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1、重症监护病房的医院感染管理重症监护病房的医院感染管理 安顺市人民医院安顺市人民医院 汪汪 平平 20102010年年3 3月月1212日日 医院感染医院感染 一个仍被严重忽视的临床难题一个仍被严重忽视的临床难题严重的医院感染暴发事件仍有发生严重的医院感染暴发事件仍有发生l传染病：SARSl1998年深圳妇儿医院166例手术切口龟形分枝杆菌感染暴发l2005年12月安徽宿州10例白内障手术全部眼球感染，9只眼球被摘除l2008年9月西安交大一附院9名新生儿感染，8例死亡l2009年3月天津蓟县妇保院6例重症感染患儿5例死亡l2009年山西两医院发现在47例透析病人中出现20例丙肝感染l2009年
2、12月广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生部剖宫产患者手术切口感染事件的通报v医院感染v是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染 v从广义上来说医院工作人员及病人和家属、陪护人员在医院发生的感染，从狭义来说，指住院病人在院内发生的感染。v一、诊断原则v（一）属于医院感染的情况v1、无明确潜伏期的感染，规定在入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。v2、本次感染直接与上次住院有关。v3、在原有感染基础上出现其他
3、部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。v4、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。v5、由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。v6、医务人员在医院工作期间获得的感染。v（二）不属于医院感染的情况v1、皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。v2、由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。v3、新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。v4、病人原有的慢性感染在医院内急性发作。v医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断。重症监护病房（重症监护病房（ICUI
4、CU）是每所综是每所综合性医院里医院感染的高危部门。合性医院里医院感染的高危部门。ICUICU内发生的医院感染占所有医内发生的医院感染占所有医院感染的院感染的25%25%，并且在，并且在ICUICU获得医院感获得医院感染的机会比一般科室高染的机会比一般科室高5 51010倍。倍。IUC院内细菌感染以下呼吸道下呼吸道最常见，泌尿、腹腔、神经系统及手术伤口感染（SICU）也较为常见。安顺市人民医院ICU平面图ICU病房：检查标准v1、是否布局合理，分治疗区和监护区。治疗区内设非手触式洗手设施，监护区每床面积不少于9.5M2,每天进行空气消毒,每月进行空气监测，并保存结果备查。v2、工作人员进入IC
5、U是否着装整齐，穿专用工作服、戴帽子、口罩、换鞋，严格执行无菌技术操作规程，认真洗手及手消毒，特殊操作时戴手套，每月对洗手效果进行监测，并保存结果备查。ICU病房：检查标准v3、注意病人各种留置管的观察、局部护理与消毒，每日评价是否有留置导管的必要,如不需要尽快拔管,有留置导管的相关标准。感染病人与非感染病人分开，特别是MRSA或高度耐药菌等特殊感染的病人安置有相应措施（现场提问）。v4、对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物有消毒管理措施，定期进行监测并有监测结果。v5、有严格的探视制度，并对探视人员有一定的行为规范。科室医务人员参加预防医院感染知识培训，并有培训记录安顺市人民医院安顺市人民
