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1、医院获得性肺炎医院获得性肺炎平顺中医院平顺中医院 段段 红红 伟伟（hospital acquired pneumoniahospital acquired pneumonia）医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAPHAP）n概述概述u简称医院内肺炎（简称医院内肺炎（nosocomial pneumonia NPnosocomial pneumonia NP）u指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，是入院入院4848小时，在医院内发生的肺炎；包括院内小时，在医院内发生的肺炎；包括院内获得，出院获得，出院4848小时内发病的肺炎小时内发病的肺炎u其中，
2、以呼吸机相关肺炎其中，以呼吸机相关肺炎 （VAPVAP）最常见，是在）最常见，是在建立人工气道和接受机械通气建立人工气道和接受机械通气4848小时后发生的小时后发生的uHAP HAP：CAPCAP=4=4：1 1，在医院感染中常居第一、二，在医院感染中常居第一、二位，呈高发病率、高死亡率、高医疗资源消耗位，呈高发病率、高死亡率、高医疗资源消耗医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAPHAP）n病原学病原学u最常见病原体是细菌最常见病原体是细菌，其，其1/31/3为复数菌感染为复数菌感染u不同的发病时间、基础状况、严重程度，甚至不同地区、医院、部门不同的发病时间、基础状况、严重程度，甚至不同地区、医
3、院、部门病原谱存在着明显差异病原谱存在着明显差异u轻中度、早发性轻中度、早发性入院后或接受机械通气（入院后或接受机械通气（MVMV）5 5天天，以肺炎链，以肺炎链球菌（球菌（5-20%5-20%）、流感嗜血杆菌（）、流感嗜血杆菌（5-15%5-15%）、甲氧西林敏感金黄色葡萄）、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（球菌（MSSAMSSA）和抗菌素敏感肠杆菌属细菌常见）和抗菌素敏感肠杆菌属细菌常见u重症、晚发性、免疫低下宿主的重症、晚发性、免疫低下宿主的HAP/VAPHAP/VAP，多以，多以耐药革兰阴性杆菌耐药革兰阴性杆菌，约占约占20-60%20-60%，如铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌科细菌；以及
4、，如铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌科细菌；以及革兰革兰阳性球菌阳性球菌（20-40%20-40%），如甲氧西林耐药金葡菌（），如甲氧西林耐药金葡菌（MRSAMRSA）多见）多见u第三代头孢菌素的广泛使用，产生第三代头孢菌素的广泛使用，产生超广谱超广谱-内酰胺酶菌株（内酰胺酶菌株（ESBLsESBLs）特别是克雷伯杆菌、大肠杆菌已在许多地区、医院流行，成为特别是克雷伯杆菌、大肠杆菌已在许多地区、医院流行，成为晚发性晚发性HAPHAP重要病原重要病原医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAPHAP）n病原学病原学u沙雷菌污染呼吸器械，可导致沙雷菌污染呼吸器械，可导致HAP/VAPHAP/VAP的爆发的
5、爆发流行流行u军团菌亦可呈爆发流行军团菌亦可呈爆发流行u厌氧菌所致厌氧菌所致HAP,HAP,多见于易致误吸的基础疾病多见于易致误吸的基础疾病如脑中风如脑中风u真菌、巨细胞病毒真菌、巨细胞病毒(CMV)(CMV)肺炎，多见于免疫低肺炎，多见于免疫低下者下者u呼吸道合胞病毒、流感病毒可引起呼吸道合胞病毒、流感病毒可引起HAPHAP爆发流爆发流行，多见于婴幼儿病房行，多见于婴幼儿病房uSARS-CoVSARS-CoV具有高度传染性，其医院感染主要具有高度传染性，其医院感染主要见于：密切接触而缺乏严格隔离防护的医护见于：密切接触而缺乏严格隔离防护的医护人员、陪护人员、同病室患者人员、陪护人员、同病室患
