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1、尿路感染总论尿路感染总论泌尿外科张剑歌基本定义基本定义 泌尿系感染又称尿路感染（urinary tract infection，UTI），是肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系各部位感染的统称。1.尿路感染尿路上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴随有细菌尿和脓尿。2.细菌尿正常尿液是无菌的，如尿中有细菌出现，则称为细菌尿。细菌尿定义本身包含了污染。因此，应用“有意义的细菌尿”来表示尿路感染。3.无症状细菌尿患者无尿路感染症状，但中段尿培养连续两次（同一菌株），尿细菌数105菌落形成单位/ml。4.脓尿尿中存在白细胞，通常表示感染和尿路上皮对细菌入侵的炎症应答。白细胞和脓细胞在尿中出现其临床意义相同。基
2、本定义基本定义尿路感染的分类按感染部位分为上尿路感染和下尿路感染。两次感染之间的关系分为孤立或散发感染和复发性感染，复发性感染又可分为再感染和细菌持续存在。再感染指外界细菌再次侵入泌尿系引起新的感染；细菌持续存在指复发性感染由原来存在于泌尿系中的同一细菌再次发作产生，也称为复发。按感染发生时的尿路状态分类：1.单纯性尿路感染，包括单纯上、下尿路感染。2.复杂性尿路感染，包括导管相关的感染等。3.尿脓毒血症。男性生殖系统感染：前列腺、附睾炎、睾丸炎、精囊炎等不在本指南中讲述。尿路感染的分类流行病学特点1.是仅次于呼吸道和消化道的感染性疾病。2.在美国，尿路感染致休克而死亡者在所有因感染致死者中居
3、第三位。3.在我国，尿路感染占院内感染的20.8%至31.7%。患病率高，致死性强。致病菌和发病机制1.大肠埃希菌是最常见的尿路感染的致病菌。2.不同感染类型的致病菌有不同的特点。致病菌和发病机制 单纯性尿路感染的致病菌特点：主要为大肠埃希菌（70-95%）、腐生葡萄球菌（5-19%），偶见奇异变形杆菌、肺炎克雷白菌属、肠杆菌属、枸橼酸菌属及肠球菌属。急性肾盂肾炎的病原菌中也以大肠埃希菌为主，占80%以上。再发性感染的病原菌可为上述任何一种。妊娠期无症状细菌尿的常见病原菌为需养革兰阴性杆菌和溶血葡萄球菌。此外，在有尿路感染症状的患者中，10-15%不能用常规方法从尿中分离出病原菌。致病菌和发病
4、机制 单纯性尿路感染的发病机制：独立的危险因素性生活活跃或近期有性生活。特别是年轻女性。潜在危险因素杀精子膜的使用、无症状菌尿、反复发作的尿感病史、首次尿感的年龄偏低（15岁）以及有家族史。雌激素水平降低绝经后妇女尿感的危险因素。其他避孕药的使用，性生活后未及时排尿，紧身内裤，排便后的卫生习惯，使用盆浴以及非分泌型体质等。致病菌和发病机制 复杂尿感的定义：尿感伴有增加获得感染或者治疗失败风险的疾病。其发病与泌尿系疾病（如解剖异常或功能异常等）或其他能诱发尿感的全身性疾病的存在有关。其致病菌特点：1.菌谱更广，致病菌多变，耐药菌比例更高。2.常见感染细菌为大肠埃希菌、变形杆菌、克雷白菌、假单胞菌
5、、粘质沙雷菌和肠球菌，大部分是肠杆菌科，其中最常见的仍然是大肠埃希菌。致病菌和发病机制 3.除存在结石或异质体，葡萄球菌并不是常见的复杂性尿感致病菌。4.如潜在的疾病得不到纠正，治疗失败率较高。5.与结石相关的复杂性尿感，大肠埃希菌和肠球菌少见，而变形杆菌和假单胞菌则较常见。6.88%的鹿角形结石患者合并尿路感染。致病菌和发病机制 尿脓毒血症：由于尿感引起的脓毒血症。严重的感染，如肾盂肾炎和急性细菌性前列腺炎，易引起菌血症，若合并尿路梗阻，则可能发展为尿脓毒血症。易患人群：老年人、糖尿病、免疫抑制剂使用者、接受化疗的恶性肿瘤患者和艾滋病患者。病因：尿路梗阻、尿路手术、泌尿系实质脏器的感染。致病
6、菌和发病机制 尿脓毒血症常见致病菌的特点：1.与其他的脓毒血症不同，尿脓毒血症的常见致病菌为革兰阴性菌，且真菌血症的比例逐渐上升。2.有关尿脓毒血症细菌菌谱的文献报道不多，总的来讲，大肠埃希菌仍是主要的罪魂祸首，其他的有变形菌、肠杆菌属和克雷白菌属、假单胞菌属和部分革兰阳性菌。细菌耐药性 细菌耐药的诱因：抗菌药的不规范应用。1.资料显示国内大肠埃希菌对喹诺酮、庆大霉素和哌拉西林的耐药率近50%，对阿莫西林/克拉维酸钾和复方磺胺甲噁唑的耐药率分别为31%和71%；2.国外报道有50.1%和22.1%的革兰阴性杆菌对氨苄西林和复方磺胺甲噁唑耐药，而对左氧氟沙星和环丙沙星的敏感度达91.9%。3.复
