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1、老年高血压相关心力衰竭药物老年高血压相关心力衰竭药物治疗选择治疗选择天津医科大学第二医院心脏科天津医科大学第二医院心脏科天津心脏病学研究所天津心脏病学研究所张承宗张承宗标题涵义1.主要指老年单纯高血压所致左心室射血分数正常（主要指老年单纯高血压所致左心室射血分数正常（heartfailurewithnormalleftventricularejectionfraction,HFNEF）或）或左心室射血分数尚保留的心力衰竭（左心室射血分数尚保留的心力衰竭（heartfailurewithpreservedleftventricularejectionfraction,HFPEF）(舒张功能为主的
2、心功能不全舒张功能为主的心功能不全)2.老年高血压合并冠心病和老年高血压合并冠心病和/或糖尿病等产生左心室射血分或糖尿病等产生左心室射血分数降低的心力衰竭（数降低的心力衰竭（heartfailurewithreducedleftventricularejectionfraction,HFREF）（收缩功能为主的心功能不全）（收缩功能为主的心功能不全）以上均符合心力衰竭指南的定义和专家共识以上均符合心力衰竭指南的定义和专家共识主要资料根据主要资料根据2005年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南2007年中国慢性心力衰竭诊断和治疗指南年中国慢性心力衰竭诊断和治疗指南2008年年ESC急、慢性心
3、力衰竭诊断和治疗指南急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南2008年中国老年高血压治疗专家共识年中国老年高血压治疗专家共识2009年年ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊断和治疗成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南（修订）指南（修订）2010年射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共年射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识识2010年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南内容提要12345老年人的特点 流行病学现状病理生理学临床表现及特征治疗策略及药物选择老年人的特点老年人的特点老年的界定老年的界定 西方国家西方国家65岁；我国岁；我国60岁。岁。80岁以上属于老老年。岁以上属于老老年。文献
4、提法并不统一，如年轻老年、中年文献提法并不统一，如年轻老年、中年老年、老老年、长寿老年。时间划分也不老年、老老年、长寿老年。时间划分也不完全清晰。因此可能影响老年和老老年疾完全清晰。因此可能影响老年和老老年疾病的分析结果病的分析结果我们遵循上述界定，又不能过于死板我们遵循上述界定，又不能过于死板老年患者的特点老年患者的特点 老年期人体的解剖学和生理学改变 (1)(1)解剖学的改变：解剖学的改变：除心脏和前列腺外，其除心脏和前列腺外，其他器官都萎缩他器官都萎缩（2 2)生理学的改变：生理学的改变：许多生理功能都呈线性许多生理功能都呈线性下降趋势。若以下降趋势。若以3030岁为身体最佳功能状态岁为
5、身体最佳功能状态的基点（的基点（100%100%），以），以6060岁为老年，以岁为老年，以100100岁岁为高寿，可大体上得出以下参考数据：为高寿，可大体上得出以下参考数据：不同年龄老人主要功能减退情况不同年龄老人主要功能减退情况 60岁岁100岁岁基础代谢基础代谢 -8%-20%心输出量心输出量（安静时）（安静时）-20%-45%肾血流量肾血流量 -30%-65%肺功能肺功能-30%-70%肝血流量肝血流量-30%-60%体液总量体液总量 -10%-25%“健康健康”老年人，其休息时心排出量已较年老年人，其休息时心排出量已较年轻人明显降低。老年人属低排血量型，心轻人明显降低。老年人属低排血