6、者医院获得性肺炎病原体构成比（表医院获得性肺炎病原体构成比（表1 1）病原体病原体构成比（构成比（%）革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌（铜绿假单胞（铜绿假单胞菌、肠杆菌科）菌、肠杆菌科）50-7050-70金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌15-3015-30流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌厌氧菌厌氧菌10-3010-3010-2010-20肺炎链球菌肺炎链球菌10-2010-20军团菌军团菌4 4病毒病毒（CMVCMV、RSVRSV、SARSSARS、流感、流感）10-2010-20真菌真菌1 1医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAPHAP）n流行病学流行病学u据监测，据监测，HAPHAP为为我国院内感染的首位我
7、国院内感染的首位，欧美则在第二至四位；美国胸，欧美则在第二至四位；美国胸科学会（科学会（ATSATS）还包括医疗机构相关肺炎（）还包括医疗机构相关肺炎（HCAPHCAP）u全球全球HAPHAP发病率为发病率为0.5-5%0.5-5%，我国我国总体为总体为2.33%2.33%，不同人群差异很大，老，不同人群差异很大，老年人、年人、ICUICU、MVMV患者分别是普通患者的患者分别是普通患者的5 5倍、倍、1313倍、倍、4343倍倍u教学医院教学医院发病率是非教学医院的发病率是非教学医院的2 2倍；倍；ICUICU是普通病房的数倍至数十倍是普通病房的数倍至数十倍胸腹部手术胸腹部手术患者是其他部位
8、手术的患者是其他部位手术的3838倍；倍；MVMV是非是非MVMV患者的患者的7-217-21倍；倍；u按呼吸机日（按呼吸机日（ventilator-daysventilator-days VDs VDs）计，内外科）计，内外科ICUICU成年患者成年患者CAPCAP发发病率为病率为15-2015-20例次例次/1000VDs/1000VDs；ARDSARDS的的VAPVAP发病率高达发病率高达4242例次例次/1000VDs/1000VDsuHAPHAP病死率为病死率为20-50%20-50%（CAPCAP为为0.5-5%0.5-5%），），VAPVAP为为25-76%25-76%，归因为，
9、归因为24-54%24-54%u上海曾统计，因上海曾统计，因HAPHAP致住院时间延长达月余，每例直接医疗费用平均致住院时间延长达月余，每例直接医疗费用平均增加增加2 2万元多，万元多，HAPHAP危害之大，负担之重，可见一斑危害之大，负担之重，可见一斑医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAPHAP）n病原来源与途经病原来源与途经u误吸误吸口咽部定植菌吸入口咽部定植菌吸入是是HAPHAP最主要感染来源与途经，最主要感染来源与途经，50-70%50-70%健康人在睡健康人在睡眠时，口咽分泌物吸入下呼吸道；吞咽、咳嗽反射减弱或消失者：老眠时，口咽分泌物吸入下呼吸道；吞咽、咳嗽反射减弱或消失者：老年、
10、意识障碍、食管疾患、置管、胃张力减低等，易致误吸年、意识障碍、食管疾患、置管、胃张力减低等，易致误吸正常成人口咽正常成人口咽G G-杆菌杆菌分离率分离率5%5%，住院患者，住院患者致病性致病性G G-杆菌定植杆菌定植明显增明显增加；定植增加的相关因素还包括：抗生素应用、基础疾病、大手术、加；定植增加的相关因素还包括：抗生素应用、基础疾病、大手术、胃液反流，以及糖尿病、缺氧酸中毒、氮质血症、酒精中毒、白细胞胃液反流，以及糖尿病、缺氧酸中毒、氮质血症、酒精中毒、白细胞增高或减低等增高或减低等口咽口咽定植菌定植菌可可来自胃液来自胃液；正常胃液；正常胃液pHpH为为1.01.0左右，可视为无菌；胃酸左