7、杂性尿感致病菌更容易产生耐药现象。诊断1症状1.下尿路感染的症状包括尿频、尿急、尿痛、耻骨上区不适和腰骶部疼痛。门诊尿路感染的患者95%为急性膀胱炎，最常见的症状依次为尿痛、尿急和尿频，可有肉眼血尿。2.上尿路感染除有排尿症状外，多以全身症状就诊，包括寒战、发热、腰痛、恶心、呕吐等。有1/3上尿路感染患者仅有排尿症状。3.对尿感有诊断意义的症状和体征：尿痛、尿频、尿急、背部疼痛和肋脊角压痛。女性同时存在尿痛和尿频，则尿感的可能性为90%。诊断2体征1.急性膀胱炎可有持股上区压痛，但缺乏特异性。2.肾盂肾炎患者可有：发热、心动过速和肋脊角压痛，肾区叩击痛等。3.盆腔和直肠检查对鉴别是否同时存在合
8、并疾病有意义。女性慢性、复发性、难治性尿路感染必须行盆腔检查。4.当患者存在不明原因的发热、严重的低血压、感染中毒性休克时，要考虑存在肾盂肾炎的可能。诊断3实验室检查1.尿液常规检查：理学、生化和沉渣检查。尿液生化检查，与尿感相关的指标有三个：a.亚硝酸盐：正常阴性，阳性见于G-菌感染，尿液中细菌数105/ml多呈阳性，阳性反应与细菌浓度成正比；b.白细胞酯酶：尿感时阳性，正常阴性；c.尿蛋白：正常阴性，尿感可有蛋白尿，2g/24h。尿液沉渣检查：a.镜检可发现尿中WBC、RBC和细菌，WBC3/HP多提示有尿路炎症，结合革兰氏染色发现细菌可以作为感染的确定性诊断。有症状的女性患者尿沉渣镜检诊
9、断细菌感染的敏感性为60-100%，特异性为49-100%。尿中无WBC不能排除上尿路感染。镜下血尿见于40-60%膀胱炎患者，对诊断尿感的敏感性差，但特异性高。诊断3实验室检查2.尿液细菌培养：抗菌治疗前的中段尿液培养是诊断尿感的最可靠指标。标准：菌落数105/ml。但有近1/3的有下尿路症状的急性膀胱炎患者小于105/ml。以菌落数102/ml作为标准，敏感性为95%，特异性为85%。美国感染疾病学会和欧洲临床微生物学和感染疾病学会规定的尿感细菌培养标准为：急性非复杂性膀胱炎 103/ml，急性非复杂性肾盂肾炎 104/ml，女性 105/ml、男性或女性复杂性尿感 104/ml。可见目前
10、尚未有统一的数值用于任何情况下诊断所有类型的尿路感染。诊断4影像学检查不推荐不推荐1.年龄小于45岁的男性尿感患者通常不需进一步影像学检查。2.女性单纯性膀胱炎IVP和膀胱镜检的阳性发现不多，不推荐进行相关检查。推荐推荐反复发作尿感、复发性肾盂肾炎合并无痛性血尿或怀疑合并有泌尿系结石或梗阻时，推荐诊断4影像学检查检查的选择检查的选择1.泌尿系超声：可作为首选的检查项目，可发现尿路梗阻、积脓、结石和占位性病变。2.泌尿系CT：超声有阳性发现时，螺旋CT是进一步明确诊断的有效手段，优于MRI。3.KUB+IVU：可以评估双肾分肾功能，可以发现大部分的上尿路结石和畸形。诊断5侵入性检查检查的选择检查
11、的选择根据具体情况还可以考虑行膀胱镜检等检查。鉴别诊断1.女性有尿感症状时应与阴道炎、生殖器溃疡、淋病等鉴别。妇检是简单有效的鉴别手段。2.有下尿路症状（LUTS）合并脓尿，但尿培养阴性患者应考虑有无淋病或支原体感染。3.有LUTS，但没有感染证据的女性患者，应与引起LUTS的其他疾病，如OAB等鉴别。4.青年男性的尿感应与前列腺炎相鉴别，中老年男性的尿感需与BPH等相鉴别。5.老年女性的LUTS还应考虑尿道口的疾病。6.缺乏充分尿感依据的膀胱刺激征患者应除外膀胱原位癌。7.对一般抗菌药无效的尿感应除外泌尿系结核。治 疗1.一般治疗：包括对症治疗、多饮水生活方式的改变。2.观察：非妊娠妇女、老
12、年人无症状菌尿（ASB）患者 不推荐不推荐 抗菌治疗，只需密切观察病情。3.抗菌治疗：抗菌药物治疗是尿感的主要治疗方法，推荐推荐 根据药敏试验选择用药。治 疗抗菌药抗菌药物：包括了抗生素和人工合成抗菌药，前者包括了-内酰胺类抗生素、大环内酯类、林可霉素类、万古霉素类、氨基糖甙类、四环素类和氯霉素类等诸多的抗生素，后者主要有两种，一是喹诺酮类，二是磺胺类。根据药效动力不同可分为两大类：1.浓度依赖性药物浓度依赖性药物：这类药物在有效浓度范围内呈现浓度依赖性杀菌的特点，浓度越高，杀菌率和杀菌范围也越高，如氨基糖甙类和喹诺酮类抗菌药，用药策略是把药物浓度提高到最大范围。2.时间依赖性药物时间依赖性药物：疗效主要与抗菌药血药浓度维持超过MIC的时间有关，如-内酰胺类抗生素、部分大环内酯类，用药策略是尽可能延长接触时间，在血清浓度超过MIC期间，持续时间的长短决定了抗菌效能。