6、量型，心脏储备功能差脏储备功能差!老年人易出现用药中毒老年人易出现用药中毒 从用药角度看，随着机体的老年退行性改变，从用药角度看，随着机体的老年退行性改变，从用药角度看，随着机体的老年退行性改变，从用药角度看，随着机体的老年退行性改变，使药物在体内的吸收、分布、代谢、排泄等每使药物在体内的吸收、分布、代谢、排泄等每使药物在体内的吸收、分布、代谢、排泄等每使药物在体内的吸收、分布、代谢、排泄等每个环节上都与年轻人有很大不同。特别是随着个环节上都与年轻人有很大不同。特别是随着个环节上都与年轻人有很大不同。特别是随着个环节上都与年轻人有很大不同。特别是随着肝、肾等重要内脏器官的萎缩和功能减退，药肝、
7、肾等重要内脏器官的萎缩和功能减退，药肝、肾等重要内脏器官的萎缩和功能减退，药肝、肾等重要内脏器官的萎缩和功能减退，药物的代谢和排泄缓慢，积蓄增加，通常剂量的物的代谢和排泄缓慢，积蓄增加，通常剂量的物的代谢和排泄缓慢，积蓄增加，通常剂量的物的代谢和排泄缓慢，积蓄增加，通常剂量的药物也可致中毒药物也可致中毒药物也可致中毒药物也可致中毒流行病学现状流行病学现状高血压患病率随着年龄增长而增加Framingham心脏研究45%）老年高血压并发心力衰竭的临床特征老年高血压并发心力衰竭的临床特征（三）（三）症状十分不典型症状十分不典型,不具有特异性。老年高血压患者不具有特异性。老年高血压患者出现：出现：主诉
8、呼吸困难、气短表现较轻！但可有咳嗽、主诉呼吸困难、气短表现较轻！但可有咳嗽、乏力、头晕。乏力、头晕。客观检查呼吸急促、肺部啰音、血压升高客观检查呼吸急促、肺部啰音、血压升高老老年更无法用气短或疲劳来区别心衰的性质老老年更无法用气短或疲劳来区别心衰的性质易误诊误治！易误诊误治！老年高血压并发心力衰竭的临床特征老年高血压并发心力衰竭的临床特征（四）（四）合并症多，全身状态差合并症多，全身状态差：胃肠功能紊乱，营养障碍胃肠功能紊乱，营养障碍出入量不平衡出入量不平衡水钠潴留、电解质紊乱水钠潴留、电解质紊乱精神和心理障碍（抑郁或焦虑）精神和心理障碍（抑郁或焦虑）、血管血管性痴呆性痴呆高血压并发心力衰竭的
9、临床特征高血压并发心力衰竭的临床特征（五）（五）药物治疗难点多，只能参照高血压和心力药物治疗难点多，只能参照高血压和心力衰竭成人循证医学和指南衰竭成人循证医学和指南故而应个体化、故而应个体化、慎重化慎重化具体患者具体患者受体阻滞剂、血管紧张素受体拮受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂等抗剂等可能可能应用受限应用受限治疗策略及药物选择治疗策略及药物选择1700180019002000DiagnosisMercurialdiureticsLoopdiureticsACEIARBs-BlockersYear1783年年William Withering确确认认洋地黄能治洋地黄能治疗疗水水肿肿，是草，是草
10、药药活成分活成分血管扩张剂强心剂DigitalisDigitalis心力衰竭治疗的发展历程心力衰竭治疗的发展历程CardiorenalDigitalis and diuretic to perfuse kidneysHemodynamicVasodilators orpositive inotropesto relieve ventricularwall stressNeurohormonalACE inhibitors,beta-blockers,and other agents to blockneurohormonal activation 1940s 1960s 1970s 1990s
11、-2000Pepper,Arch Intern Med 1999.心力衰竭治疗观念的演变心力衰竭治疗观念的演变心衰标准治疗药物的演变心衰标准治疗药物的演变传统的心衰常规治疗：强心、利尿、扩血传统的心衰常规治疗：强心、利尿、扩血管管以神经内分泌拮抗剂为主的新的以神经内分泌拮抗剂为主的新的“常规治常规治疗疗”或或“标准治疗标准治疗”：ACEI/ARBACEI/ARB、受体阻受体阻滞剂、利尿剂滞剂、利尿剂(有时加用地高辛有时加用地高辛)中华心血管病杂志，中华心血管病杂志，20022002年年1 1月第月第3030卷第卷第1 1期：期：1 1当代治疗当代治疗：神经内分泌神经内分泌调调节节、心脏同步化心
12、脏同步化-巨大成功巨大成功Mudd J O,Kass D A.Nature.2008;451(7181):919-928.拮抗拮抗RASRAS系统可降低心力衰竭死亡率系统可降低心力衰竭死亡率25-30%25-30%-Blocker-Blocker可降低心力衰竭死亡率可降低心力衰竭死亡率30-40%30-40%CRTCRT、CRT-DCRT-D可降低心力衰竭死亡率可降低心力衰竭死亡率30%30%老年高血压并发心衰的老年高血压并发心衰的治疗策略治疗策略兼顾心力衰竭和高血压指南和老年人专家共兼顾心力衰竭和高血压指南和老年人专家共识的原则，结合具体年龄（老年早期或老老年期识的原则，结合具体年龄（老年早