11、右，可视为无菌；胃酸度下降、老年、酗酒、胃肠道疾病、鼻饲、营养不良、药物（制酸药度下降、老年、酗酒、胃肠道疾病、鼻饲、营养不良、药物（制酸药H2H2受体阻滞剂、受体阻滞剂、H+H+泵阻滞剂）可致胃酸度下降；胃液泵阻滞剂）可致胃酸度下降；胃液pHpH4 4，胃内细，胃内细菌检出率菌检出率59%59%；感染途经有二感染途经有二：直接吸入、或先定植后吸入：直接吸入、或先定植后吸入医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAPHAP）u气溶胶吸入气溶胶吸入呼吸机雾化器、氧气湿化瓶水呼吸机雾化器、氧气湿化瓶水污染污染是引发是引发HAPHAP的重要来源的重要来源儿科病房儿科病房医院获得性病毒性肺炎，多为医院获得性
12、病毒性肺炎，多为气溶胶感染气溶胶感染SARSSARS主主要是近距离要是近距离飞沫飞沫传播，部分可经接触分泌物传播，部分可经接触分泌物粘膜粘膜传播传播淋浴水、空调冷凝水被军团菌污染，产生气溶胶引起淋浴水、空调冷凝水被军团菌污染，产生气溶胶引起HAPHAP经空气、气溶胶引起经空气、气溶胶引起HAPHAP的常见病原体的常见病原体呼吸道病毒、结核杆菌、呼吸道病毒、结核杆菌、军团菌、曲霉菌等多见军团菌、曲霉菌等多见u其它其它医源性医源性操作不当导致细菌直接种植、吸痰时交叉感染操作不当导致细菌直接种植、吸痰时交叉感染ICUICU发发生生VAPVAP的重要原因的重要原因血行播散型血行播散型HAPHAP发生于
13、发生于机体免疫低下、大面积烧伤、严重腹腔感机体免疫低下、大面积烧伤、严重腹腔感染时，较少见染时，较少见医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAPHAP）n病理病理u病理学分级病理学分级细支气管炎细支气管炎：细支气管腔多形核白细胞大量聚增，伴脓性粘液栓和支：细支气管腔多形核白细胞大量聚增，伴脓性粘液栓和支气管壁改变气管壁改变灶性支气管肺炎灶性支气管肺炎：终末细支气管和肺泡周围中性粒细胞散在性浸润：终末细支气管和肺泡周围中性粒细胞散在性浸润融合性支气管肺炎融合性支气管肺炎：上述病变扩展至周围若干肺小叶：上述病变扩展至周围若干肺小叶肺脓肿肺脓肿：支气管肺炎融合并伴组织坏死，肺结构破坏：支气管肺炎融合并伴
14、组织坏死，肺结构破坏u病理严重性分度病理严重性分度轻度轻度：终末细支气管及部分周围肺泡散在中性粒细胞浸润：终末细支气管及部分周围肺泡散在中性粒细胞浸润中度中度：毗邻小叶间病变大片融合，细支气管内有脓性粘液栓：毗邻小叶间病变大片融合，细支气管内有脓性粘液栓重度重度：炎症广泛融合，偶见组织坏死：炎症广泛融合，偶见组织坏死医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAPHAP）u病理学分期病理学分期早期（早期（0-20-2天天）:毛细血管充血伴多形毛细血管充血伴多形核白细胞增多、肺泡腔纤维渗出核白细胞增多、肺泡腔纤维渗出中期（中期（3-43-4天）天）:肺泡内纤维素、少量肺泡内纤维素、少量红细胞、多形核白细胞
15、红细胞、多形核白细胞后期（后期（5-75-7天天）:多数肺泡内充满多形多数肺泡内充满多形核白细胞、巨噬细胞、吞噬细胞核白细胞、巨噬细胞、吞噬细胞消散期（消散期（7 7天天）：因单核：因单核-巨噬细胞巨噬细胞的吞噬，炎性渗出消失的吞噬，炎性渗出消失注注：经尸体研究，：经尸体研究，VAP病理炎症程度与病理炎症程度与细菌负荷并非平行；早期病理很难发细菌负荷并非平行；早期病理很难发现和诊断现和诊断医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAPHAP）n临床表现临床表现u同同CAPCAP，但临床表现、辅助检查等诊断依据，但临床表现、辅助检查等诊断依据HAPHAP特异性低特异性低，尤其尤其排除排除肺不张、心力衰竭
16、、肺水肿、药物性肺损伤、基肺不张、心力衰竭、肺水肿、药物性肺损伤、基础疾病肺损害、肺栓塞、础疾病肺损害、肺栓塞、ARDSARDS等等u多多起病急起病急，易被基础疾病掩盖，或因免疫低下、机体反应，易被基础疾病掩盖，或因免疫低下、机体反应削弱而起病隐匿；或仅表现为精神萎靡、呼吸频率加快；削弱而起病隐匿；或仅表现为精神萎靡、呼吸频率加快；最常见最常见全身症状是全身症状是发热发热（但有时正常或不升）（但有时正常或不升）u常见常见呼吸道症状呼吸道症状：咳嗽、咳脓痰；咳嗽反应抑制者，咳嗽：咳嗽、咳脓痰；咳嗽反应抑制者，咳嗽轻微甚至不咳嗽；轻微甚至不咳嗽；MVMV时时表现为需氧浓度表现为需氧浓度或或气道阻力