6、医院（重症医学科）医院感染管理要求（重症医学科）医院感染管理要求v一一、严格执行手卫生规范及对特殊感染患者的隔离。严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染的各项措施，加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素实行监控。v二二、整体布局应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性，以减少彼此之间的干扰和控制医院感染。v三三、具备良好的通风、采光条件。医疗区域内的温度应维持在（241.5）左右。具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。安顺市人民医院安顺市人民医院（重症医
7、学科）医院感染管理要求（重症医学科）医院感染管理要求v四四、对感染患者应当依据其传染途径实施相应的隔离措施，对经空气感染的患者应当安置负压病房进行隔离治疗。v五五、要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，有条件的医院可以设置不同的进出通道。v六六、重症医学科应当严格限制非医务人员的探访；确需探访的，应穿隔离衣，并遵循有关医院感染预防控制的规定。v七七、其建筑应该满足提供医护人员便利的观察条件和在必要时尽快接触病人的通道。装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和符合防火要求的原则。主主 要要 内内 容容ICUICU医院感染的流行病学医院感染的流行病学ICUICU医院感
8、染的预防控制措施医院感染的预防控制措施ICUICU医院感染的监测医院感染的监测ICUICU侵入性诊疗相关感染的预防侵入性诊疗相关感染的预防ICUICU医院感染的流行病医院感染的流行病学学ICUICU感染的发生具备三个环节感染的发生具备三个环节：ICUICU病人的易感性病人的易感性病情危重，免疫功能下降病情危重，免疫功能下降侵入性诊疗技术的应用侵入性诊疗技术的应用接受免疫制剂治疗接受免疫制剂治疗长期大量应用抗生素长期大量应用抗生素饥饿、低蛋白饮食和静脉高营养饥饿、低蛋白饮食和静脉高营养感感 染染 源源 内源性：微生物来自病人体内或体内源性：微生物来自病人体内或体表的正常菌群或条件致病菌，包括表的
9、正常菌群或条件致病菌，包括外来的定植菌外来的定植菌 外源性：病原微生物来自病人体外外源性：病原微生物来自病人体外l已感染的病人及带菌者已感染的病人及带菌者l环境储源环境储源：ICUICU的环境或液体可成为的环境或液体可成为某些病原微生物存活并繁殖的场所某些病原微生物存活并繁殖的场所 传播途径传播途径染染感感院院医医传播途径传播途径传播途径传播途径 -空气传播空气传播定义：病原微生物经由悬浮在空气定义：病原微生物经由悬浮在空气中的微粒中的微粒-气溶胶来传播。气溶胶来传播。l l飞沫型飞沫型l l飞沫核型飞沫核型l l菌尘型菌尘型l l医源型医源型传播途径传播途径传播途径传播途径-接触传播接触传播
10、 直接接触传播：病人或医务人员直接直接接触传播：病人或医务人员直接（不经媒介）与感染源接触而获得感染。（不经媒介）与感染源接触而获得感染。间接接触传播：病原体通过媒介物（如间接接触传播：病原体通过媒介物（如污染的手及器械等）传给易感者。污染的手及器械等）传给易感者。侵入性操作：是医院中特有的传播方式，侵入性操作：是医院中特有的传播方式，较常见。较常见。物品物品直接感染直接感染直接感染直接感染间接感染间接感染间接感染间接感染接接 触触 感感 染染+某医院传染科职工进行不同工作某医院传染科职工进行不同工作后手指带菌数后手指带菌数工作类型工作类型工作类型工作类型 检查次数检查次数检查次数检查次数 总