13、期或老老年期甚至长寿期）、全身及其他靶器官状态和预后评甚至长寿期）、全身及其他靶器官状态和预后评估估-治疗用药治疗用药个体化个体化综合治疗综合治疗十分重要，包括生活方式调节和心十分重要，包括生活方式调节和心理治疗理治疗药物治疗选择药物治疗选择 老年人降压的目标老年人降压的目标根据现有的高血压指南和老年高血压合并根据现有的高血压指南和老年高血压合并心力衰竭的临床试验心力衰竭的临床试验（我国高血压防治指南、（我国高血压防治指南、WHO/国际高血压学会高血压防治指南、国际高血压学会高血压防治指南、JNC7、老年高血压诊断与治疗专家共识、高龄高血压患老年高血压诊断与治疗专家共识、高龄高血压患者降压治疗
14、研究者降压治疗研究-HYVET等）等）老年老年60岁血压控制目标岁血压控制目标130/80mmHg高龄老老年高龄老老年80岁应岁应45yrsoldHypertensionHF-PEF(EF50%)EvidenceofDiastolicDysfunction:(byDTI:age45-55,E10cm/s;age55-65,E9cm/s;age65+E8cm/s)Valsartan320mgqdn=186Non-RAASn=198PrimaryEndpoint:ChangeinDiastolicMyocardialrelaxationvelocity(E),baselineto9monthsta
15、rgetBP:135/80 RandomizationRandomizationMulti-center,randomized,placebocontrolled,double-blindtrialn=384n=48238WeeksofRx38WeeksofRxVALIDD：二尖瓣瓣环心肌运动舒张二尖瓣瓣环心肌运动舒张速度E 基线到随访期的变化基线到随访期的变化Baseline9 MonthsBaseline9 Months7.37.47.57.67.77.87.98.08.18.28.38.48.5ValsartanValsartanAnnular Relaxation Velocity(E
16、)(cm/s)Non-RAASNon-RAASP 0.0001P 40%使用使用或不使用或不使用ACEI随机对照试验：比较随机对照试验：比较candesartanvsplacebo主要终点主要终点:心血管死亡或因心衰住院心血管死亡或因心衰住院CHARM-Preserved：心血管死亡或因心血管死亡或因CHF住院比例住院比例Yusufetal.Lancet2003;362:77781.366(24.3%)333(22.0%)CV death,CHF hosp.333366 -CV death170170 -CHF hosp.241276CV death,HF hosp,365399 MI CV
17、death,HF hosp,388429 MI,stroke CV death,HF hosp,460497 MI,stroke,revasc candesartanbetterHazard ratioplacebobetter0.81.01.2p-value0.9180.0720.1180.1260.0780.123Covariateadjustedp-value0.6350.0470.0510.0510.0370.13Candesartan Placebo0.890.990.850.900.880.91CHARM-PreservedPrimaryandsecondaryoutcomesYu
18、suf S et al.Lancet 2003;362:777-781.CHARM-Preserved研究者报告的研究者报告的CHF住院情况住院情况PlaceboCandesartanp=0.014p=0.017住院的患者住院的患者住院住院患者比例患者比例(%)发病住院总数发病住院总数CHARM-Preserved小结小结CHARM-Preserved研究应用坎地沙坦，可研究应用坎地沙坦，可以明显减少因心衰住院率，但没有降低心以明显减少因心衰住院率，但没有降低心血管事件复合终点血管事件复合终点安慰剂安慰剂剂量增加剂量增加持续治疗持续治疗入选入选单盲单盲2weeks2周周4周周8周周6月月10月
