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1、第十一章 外科感染遵义医药高等专科学校一、教学目标1掌握破伤风的临床表现，预防和治疗。第五节 有芽胞厌氧菌感染3一、破伤风破伤风(tetanus)破伤风破伤风由破伤风梭菌外毒素引起的以横纹肌抽搐为特征的一种由破伤风梭菌外毒素引起的以横纹肌抽搐为特征的一种急性厌氧性感染急性厌氧性感染。可有芽胞，为专性厌氧菌，革兰染色阳性。可有芽胞，为专性厌氧菌，革兰染色阳性。病因病因 主要致病菌是主要致病菌是破伤风梭菌破伤风梭菌5外 伤缺氧环境破伤风梭菌的特点：G+、厌氧、芽孢杆菌 存在于泥土人畜粪便中 不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入 生存条件缺氧环境发病机理6横纹肌紧横纹肌紧阵发性痉挛阵发性痉挛 破破伤
2、伤风风梭梭菌菌痉挛毒素痉挛毒素溶血毒素溶血毒素缺氧组织坏死伤口繁殖交感神经大汗血压不稳心率增速至脊髓、脑干等处，至脊髓、脑干等处，与联络神经细胞的与联络神经细胞的突触相结合突触相结合不能释放抑制性递质不能释放抑制性递质（甘氨酸、氨基丁酸）（甘氨酸、氨基丁酸）运动神经失去运动神经失去正常抑制正常抑制最先受影响的肌群是咀嚼肌，张口困难、苦笑面容，最后可累及膈肌潜伏期潜伏期：通常是通常是7 天左右天左右，个别病人可在伤后，个别病人可在伤后12日就发病。还有在伤后数月或数年因清除病日就发病。还有在伤后数月或数年因清除病灶或异物而发病的。灶或异物而发病的。潜伏期越短，症状愈重，潜伏期越短，症状愈重，死亡
3、率越高。死亡率越高。前驱期前驱期：前躯症状是全身乏力、头晕、头痛、：前躯症状是全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等前驱症状，前驱症状，一般持续一般持续1224小时。小时。8临床表现临床表现症状期：典型的肌紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，阵发性强烈痉挛。病程一般34周。9颈、背、腹、四肢肌咀嚼肌面部表情肌膈肌张口困难（牙关紧闭）“苦笑”面容角弓反张通气困难（呼吸暂停）外科感染（病理）外科感染（病理）特异性感染特异性感染破伤风：引起肌肉强直，不引起局部炎症破伤风：引起肌肉强直，不引起局部炎症 牙关紧闭，牙关紧闭，牙关紧闭，牙关紧
4、闭，苦笑表情苦笑表情苦笑表情苦笑表情外科感染（病理）外科感染（病理）特异性感染特异性感染角角弓弓反反张张“苦笑苦笑”面容面容12特点：每次发作持续数秒至数分。声光、震动和触摸均能诱发。发作间期肌肉不能完全松弛。病人神志始终清楚，一般无高热。1212破伤风的并发症1.骨折2.尿潴留：膀胱括约肌痉挛3.窒息：喉头、呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致4.肺部感染：呼吸道不畅，支气管分泌物淤积，不能经常翻身等，都是导致肺炎、肺不张的原因5.循环衰竭6.酸中毒（代谢增加、呼吸不畅）13破伤风最严重的并发症是？牙关紧闭苦笑面容呼吸骤停【答案】【答案】呼吸骤停呼吸骤停破伤风的诊断和鉴别诊断破伤风的诊断和鉴别
5、诊断诊断：受伤史和临床表现鉴别诊断：1 化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张，但无阵发性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不清，白细胞，脑脊液检查异常。2 狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主，咽肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛，剧痛，喝水咽不下，大量流涎。3 颞下颌关节炎、子痫、癔病等。15预防：预防：避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法。避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法。1 1、自动免疫：注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗）、自动免疫：注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗）第第1 1次次0.5ml0.5ml皮下注射；第皮下注射；第2 2次次1 ml1 ml皮下注射（间隔皮下注
6、射（间隔 4-64-6周）；一年以后第周）；一年以后第3 3次次1 ml1 ml皮下注射。可保持皮下注射。可保持 5-105-10年，以后年，以后5-105-10年强化注射一次。年强化注射一次。2 2、正正确确处处理理伤伤口口：创创伤伤后后早早期期彻彻底底清清创创，改改善善局局部部循循环环，3%3%双氧水冲洗。双氧水冲洗。3 3、被动免疫：、被动免疫：TAT 1500u TAT 1500u 肌注（皮试、肌注（皮试、脱敏法）脱敏法）人体破伤风免疫球蛋白250-500u 肌注破伤风的治疗破伤风的治疗 1 1、消除毒素来源消除毒素来源 彻底清创；彻底清创；3%3%双氧水、双氧水、1 1：100010