17、气道阻力u重症可发生急性肺损伤、重症可发生急性肺损伤、ARDSARDS、肺栓塞、左心衰竭等、肺栓塞、左心衰竭等u查体：肺部湿性罗音或实变征查体：肺部湿性罗音或实变征医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAPHAP）n临床表现临床表现u粒细胞减少、严重脱水患者并发粒细胞减少、严重脱水患者并发HAPHAP时，时，X X线线检查可为阴性检查可为阴性u10-20%10-20%卡式肺孢子虫肺炎卡式肺孢子虫肺炎X X线线检查完全正常检查完全正常n辅助检查辅助检查胸部胸部X线示：新的或进展性线示：新的或进展性浸润和实变，范围大小不等浸润和实变，范围大小不等严重者：出现组织坏死及多严重者：出现组织坏死及多个小脓腔
18、；个小脓腔；VAP时，因肺泡时，因肺泡过度充气，使病变显示不良过度充气，使病变显示不良可因肺损伤、水肿、不张致可因肺损伤、水肿、不张致鉴别困难；有时鉴别困难；有时X线检查可线检查可呈阴性呈阴性医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAPHAP）n诊断诊断u临床诊断临床诊断常用诊断标准及特点常用诊断标准及特点 采用标准采用标准：发热、白细胞增高、脓痰气道分泌物，：发热、白细胞增高、脓痰气道分泌物，3 3 项中项中具备具备2 2项，加上肺部项，加上肺部X X线新的或进展性浸润病变线新的或进展性浸润病变 标准特点标准特点：敏感性高，特异性低；即使：敏感性高，特异性低；即使3 3项与项与X X线表现均存线表
19、现均存在，特异性仍低于在，特异性仍低于50%50%早期诊断有赖于对早期诊断有赖于对HAP/VAPHAP/VAP的高度警惕性的高度警惕性昏迷、胸腹部大手术、免疫低下人工气道机械通气昏迷、胸腹部大手术、免疫低下人工气道机械通气高高危人群，出现不明原因发热（热型改变）、咳嗽咳痰加重危人群，出现不明原因发热（热型改变）、咳嗽咳痰加重痰量增加或呈脓性、需氧浓度或机械通气量增加痰量增加或呈脓性、需氧浓度或机械通气量增加怀疑怀疑HAP/VAPHAP/VAP可能，尽早检查诊断可能，尽早检查诊断美国医院感染监测系统美国医院感染监测系统HAP/VAPHAP/VAP诊断标准（表诊断标准（表2 2）X X 线线连续连
20、续2次胸片显示新的或进展性的和持续性的肺部浸润、空洞次胸片显示新的或进展性的和持续性的肺部浸润、空洞或实变（无心肺基础病或实变（无心肺基础病1 1次次即可）即可）临床（下列条款之一）临床（下列条款之一）3838无明确原因无明确原因 WBCWBC121210109 9/L/L或或4109/L109/L7070岁，无明显原因出现意识障碍岁，无明显原因出现意识障碍 另加下列条款另加下列条款2 2条条新出现脓痰或痰性状改变，或呼吸道分泌物增加、吸痰次数增多新出现脓痰或痰性状改变，或呼吸道分泌物增加、吸痰次数增多新出现或咳嗽加重，呼吸困难或呼吸加快新出现或咳嗽加重，呼吸困难或呼吸加快肺部罗音或支气管呼肺
21、部罗音或支气管呼吸音吸音气体交换恶化，需增加吸氧或通气支持气体交换恶化，需增加吸氧或通气支持微生物学（任选）微生物学（任选）阳性培养阳性培养（1 1种种）血液、胸液、血液、胸液、BALFBALF或或PSBPSB定量培养，定量培养，BALFBALF含胞内菌细胞数含胞内菌细胞数5%5%医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAPHAP）u病原学诊断病原学诊断基础疾病、危险因素对感染病原体的估计基础疾病、危险因素对感染病原体的估计l昏迷、头部外伤、糖尿病、近期流感病毒感染、肾衰竭者，易感昏迷、头部外伤、糖尿病、近期流感病毒感染、肾衰竭者，易感金葡金葡菌菌肺炎肺炎l常住常住 ICUICU、长期使用糖皮质激素