19、月14月至研究结束月至研究结束每每4个月随访一次个月随访一次75mg150mg 300mg直至有直至有1,440例主要终点事件发生为止例主要终点事件发生为止N=4,128I-PRESERVE:研究设计研究设计厄贝沙坦厄贝沙坦随机随机入选时只能有入选时只能有1/3患患者可以服用一种者可以服用一种ACEI随机、双盲、安慰剂对照研究NYHA分级分级III/IV超声超声(左室肥大左室肥大,左心房左心房扩大扩大)心电图心电图(左室肥大左室肥大,左束支左束支传导阻滞传导阻滞)胸片胸片(充血充血)I-PRESERVE:入选标准入选标准NYHA分级分级II-IV充血性心衰住院充血性心衰住院 6months主要
20、排除标准主要排除标准:SBP 160 mm Hg;入组前 EF 2.5,血红蛋白 60 岁岁，EF 45%HFPEF正在进行中的重要临床试验正在进行中的重要临床试验根据指南的药物选择（二）根据指南的药物选择（二）老年高血压相关心力衰竭若为高血压老年高血压相关心力衰竭若为高血压射血分数降低心力衰竭为主（收缩功射血分数降低心力衰竭为主（收缩功能衰竭）能衰竭）无症状无症状-ACEI或或ARB、受体阻滞剂受体阻滞剂有有症状症状-利尿剂是基础，利尿剂是基础，ACEI或或ARB、受体阻受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、（地高辛）滞剂、醛固酮拮抗剂、（地高辛）合并疾病的治疗合并疾病的治疗循证医学证据较多！循证医学证
21、据较多！HFREF治疗治疗：循证医学：循证医学CIBIS、COPERNICUS、MERIT-HF、CIBIS （受体阻滞剂受体阻滞剂）CONSENSUS、SOLVE-Treatment、ATLAS ELIITE-2、CHARM、Val-HeFT （ACEI/ARB)RALES、EPHESUS（醛固酮受体拮抗剂）（醛固酮受体拮抗剂）DIG（地高辛）（地高辛）老年和老老年老年和老老年HFREF参照指南参照指南 收缩收缩功能衰竭功能衰竭特别是老老年缺少治疗方面循特别是老老年缺少治疗方面循证医学资料证医学资料。HYVET等为非等为非C、D期结果。期结果。目前只有小规模观察，结合指南可作个体目前只有小规
22、模观察，结合指南可作个体化参考！化参考！基础治疗基础治疗-利尿剂利尿剂生物学治疗生物学治疗-ACEI/ARB、受体阻滞受体阻滞剂剂、（醛醛固固酮酮受体拮抗受体拮抗剂剂）-基石基石辅辅助治助治疗疗-地高辛地高辛关注老老年高血压心衰的治疗关注老老年高血压心衰的治疗缺少缺少A类类研究研究高龄老人代偿能力极差，其他脏器功能同样降低，高龄老人代偿能力极差，其他脏器功能同样降低，营养及水和电解质、酸碱平衡容易扰动，药物治营养及水和电解质、酸碱平衡容易扰动，药物治疗需要谨慎选择应用，临床试验不能一概通用这疗需要谨慎选择应用，临床试验不能一概通用这部分老人！部分老人！慎用钙拮抗剂！慎用钙拮抗剂！根据指南原则初
23、始小剂量应用利尿剂、根据指南原则初始小剂量应用利尿剂、ACEI或或ARB、受体阻滞剂、地高辛、醛固酮受体拮抗受体阻滞剂、地高辛、醛固酮受体拮抗剂等剂等注意防止或减少和其他药物的相互作用注意防止或减少和其他药物的相互作用密切监测肝肾功能，选择影响小的药物（如肝肾密切监测肝肾功能，选择影响小的药物（如肝肾双通道双通道ACEI-福辛普利等）关注老老年高血压心衰的治疗关注老老年高血压心衰的治疗老老年老老年HYVET研究属于治疗高血压，其中研究属于治疗高血压，其中包括对于心衰的二级预防效果包括对于心衰的二级预防效果PEP-CHF研究除老老年外，还包括了研究除老老年外，还包括了7080岁的中年老年人慢性心
24、力衰竭患者岁的中年老年人慢性心力衰竭患者其他为小规模试验。因此循证医学力度不其他为小规模试验。因此循证医学力度不够，临床应用时够，临床应用时必须根据特点个体化必须根据特点个体化！HYVET研究研究The HYpertension in the Very Elderly Trial(HYVET)老老年高血老老年高血压压患者研究患者研究试验试验目的：研究目的：研究80岁岁及以上的老老年高血及以上的老老年高血压压患者致死性和非致死性卒中的患者致死性和非致死性卒中的预预防。防。试验设计试验设计：国：国际际多中心，随机，双盲，安多中心，随机，双盲，安慰慰剂对剂对照照试验试验BeckettN.NEnglJ