11、菌数总菌数总菌数总菌数(菌落数菌落数菌落数菌落数)平均平均平均平均菌数菌数菌数菌数(菌落数菌落数菌落数菌落数)物理检查物理检查 45 14290 45 14290 317.5 317.5 护理治疗护理治疗 51 39741 51 39741 779.2779.2接触仪器接触仪器 14 15200 14 15200 1085.71085.7接触污衣物接触污衣物 13 21572 13 21572 1059.3 1059.3 肠镜检查肠镜检查 4 160 4 160 40.040.0传播途径传播途径-血液血液/体液传播体液传播 血液、血液制品、输液制品在采用、血液、血液制品、输液制品在采用、制作、
12、包装、运输、保存、输注等制作、包装、运输、保存、输注等操作过程中遭污染而造成感染操作过程中遭污染而造成感染。ICUICU医院感染的预防控制措医院感染的预防控制措施施l l消毒消毒l l灭菌灭菌l l无菌技术无菌技术l l隔离隔离l l合理使用抗生素合理使用抗生素l l监测监测l l评价评价建筑布局与设置合理建筑布局与设置合理ICUICU应设在相对独立的区域，内部分三个区应设在相对独立的区域，内部分三个区ICUICU的床位设置的床位设置三个区域应设洗手设备和物品三个区域应设洗手设备和物品室内有良好通风设备，有条件安装层流空气室内有良好通风设备，有条件安装层流空气净化装置。净化装置。配置静脉高营养
13、配制室、消毒室及隔离室配置静脉高营养配制室、消毒室及隔离室ICUICU工作人员的要求工作人员的要求 接受医院感染知识培训，定期体检，增接受医院感染知识培训，定期体检，增强预防医院感染的意识。强预防医院感染的意识。遵守遵守ICUICU的管理要求，认真洗手。的管理要求，认真洗手。严格执行无菌技术、消毒隔离、疫情报严格执行无菌技术、消毒隔离、疫情报告等制度。告等制度。正确使用化学消毒剂。正确使用化学消毒剂。尽量减少人员流动，严格控制入室人员尽量减少人员流动，严格控制入室人员环境和物品消毒管理环境和物品消毒管理按按IIII类环境要求进行消毒管理类环境要求进行消毒管理 1.1.保持室内环境清洁和空气净化
14、保持室内环境清洁和空气净化 2.ICU2.ICU的用品固定专用，用后处理的用品固定专用，用后处理 3.3.呼吸治疗仪器设备的消毒呼吸治疗仪器设备的消毒 4.ICU4.ICU污物的消毒处理污物的消毒处理保持室内环境清洁和空气净化保持室内环境清洁和空气净化ICUICU的空气消毒法的空气消毒法l循环风紫外线空气消毒器的应用循环风紫外线空气消毒器的应用l静电吸附式空气消毒器的应用静电吸附式空气消毒器的应用ICUICU各类物体表面的消毒各类物体表面的消毒ICUICU内禁止养花内禁止养花加强加强ICUICU及床单位的终末消毒及床单位的终末消毒ICUICU物品管理、用后处理物品管理、用后处理 ICUICU的
15、一切物品，包括仪器、治疗、的一切物品，包括仪器、治疗、护理用具和痰杯等必须固定专用。护理用具和痰杯等必须固定专用。应用一次性医疗用品，用后进行消应用一次性医疗用品，用后进行消毒毁形无害化处理毒毁形无害化处理。呼吸治疗仪器设备的消毒呼吸治疗仪器设备的消毒 人工呼吸机管道及湿化器的消毒人工呼吸机管道及湿化器的消毒 简易人工呼吸气囊、雾化吸入器的消毒简易人工呼吸气囊、雾化吸入器的消毒 呼吸机管道清洗消毒呼吸机管道清洗消毒ICUICU污物的消毒处理污物的消毒处理生活垃圾的处理生活垃圾的处理医用垃圾的处理医用垃圾的处理传染病人污物的处理传染病人污物的处理合理使用抗生素合理使用抗生素 医生应掌握正确使用抗