22、或广谱抗生素、粒细胞缺乏、支气管、长期使用糖皮质激素或广谱抗生素、粒细胞缺乏、支气管扩张、扩张、AIDSAIDS晚期，易感晚期，易感铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌l长期使用糖皮质激素、地方性或流行性因素，易感长期使用糖皮质激素、地方性或流行性因素，易感军团菌军团菌l有腹部手术史或吸入史，则考虑感染有腹部手术史或吸入史，则考虑感染厌氧菌厌氧菌HAPHAP的病原学诊断的病原学诊断lHAPHAP病原谱复杂、多变，再加多重耐药菌，故准确的病原谱复杂、多变，再加多重耐药菌，故准确的HAPHAP病原学诊断的病原学诊断的重要性甚过重要性甚过社区获得性肺炎社区获得性肺炎l除呼吸道标本，常规作血培养除呼吸道标本，常规
23、作血培养2 2次次医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAPHAP）HAPHAP的病原学诊断的病原学诊断l痰标本痰标本培养检查，尤其机械通气者，主要存在培养检查，尤其机械通气者，主要存在问题是假阳性问题是假阳性；特别是；特别是VAPVAP应作应作血培养血培养；应重视半定量培养，并结合参考细菌浓度；应重视半定量培养，并结合参考细菌浓度l普通痰标本检出普通痰标本检出表皮葡萄球菌、革兰阳性杆菌（诺卡菌除外）、嗜血表皮葡萄球菌、革兰阳性杆菌（诺卡菌除外）、嗜血杆菌属（流感嗜血杆菌除外）、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌杆菌属（流感嗜血杆菌除外）、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌几乎几乎没有或不明确没有或不
24、明确临床意义临床意义l免疫损害免疫损害宿主应注意宿主应注意特殊菌属特殊菌属（真菌、病毒、分支杆菌、卡氏肺孢子（真菌、病毒、分支杆菌、卡氏肺孢子虫）虫）l必要时，采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术必要时，采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术lICUICU的的 HAPHAP（病原谱复杂、多变、多重耐药菌频发）患者应行（病原谱复杂、多变、多重耐药菌频发）患者应行连续性连续性病原学和耐药性病原学和耐药性检测检测，以指导临床治疗，以指导临床治疗l不动杆菌、金葡菌、铜绿假单胞菌、呼吸道合胞病毒、结核杆菌可以不动杆菌、金葡菌、铜绿假单胞菌、呼吸道合胞病毒、结核杆菌可以导导致致HAPHAP暴发性暴发性发病发病注意检
25、测，追溯感染源、有效防控注意检测，追溯感染源、有效防控uHAPHAP病情严重程度的评价（诊治指南草案）病情严重程度的评价（诊治指南草案）危险因素危险因素l宿主：老年人、慢性肺疾患或其它基础病、恶性肿瘤、免宿主：老年人、慢性肺疾患或其它基础病、恶性肿瘤、免疫低下、昏迷、吸入、近期呼吸道感染疫低下、昏迷、吸入、近期呼吸道感染l医源性：长期住院特别是久住医源性：长期住院特别是久住 ICUICU、人工气道和机械通气、人工气道和机械通气、长期置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素长期置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素使用、细胞毒药物或免疫抑制剂、制酸剂和使用、细胞毒药物或免疫抑制剂、
26、制酸剂和H H2 2-受体阻断受体阻断剂的使用剂的使用l危险因素与病原体分布相关性（见前述）危险因素与病原体分布相关性（见前述）医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAPHAP）医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAPHAP）病情严重性评价病情严重性评价l轻中症：一般状况较好，早发性发病（入院轻中症：一般状况较好，早发性发病（入院5 5天，机械通气天，机械通气4 4天）天）无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常l重症：晚发性发病（入院重症：晚发性发病（入院5 5天，机械通气天，机械通气 4 4天），存在高危因素天），存在高危因素即使不符合重症规定，亦