25、Med.2008;358:epub.March31,2008.HYVET研究研究入选标准入选标准:排除标准排除标准:80岁岁,站立站立SBP140mmHgSBP;160-199mmHg过去过去6月内有卒中发生月内有卒中发生+DBP;110mmHg,痴呆痴呆知情同意知情同意生活不能自理生活不能自理首要终点首要终点:各种卒中各种卒中(致死性致死性,非致死性非致死性)HYVET研究试验设计研究试验设计n=3845BeckettN.NEnglJMed.2008;358:epub.March31,2008.目标血压目标血压150/80mmHg安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂+安慰剂安慰剂吲达帕胺吲达帕胺缓释片缓
26、释片1.5mg+培哚普利培哚普利2mg+培哚普利培哚普利4mg-2-1036912182460+安慰剂安慰剂时间（月份）HYVET:全因死亡全因死亡(降低降低21%)P=0.019HYVET:心衰心衰(降低降低64%)P0.0001以以吲哒吲哒帕胺帕胺1.5mg(维维持量持量)培培哚哚普利普利为为基基础础的抗高血的抗高血压压治治疗疗降低了老老年患降低了老老年患者卒中的病死率和者卒中的病死率和总总病死率病死率在减少心衰事件和复合心血管事件方面在减少心衰事件和复合心血管事件方面有非常明有非常明显显的益的益处处早期即可看到早期即可看到疗疗效效HYVET小小结结BeckettN.NEnglJMed.2
27、008;358:epub.March31,2008.较小规模研究较小规模研究Use of angiotensin-converting enzyme inhibitors in elderly people with heart failure:prevalence and outcomes意大利学者观察意大利学者观察818例例65-101岁（平均岁（平均79岁）的急症岁）的急症监护心力衰竭老年人，出院后处方应用监护心力衰竭老年人，出院后处方应用ACEI550例例（67.2%）结果结果出院后出院后1年：老龄、身体残疾情况与年：老龄、身体残疾情况与ACEI使使用呈负相关；应用用呈负相关；应用AC
28、EI者病死率减少者病死率减少40%（HR：0.60；CI：0.42-0.88）；在身体残疾的老人病死率降）；在身体残疾的老人病死率降低更明显（低更明显（HR：0.35；CI：0.19-0.64）。）。发现发现ACEI在在急症监护心力衰竭老年人急症监护心力衰竭老年人处方率低处方率低，而，而ACEI在在这部分人群仍能发挥这部分人群仍能发挥有益作用有益作用JGerontolABiolSciMedSci.2004Jul;59(7):716-21.老老年心衰患者：评价老老年心衰患者：评价受体阻滞剂受体阻滞剂的有效性和耐受性的有效性和耐受性beta-AdrenoceptorAntagonistsinEld
29、erlyPatientswithHeartFailure:ACriticalReviewofTheirEfficacyandTolerability应用的应用的三个证据三个证据：1.SENIORS（StudyofEffectsofNobivololInterventiononOutcomesandRehospitalisationinSeniorswithHeartFailure）前瞻性随机对照研究。）前瞻性随机对照研究。观察第三代观察第三代受体阻滞剂受体阻滞剂：萘比洛尔：萘比洛尔Nobivolol减少减少HFPEF或或HFREF老年人（老年人（70岁）全因死亡岁）全因死亡和心血管病入院和心血
30、管病入院Drugs&aging,2007,24(12)老老年心衰患者：评价老老年心衰患者：评价受体阻滞剂受体阻滞剂的有效性和耐受性的有效性和耐受性 2.老年患者包括收缩功能心衰的荟萃亚组老年患者包括收缩功能心衰的荟萃亚组分析分析受体阻滞剂在老年（受体阻滞剂在老年（60-80岁）与非岁）与非老年患者获益类似老年患者获益类似 3.较大的观察研究较大的观察研究包括包括HFREF和和HFPEF老年患者老年患者受体阻滞剂均有益受体阻滞剂均有益Drugs&aging,2007,24(12)SENIORS研究方案研究方案FlatherMDetal.EurHeartJ2005;26:215-225SENIOR