7、00高锰酸钾液高锰酸钾液 冲洗或湿敷伤口。冲洗或湿敷伤口。2 2、使用破伤风抗毒素中和游离毒素使用破伤风抗毒素中和游离毒素 早期应用；早期应用；TATTAT首次首次2-52-5万万u iv u iv，以后，以后1-21-2万万u/u/日日iviv，持续持续3-53-5日；日；人体破伤风免疫球蛋白人体破伤风免疫球蛋白3000-6000u iv3000-6000u iv3、控制和解除痉挛控制和解除痉挛单人病室，环境安静，避免声光刺激。单人病室，环境安静，避免声光刺激。较较轻轻者者使使用用镇镇静静剂剂、安安眠眠药药：安安定定 5mg 5mg 口口服服10mg10mg肌肌注注,3-4,3-4次次/日日
8、;Luminal;Luminal 0.1-0.2 0.1-0.2 肌肌注注 3 3次次/日日;10%;10%水水合合氯氯醛醛15ml15ml口口服服,20-40ml,20-40ml灌肠灌肠 3 3次次/日日.较重者较重者:冬眠灵冬眠灵50-100mg50-100mg加加5%5%葡萄糖葡萄糖250ml iv drip 4250ml iv drip 4次次/日。日。抽抽搐搐严严重重者者：硫硫喷喷妥妥钠钠0.50.5肌肌注注;副副醛醛2-4ml2-4ml肌肌注注;应应用用肌肌松松剂剂:琥琥珀珀胆碱、筒箭毒硷、汉肌松等胆碱、筒箭毒硷、汉肌松等4 4、防治并发症、防治并发症 保持呼吸道通畅，必要时气管切
9、开，吸氧。保持呼吸道通畅，必要时气管切开，吸氧。纠正水电解质、酸碱平衡紊乱。纠正水电解质、酸碱平衡紊乱。营养支持。营养支持。抗生素：青霉素、甲硝唑。抗生素：青霉素、甲硝唑。病因及病理：病因及病理：G+厌氧杆菌厌氧杆菌,主要产气荚膜杆菌、主要产气荚膜杆菌、水肿杆菌、腐败杆菌和溶组织杆菌等。水肿杆菌、腐败杆菌和溶组织杆菌等。病原菌分解糖类和蛋白质产生大量气体，使组织膨胀，病原菌分解糖类和蛋白质产生大量气体，使组织膨胀，蛋白质分解和组织液化产生硫化氢使伤口产生恶臭蛋白质分解和组织液化产生硫化氢使伤口产生恶臭二、气性坏疽二、气性坏疽(gas gangrene)厌氧菌感染的一种，即梭状芽孢杆菌性所致的肌
10、厌氧菌感染的一种，即梭状芽孢杆菌性所致的肌坏死或肌炎。坏死或肌炎。22临床表现临床表现全身症状：全身症状：严重的毒血症，迅严重的毒血症，迅速出现中毒性休克速出现中毒性休克局部：局部：局部组织肿胀和胀裂样局部组织肿胀和胀裂样剧痛，发展迅速，皮肤苍白剧痛，发展迅速，皮肤苍白-暗红暗红-紫黑，皮下捻发音，分紫黑，皮下捻发音，分泌液混有气泡、恶臭泌液混有气泡、恶臭伤口内肌肉呈暗红色如熟牛肉伤口内肌肉呈暗红色如熟牛肉状，无弹性，切割时不流血状，无弹性，切割时不流血23诊断：诊断：早期诊断和及时治疗是保存伤肢和挽救生命的关键早期诊断和及时治疗是保存伤肢和挽救生命的关键1伤口剧痛，肿胀迅速伤口剧痛，肿胀迅速
11、2皮肤苍白，捻发音皮肤苍白，捻发音3严重毒血症状及进行性贫血严重毒血症状及进行性贫血4分泌物涂片检查有大量分泌物涂片检查有大量G+杆菌杆菌5X线检查伤口肌群间有气体线检查伤口肌群间有气体预防：预防：1早期彻底清创早期彻底清创2大剂量抗生素大剂量抗生素24治治 疗疗 1 1、紧急手术清创：、紧急手术清创：病变区做病变区做广泛多处切开广泛多处切开，切除已经失活的肌肉，切除已经失活的肌肉，伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药，病情伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药，病情 严重者可考虑截肢手术。严重者可考虑截肢手术。2 2、高压氧舱疗法：、高压氧舱疗法：3 3、应用抗菌素：、应用抗菌素：青霉素青霉素、四
12、环素、红霉素、头孢类，应大剂量、四环素、红霉素、头孢类，应大剂量 静脉注射。静脉注射。4 4、全身支持疗法：、全身支持疗法：有芽孢厌氧菌感染有芽孢厌氧菌感染气性坏疽的肌坏死气性坏疽的肌坏死有芽孢厌氧菌感染有芽孢厌氧菌感染气性坏疽的产气现象气性坏疽的产气现象有芽孢厌氧菌感染有芽孢厌氧菌感染预防：预防：彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法。方法。有芽孢厌氧菌感染有芽孢厌氧菌感染治疗：治疗：1 1、紧急手术清创：、紧急手术清创：病变区做广泛多处切开，切除已经失活的肌肉病变区做广泛多处切开，切除已经失活的肌肉 伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药 病情严重者可考虑截肢手术。病情严重者可考虑截肢手术。2 2、高压氧舱疗法：、高压氧舱疗法：3 3、应用抗菌素：青霉素、四环素、红霉素、头孢、应用抗菌素：青霉素、四环素、红霉素、头孢 类，应大剂量静脉注射。类，应大剂量静脉注射。4 4、全身支持疗法：、全身支持疗法：