27、应视为重症即使不符合重症规定，亦应视为重症多耐药（多耐药（MDRMDR）菌感染危险因素的评估）菌感染危险因素的评估lMDRMDR在在HAP/VAPHAP/VAP常见、难治、上升趋势，收集、评估常见、难治、上升趋势，收集、评估MDRMDR感染危险因素感染危险因素意义大于对病情的评估意义大于对病情的评估l危险因素包括：危险因素包括：近近3 3月内接受过抗生素治疗或住院；月内接受过抗生素治疗或住院；本次住院时本次住院时间间5 5天，或天，或MV 7MV 7天；天；定期到医院静脉输液或作透析；定期到医院静脉输液或作透析；居住在护居住在护理院或长期护理机构；理院或长期护理机构；患有免疫抑制性疾病，或接受
28、免疫抑制剂治患有免疫抑制性疾病，或接受免疫抑制剂治疗；疗；所在社区或医院所在社区或医院ICUICU存在高频率耐药菌存在高频率耐药菌医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAPHAP）nHAP/VAPHAP/VAP的抗感染治疗（最重要）的抗感染治疗（最重要）结合结合指南指南u经验性治疗经验性治疗早发、轻中症、无早发、轻中症、无MDRMDR危险因素的：危险因素的：常见病原体常见病原体肺炎链球菌、肠杆菌肺炎链球菌、肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、科细菌、流感嗜血杆菌、MSSAMSSA等；等；选择药物选择药物：第二、三代头孢菌素：第二、三代头孢菌素（不必包括具有抗假单胞菌活性者）、（不必包括具有抗假单胞菌活性者
29、）、-内内酰胺胺类/-内内酰胺胺酶抑制抑制剂。青霉素青霉素过敏，敏，选择氟氟喹诺酮类如如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等，丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等，或克林霉素或克林霉素联合大合大环内内酯类晚发、重症、具有晚发、重症、具有MDRMDR危险因素的：危险因素的：常见病原体常见病原体铜绿假单胞菌、不动铜绿假单胞菌、不动杆菌、耐甲氧西林金葡菌（杆菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSAMRSA）、产）、产ESBLESBLS S肠杆菌属细菌、厌氧菌肠杆菌属细菌、厌氧菌药药物选择物选择：左氧氟沙星：左氧氟沙星/环丙沙星，或氨基糖苷类环丙沙星，或氨基糖苷类联合下列联合下列药物之一药物之一抗假单胞菌抗假单胞菌-内内
30、酰胺胺类：头孢吡吡肟、头孢他他啶、头孢哌酮、哌拉西林；拉西林；广谱广谱-内内酰胺胺类/-内内酰胺胺酶抑制抑制剂：哌拉西林拉西林/他他唑巴坦、巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林舒巴坦、替卡西林/卡拉卡拉维酸酸对铜绿假假单胞菌耐胞菌耐药率率较高高碳青霉碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南或比阿培南烯类：亚胺培南、美罗培南或比阿培南医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAPHAP）晚发、重症晚发、重症HAPHAP中，中，MRSAMRSA构成比约构成比约20-30%20-30%，感染，感染主要危险因素主要危险因素有：入有：入住住ICUICU7 7天、先期抗菌治疗、天、先期抗菌治疗、6565岁、金葡菌携带者、呼吸道