31、S 年龄分布情况年龄分布情况FlatherMDetal.EurHeartJ2005;26:215-225SENIORS LVEF分布情况分布情况FlatherMDetal.EurHeartJ2005;26:215-225SENIORS 主要终点：全因死亡或心血管原因住院主要终点：全因死亡或心血管原因住院FlatherMDetal.EurHeartJ2005;26:215-225332(31.1%)375(35.3%)SENIORS 主要终点：全因死亡主要终点：全因死亡FlatherMDetal.EurHeartJ2005;26:215-22576(7.1%)99(9.3%)老老年急、慢性心衰治
32、疗老老年急、慢性心衰治疗注意点注意点根据指南、专家共识和小规模研究，药物根据指南、专家共识和小规模研究，药物治疗种类无差别，更小剂量开始，不能达治疗种类无差别，更小剂量开始，不能达到成年人的靶剂量到成年人的靶剂量个体化。如低血压、低心率、低心排血量个体化。如低血压、低心率、低心排血量不能强求加用不能强求加用ACEI/ARB、受体阻滞受体阻滞剂剂保保证证治治疗疗基基础础上用上用药药合理、精合理、精炼炼，注意，注意对对肝肝肾肾功能和造血系功能和造血系统统的的损损害或加重害或加重老老年急、慢性心衰治疗老老年急、慢性心衰治疗注意点注意点顾及感染、及感染、营养、体液平衡养、体液平衡、冠心病、冠心病和其和
33、其他靶器官他靶器官损害治害治疗非常重要非常重要。给以相应药。给以相应药物防治物防治长期治期治疗依从性依从性问题，特，特别是是认知障碍患知障碍患者的心理疏者的心理疏导和家属工作和家属工作，推广有临床证据的推广有临床证据的长效单片复方制剂长效单片复方制剂，如，如ACEI或或ARB与利尿剂与利尿剂；ACEI或或ARB与钙与钙拮抗剂拮抗剂。应用简单，增加依从性。应用简单，增加依从性老老年急、慢性心衰治疗老老年急、慢性心衰治疗注意点注意点合并用药问题合并用药问题这类患者不支持这类患者不支持ACEI和和ARB联合应用联合应用应用螺内酯或依普利酮应加应用螺内酯或依普利酮应加襻利尿剂襻利尿剂钙拮抗剂的地位钙拮
34、抗剂的地位：特别是：特别是HFPEF伴高血压突出者伴高血压突出者，仍可较慎重使用仍可较慎重使用氨氯地平氨氯地平（PRAISE）或）或非洛地非洛地平缓释片平缓释片（V-HeFTlll），显示用药的安全性，但），显示用药的安全性，但不提高生存率不提高生存率有证据表明可联合中药制剂有证据表明可联合中药制剂-如如菧苈强心胶囊等菧苈强心胶囊等治疗高血压心力衰竭新药情况治疗高血压心力衰竭新药情况重组人脑利钠肽重组人脑利钠肽rhBNP：奈西立肽奈西立肽Nesiritide（新活素）（新活素）内皮素受体阻滞剂：内皮素受体阻滞剂：Tezosentan 血管加压素受体拮抗剂：血管加压素受体拮抗剂：托伐普坦托伐普坦
35、Tolvaptan钙增敏剂：钙增敏剂：左西孟旦左西孟旦Levosimendan直接肾素抑制剂：直接肾素抑制剂：阿利吉仑阿利吉仑AliskirenIf抑制剂：抑制剂：伊伐布雷定伊伐布雷定Ivabradine续前续前奈西立肽奈西立肽和和左西孟旦左西孟旦已经列入急性心衰的已经列入急性心衰的指南（指南（lla类类B级）级）阿利吉仑阿利吉仑直接从源头抑制肾素，治疗高血直接从源头抑制肾素，治疗高血压疗效和安全性已经十分肯定，有国际大压疗效和安全性已经十分肯定，有国际大规模研究正在进行规模研究正在进行-ASPIRHIGHERE研究，研究，包括包括14项，其中包括心脏保护研究项，其中包括心脏保护研究（ALOF
36、T）Tezosentan作为内皮素受体拮抗剂改善左作为内皮素受体拮抗剂改善左心功能尚缺乏证据，有待继续研究心功能尚缺乏证据，有待继续研究 托伐普坦托伐普坦 已经和正在进行的临床试验对治疗心力衰已经和正在进行的临床试验对治疗心力衰竭有很大价值，尤其对老年患者。竭有很大价值，尤其对老年患者。伐托普坦伐托普坦阻断阻断精精氨酸血管加压素（氨酸血管加压素（AVP），），即抗利尿激素即抗利尿激素受体受体V2受体，对抗受体，对抗AVP的抗利尿作用。的抗利尿作用。保钠、利尿，改善心衰患保钠、利尿，改善心衰患者血流动力学、纠正低钠血症和预防心室者血流动力学、纠正低钠血症和预防心室重塑，进而降低心衰患者的死亡率。