16、生素的各种医生应掌握正确使用抗生素的各种知识，根据药物的适应症，药敏试知识，根据药物的适应症，药敏试验等合理选用。验等合理选用。护士应了解抗生素的药理作用和配护士应了解抗生素的药理作用和配制要求，准确掌握给药剂量、时间制要求，准确掌握给药剂量、时间和方法，并观察用药后的反应和方法，并观察用药后的反应。ICUICU医院感染的监测医院感染的监测 为什么要进行为什么要进行医院感染监测？医院感染监测？随着科技的进步，医疗护理质量和安全性不断提高，但是在医疗护理中由于新技术的引进、新病原体的出现以及病人抵抗力降低、易感性增加、老年病人增多等，需要我们通过有效的监测来监控不断变化的感染危险因素，并发现那些
17、需要更改的控制措施。监测本身就是降低医院感染率的有监测本身就是降低医院感染率的有效方法。效方法。医院感染监测的定义医院感染监测的定义 医院感染监测是指系统地观察一定医院感染监测是指系统地观察一定人群中的医院感染发生和分布以及影响人群中的医院感染发生和分布以及影响感染的各种因素，对监测资料进行定期感染的各种因素，对监测资料进行定期整理分析，并向有关人员和单位发送，整理分析，并向有关人员和单位发送，以便采取控制行动。以便采取控制行动。医院感染监测的内容医院感染监测的内容v 医院感染病例监测v 环境卫生学监测v 消毒灭菌效果监测医院感染病例监测维维纺纺医院心外医院心外ICU监测监测（120例）例）感
18、染人数感染率（）感染例次例次率（）构成比（）下呼吸道泌尿道血液切口2721.53222.651.85（14）33.33（9）7.41（2）7.41（2）ICUICU医院感染的常用监测医院感染的常用监测对对ICUICU病人感染的监测病人感染的监测监测对象监测对象监测项目监测项目酌情检测标本酌情检测标本l l气管内吸出的痰培养气管内吸出的痰培养气管内吸出的痰培养气管内吸出的痰培养l l呼吸机管道或湿化瓶液体培养呼吸机管道或湿化瓶液体培养呼吸机管道或湿化瓶液体培养呼吸机管道或湿化瓶液体培养l l动静脉插管拔管后管内液体或头端培养动静脉插管拔管后管内液体或头端培养动静脉插管拔管后管内液体或头端培养动静
19、脉插管拔管后管内液体或头端培养l l各种引流物培养各种引流物培养各种引流物培养各种引流物培养l l血、尿液培养血、尿液培养血、尿液培养血、尿液培养对对ICUICU环境的监测环境的监测呼吸机管道培养呼吸机管道培养湿化液培养湿化液培养导管头端培养导管头端培养咽部细菌培养咽部细菌培养空气培养空气培养洁净台培养洁净台培养门把手细菌培养门把手细菌培养手的细菌培养手的细菌培养ICUICU监测细菌菌落数卫生学标准监测细菌菌落数卫生学标准 环境类别（环境类别（环境类别（环境类别（IIIIIIII类）类）类）类）评价标准评价标准评价标准评价标准 空气（空气（空气（空气（cfu/cmcfu/cmcfu/cmcfu
20、/cm3 3 3 3）200 200 200 200 未检出致病菌未检出致病菌未检出致病菌未检出致病菌 物体表面（物体表面（物体表面（物体表面（cfu/cmcfu/cmcfu/cmcfu/cm2 2 2 2）5 5 5 5 未检出致病菌，新生未检出致病菌，新生未检出致病菌，新生未检出致病菌，新生儿监儿监儿监儿监 护室不得检出沙门氏护室不得检出沙门氏护室不得检出沙门氏护室不得检出沙门氏菌菌菌菌 医务人员手（医务人员手（医务人员手（医务人员手（cfu/cmcfu/cmcfu/cmcfu/cm2 2 2 2）5 5 5 5 未检出致病菌，新生未检出致病菌，新生未检出致病菌，新生未检出致病菌，新生儿监
