢钠使动
25、脉血pH恢复正常。恢复正常。复温 目的：恢复患者热平衡保持室温保持室温光辐射加热器光辐射加热器电热毯电热毯热换气循环装置热换气循环装置暖湿气体呼吸支持暖湿气体呼吸支持复温输液装置复温输液装置胸腹腔温盐水灌注行中心复温胸腹腔温盐水灌注行中心复温输血输注新鲜冷冻血浆和血小板：输注新鲜冷冻血浆和血小板：纠正凝血功能紊乱纠正凝血功能紊乱最主要的方法最主要的方法打包式：打包式：浓缩红细胞浓缩红细胞6IU，新鲜冷冻血浆，新鲜冷冻血浆6 IU（250ml/IU），血小板），血小板6 IU增加冷沉淀增加冷沉淀10 IU：纤维蛋白原纤维蛋白原0.8gL新鲜冷冻血浆输入指征PT或或APTT：1.5倍和倍和/或纤维
26、蛋白原浓度或纤维蛋白原浓度1g/L快速持续性出血：快速持续性出血：输入至少输入至少4U红细胞悬液后，出红细胞悬液后，出血速度超过血速度超过100 ml/h出血量达到出血量达到1倍血容量，但倍血容量，但PT及及APTT的结果无法及时得到时：的结果无法及时得到时：应以应以1015 ml/kg的剂量快速输入的剂量快速输入FFP，以保证补充凝血因子，以保证补充凝血因子的效果。的效果。血小板输注指征凝血功能改善不明显凝血功能改善不明显,存在活动性出血存在活动性出血血小板计数进行性降低血小板计数进行性降低血小板血小板50109/L存在血小板缺乏的可能性：血液置换量存在血小板缺乏的可能性：血液置换量 2倍血容量倍血容量