37、重塑，进而降低心衰患者的死亡率。国外已经完成国外已经完成III期临床，我国期临床，我国II期临床正在进行，期临床正在进行，观察口服该药后包括心力衰竭在内引起非低容量观察口服该药后包括心力衰竭在内引起非低容量性、非急性低钠血症患者的疗效和安全性性、非急性低钠血症患者的疗效和安全性If 抑制剂：伊伐布雷定伊伐布雷定 ivabradineIf抑制剂抑制剂ivabradine(伊伐布雷定伊伐布雷定)：If通道能产通道能产生电冲动，而生电冲动，而“伊布伊布”能与窦房结处的能与窦房结处的If通道蛋白结通道蛋白结合，通过减慢电冲动发放频率从而降低心率。合，通过减慢电冲动发放频率从而降低心率。一般认为，静息状
38、态心率与许多心血管疾病的预一般认为，静息状态心率与许多心血管疾病的预后呈负相关，并且是心力衰竭的独立危险因素。后呈负相关，并且是心力衰竭的独立危险因素。SHIFT试验（Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine Trial）SHIFT研究：入选标准研究：入选标准NYHA心功能分级心功能分级II-IV级级左室射血分数左室射血分数35%12个月内因心衰恶化住院的患者个月内因心衰恶化住院的患者心率心率70次次/分分窦性心律窦性心律 根据目前的心衰药物治疗方案予以治疗。根据目前的心衰药物治疗方案予以治疗。平均年平均
39、年龄龄60岁，中位心率岁，中位心率77bpm平均随访时间为平均随访时间为23个月个月 SHIFT研究：多中心研究研究：多中心研究SHIFT研究：研究设计研究：研究设计SHIFT研究：平均心率下降研究：平均心率下降SHIFT研究：主要复合终点研究：主要复合终点SHIFT研究：因心衰住院研究：因心衰住院SHIFT研究评价研究评价MichelKomajda教授（法国）：教授（法国）：最主要的发现在于，这些结果是在同时进最主要的发现在于，这些结果是在同时进行其他药物治疗的基础上取得的。这意味行其他药物治疗的基础上取得的。这意味着，着，依伐布雷定能在目前最好的心衰药物依伐布雷定能在目前最好的心衰药物治疗
40、方案的基础上进一步降低治疗方案的基础上进一步降低25%的死亡的死亡率和住院率率和住院率。SHIFT研究首次证明，单纯降低心率对心衰研究首次证明，单纯降低心率对心衰患者是有益的。患者是有益的。芪苈强心芪苈强心胶囊胶囊强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管抑制神经内分泌系统激活抑制神经内分泌系统激活减少心室重构减少心室重构国家发改委高技术产业化示范工程项目国家发改委高技术产业化示范工程项目国家发改委高技术产业化示范工程项目国家发改委高技术产业化示范工程项目国家国家国家国家“十一五十一五十一五十一五”科技支撑计划合作项目科技支撑计划合作项目科技支撑计划合作项目科技支撑计划合作项目国家科技部高新技术研究
41、发展计划项目（国家科技部高新技术研究发展计划项目（国家科技部高新技术研究发展计划项目（国家科技部高新技术研究发展计划项目（863863863863计划）计划）计划）计划）标本兼治慢性心衰的首选中成药标本兼治慢性心衰的首选中成药增加左心室心肌收缩力增加左心室心肌收缩力(LVMCF)LVMCF)升高左室内压升高左室内压(LVSP)LVSP)升高左室内压最大上升速率升高左室内压最大上升速率(dp/dtmax)dp/dtmax)降低左室舒张末期压降低左室舒张末期压(LVEDP)LVEDP)增加心输出量增加心输出量(CO)CO)增加肾血流量（增加肾血流量（RBFRBF）芪苈强心胶囊对心衰血流动力学的影响
42、芪苈强心胶囊对心衰血流动力学的影响 心功能疗效心功能疗效 心脏彩超射血分数心脏彩超射血分数 生活质量评分生活质量评分明显提高心衰患者心脏射血分数，提高患者生活质量，疗效优于对照组（明显提高心衰患者心脏射血分数，提高患者生活质量，疗效优于对照组（P0.05P0.05）。）。芪苈强心治疗慢性心衰临床研究芪苈强心治疗慢性心衰临床研究 随机双盲、双模拟、多中心随机双盲、双模拟、多中心随机双盲、双模拟、多中心随机双盲、双模拟、多中心明显降低老年心衰患者血浆明显降低老年心衰患者血浆NT-NT-proBNPproBNP水平水平BNPBNP能很好反映心脏功能变化，心衰越严重，能很好反映心脏功能变化，心衰越严重
43、，BNPBNP浓度越高；是心衰预后的重要指标物。浓度越高；是心衰预后的重要指标物。芪苈强心能明显降低心衰患者芪苈强心能明显降低心衰患者N N端前脑钠素（端前脑钠素（NT-NT-proBNPproBNP），疗效优于对照组（），疗效优于对照组（P0.01P0.01）。）。中南大学湘雅二院杨宇教授中南大学湘雅二院杨宇教授芪苈强心治疗慢性心力衰竭疗效的临床研究芪苈强心治疗慢性心力衰竭疗效的临床研究 观察指标：心功能疗效分析 1010（71.571.5）4 4（28.628.6）4 4（28.628.6）6 6（42.942.9）14.0014.00 对照组对照组 2020（83.383.3）4 4（1