21、儿监儿监儿监 护室不得检出沙门氏护室不得检出沙门氏护室不得检出沙门氏护室不得检出沙门氏菌菌菌菌 皮肤粘膜（皮肤粘膜（皮肤粘膜（皮肤粘膜（cfu/cmcfu/cmcfu/cmcfu/cm2 2 2 2）5 5 5 5 未检出致病菌未检出致病菌未检出致病菌未检出致病菌 使用中（使用中（使用中（使用中（cfucfucfucfu/ml/ml/ml/ml）100 100 100 100 未检出致病菌未检出致病菌未检出致病菌未检出致病菌 消毒液消毒液消毒液消毒液消毒液浓度测试消毒液浓度测试ICUICU侵入性诊疗相关感染侵入性诊疗相关感染的预防的预防 呼吸机相关性肺炎的预防呼吸机相关性肺炎的预防 仰卧位与半
22、卧位仰卧位与半卧位VAP发病率发病率仰卧仰卧 23半卧半卧 5 （一一）严严格格洗洗手手与与无无菌菌操操作作 这这是是两两项项最最有有效效的的措措施施，也也是是最最容容易易被被人人们们忽忽视视的的方方面面。每每检检查查完完一一个个病病人人应应使使用用杀杀菌菌洗洗涤涤剂剂洗洗手手，防防止止患患者者之之间间的的交交叉叉感感染染。在在各各项项介介入入治治疗疗和和气气道道管管理理的的操操作作中，严格无菌措施，避免医源性感染。中，严格无菌措施，避免医源性感染。（二二）保保持持正正确确的的体体位位 长长期期卧卧床床、机机械械通通气气、实实施施肠肠内内营营养养等等病病人人，一一定定要要保保持持在在平平卧卧位
23、位时时，上上身身抬抬高高30300 045450 0，主主要要作作用用是是防防止止返返流流和和误误吸吸。每每天天还还应应该该在在此此角角度度上上定定时时侧侧向向翻翻身身（40400 060600 0），促促进进呼呼吸吸道道分分泌泌物物的的排排除除和和引引流痰液。流痰液。气管切开及机械通气相关气管切开及机械通气相关感染和防护感染和防护 相关感染：气管切开创口感染，下相关感染：气管切开创口感染，下呼吸道呼吸道感染感染 感染因素感染因素vv传染源传染源vv传播途径传播途径vv易感因素易感因素发病机理发病机理 气管切开和留置导管，使第一气管切开和留置导管，使第一道防线的鼻道和口咽失去调温、道防线的鼻道
24、和口咽失去调温、湿化、过滤的作用；管道的刺激湿化、过滤的作用；管道的刺激和压迫影响了咳嗽反射和气管纤和压迫影响了咳嗽反射和气管纤毛运动；气管套囊对气管壁的压毛运动；气管套囊对气管壁的压迫使气管粘膜层血流量发生改变。迫使气管粘膜层血流量发生改变。气管切开后不同时期气管粘膜变化气管切开后不同时期气管粘膜变化观察时观察时观察时观察时 观察观察观察观察 正常正常正常正常 炎症反炎症反炎症反炎症反 炎性反应炎性反应炎性反应炎性反应间间间间(天天天天)例数例数例数例数 例数例数例数例数 应例数应例数应例数应例数 率率率率(%)(%)2-7 42 18 34 812-7 42 18 34 8110-28 2
25、3 8 15 6510-28 23 8 15 6530-48 10 3 7 7030-48 10 3 7 7060-70 3 2 1 3360-70 3 2 1 3390-180 5 4 1 2090-180 5 4 1 203 3年年年年 1 1 0 01 1 0 04 4年年年年 2 2 0 02 2 0 0-预防预防严格无菌技术操作严格无菌技术操作v减少气管粘膜的损伤减少气管粘膜的损伤v正确掌握吸痰技术正确掌握吸痰技术v湿化气道湿化气道v减少口腔细菌的定植减少口腔细菌的定植静脉导管感染和防护静脉导管感染和防护相关感染：导管局部感染、全身性相关感染：导管局部感染、全身性感染即导管败血症。感染即导管败血症。感染因素感染因素vv导管导管导管导管-皮肤戳口皮肤戳口皮肤戳口皮肤戳口vv接头污染接头污染接头污染接头污染vv血源感染血源感染血源感染血源感染vv输液污输液污输液污输液污染 发病机理发病机理l静脉炎及血栓形成静脉炎及血栓形成l导管材料不佳的直接刺激导管材料不佳的直接刺激l全身抵抗力下降全身抵抗力下降 预防护理预防护理l严格无菌技术操作严格无菌技术操作l正确选择导管正确选择导管l选择合适置管位置选择合适置管位置l预防液体的污染预防液体的污染l观察局部情况观察局部情况