44、6.716.7）1111（37.537.5）1111（45.845.8）24.00 24.00 治疗组治疗组 总有效率总有效率 无效无效 有效有效 显效显效 例数例数组组 别别治疗组和对照组显效率分别为45.8%和42.9%，总有效率分别为83.3%和71.5%，治疗组疗效高于对照组 辽宁省人民医院辽宁省心血管病 医院李占全教授 133133 349349 30103010 14.00 14.00 对照组对照组 274274 389389 30103010 24.0024.00 治疗组治疗组 LVEFLVEF提高率提高率 治疗后治疗后 治疗前治疗前 例数例数 组组 别别芪苈强心治疗慢性心力衰竭
45、疗效的临床研究芪苈强心治疗慢性心力衰竭疗效的临床研究 观察指标：左室射血分数（LVEF）（X2S）两组治疗前后左室射血分数（LVEF）比较差异有显著意义（P0.01），治疗组治疗后LVEF与对照组比较差异有显著意义（P0.05）。辽宁省人民医院辽宁省心血管病 医院李占全教授射血分数射血分数(LVEF)(LVEF)，左室短轴缩短率，左室短轴缩短率(FS)(FS)、心、心排血量排血量(CO)(CO)，较治疗前及对照组明显改善。，较治疗前及对照组明显改善。显著改善慢性心衰患者心慌气短、不能平显著改善慢性心衰患者心慌气短、不能平卧、尿少水肿等临床症状；总有效率卧、尿少水肿等临床症状；总有效率96%96
46、%芪苈强心胶囊芪苈强心胶囊治疗慢性心衰患者急性加重期的临床研究治疗慢性心衰患者急性加重期的临床研究第三军医大学新桥医院黄岚教授第三军医大学新桥医院黄岚教授芪苈强心临床研究证实芪苈强心改善心衰患者的心功能、缓解临芪苈强心改善心衰患者的心功能、缓解临床征候、提高床征候、提高LVEFLVEF，提高患者的生活质量，提高患者的生活质量及降低住院率；及降低住院率；CHFCHF患者标化治疗的同时联合芪苈强心胶囊患者标化治疗的同时联合芪苈强心胶囊后疗效更好；后疗效更好；未发现与芪苈强心胶囊相关的不良反应；未发现与芪苈强心胶囊相关的不良反应；是目前治疗慢性心力衰竭安全有效的中药是目前治疗慢性心力衰竭安全有效的中
47、药制剂制剂 。芪苈强心联合标准化治疗更有效 多环节 多途径 多方位心脏移植，辅助装置心脏移植，辅助装置血管扩张剂血管扩张剂利尿剂利尿剂地高辛地高辛 阻滞剂阻滞剂ACE抑制剂抑制剂中药芪苈强心胶囊中药芪苈强心胶囊NYHA ClassesI II III IV小结（一）小结（一）高血压和心力衰竭均在老年人随年龄增长患病率高血压和心力衰竭均在老年人随年龄增长患病率升高，病死率增加升高，病死率增加老年高血压相关心力衰竭主要是单纯收缩期高血老年高血压相关心力衰竭主要是单纯收缩期高血压伴舒张功能衰竭（压伴舒张功能衰竭（ISH+HFNEF/HFPEF）控制）控制血压，小剂量利尿剂，血压，小剂量利尿剂，ACE
48、I和和/或或ARB、受体阻受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂可以使用，无房颤不宜滞剂和醛固酮受体拮抗剂可以使用，无房颤不宜用地高辛。用地高辛。循证医学循证医学证据不够。证据不够。ACEI和和/或或ARB未能改善预后未能改善预后老年高血压合并冠心病、糖尿病等收缩功能衰竭老年高血压合并冠心病、糖尿病等收缩功能衰竭（HFREF）为主多见参照高血压和心力衰竭指南）为主多见参照高血压和心力衰竭指南用药，慎用钙拮抗剂，老老年初始剂量需要减少，用药，慎用钙拮抗剂，老老年初始剂量需要减少，不能强求剂量达标，应用需要个体化不能强求剂量达标，应用需要个体化小结（二）小结（二）兼顾其他靶器官和糖尿病的治疗和保护，监测肝、兼顾其他靶器官和糖尿病的治疗和保护，监测肝、肾功能指标和造血系统，注意药物中毒和不良反肾功能指标和造血系统，注意药物中毒和不良反应都十分重要应都十分重要特别注意水电解质平衡和稀释低钠血症的处理特别注意水电解质平衡和稀释低钠血症的处理关注老老年神经系统反应和心理治疗及护理关注老老年神经系统反应和心理治疗及护理治疗心衰新药治疗心衰新药伊伐布雷定、伐托普坦等和伊伐布雷定、伐托普坦等和中西结中西结合合治疗（如治疗（如芪苈强心胶囊）在在老年患者有一定前老年患者有一定前途途Thank you!