31、分泌物岁、金葡菌携带者、呼吸道分泌物中见到革兰阳性球菌、严重脓毒血症中见到革兰阳性球菌、严重脓毒血症/脓毒性休克，当危险因素脓毒性休克，当危险因素2 2项项时，联用利奈唑胺或糖肽类时，联用利奈唑胺或糖肽类(万古霉素万古霉素)抗菌药抗菌药怀疑真菌感染，使用抗真菌药怀疑真菌感染，使用抗真菌药u抗病原微生物治疗（草案）抗病原微生物治疗（草案）金黄色葡萄球菌（金黄色葡萄球菌（MSSAMSSA）l首选首选：苯唑西林或氯唑西林单用；或联用利福平、庆大霉素：苯唑西林或氯唑西林单用；或联用利福平、庆大霉素l替代替代：头孢唑林或头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺甲恶唑、氟喹诺酮：头孢唑林或头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺
32、甲恶唑、氟喹诺酮类类耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（MRSAMRSA）l首选首选：（去甲）万古霉素单用，或联用利福平或奈替米星：（去甲）万古霉素单用，或联用利福平或奈替米星l替代替代：氟喹诺酮类、碳青霉烯类，或壁霉素：氟喹诺酮类、碳青霉烯类，或壁霉素体外药敏试验体外药敏试验医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAPHAP）肠杆菌科（大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属）肠杆菌科（大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属）l首选首选：第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类（药敏试验可单用）：第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类（药敏试验可单用）l替代替代：氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、：氟喹诺酮类、氨
33、曲南、亚胺培南、-内内酰胺胺类/-内内酰胺胺酶抑抑制制剂流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌l首选首选：第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、复方磺胺甲恶唑：第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、复方磺胺甲恶唑、氟喹、氟喹诺酮类诺酮类l替代替代：-内内酰胺胺类/-内内酰胺胺酶抑制抑制剂（氨氨苄西林西林/舒巴坦舒巴坦钠、阿莫西、阿莫西林林/卡拉卡拉维酸）酸）铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌l首选首选：氨基糖苷类、抗假单胞菌：氨基糖苷类、抗假单胞菌-内内酰胺胺类（哌拉西林拉西林/他他唑巴坦、巴坦、替卡西林替卡西林/克克拉拉维酸、美洛西林、酸、美洛西林、头孢他他啶、头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦钠）、）、氟氟喹诺酮类l替代替代：氨基糖
34、苷类联合氨曲南、亚胺培南：氨基糖苷类联合氨曲南、亚胺培南医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAPHAP）不动杆菌不动杆菌l首选首选：亚胺培南或氟喹诺酮类：亚胺培南或氟喹诺酮类+阿米卡星或头孢他啶、头孢哌酮阿米卡星或头孢他啶、头孢哌酮/舒巴舒巴坦钠坦钠军团菌军团菌l首选首选：红霉素：红霉素或或+利福平、环丙沙星、左氧氟沙星利福平、环丙沙星、左氧氟沙星l替代替代：新大环内酯类：新大环内酯类+利福平，或多西环素利福平，或多西环素+利福平、氧氟沙星利福平、氧氟沙星厌氧菌厌氧菌l首选首选：青霉素：青霉素+甲硝唑、克林霉素，甲硝唑、克林霉素，-内内酰胺胺类/-内内酰胺胺酶抑制抑制剂l替代替代：甲硝唑、氨苄西
35、林、阿莫西林、头孢西丁：甲硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁真菌真菌l首选首选：氟康唑（多数敏感）；无效时选用两性霉素：氟康唑（多数敏感）；无效时选用两性霉素B B（副作用大）（副作用大）l替代替代：5-5-氟胞嘧啶（念珠菌、隐球菌）；咪康唑（芽生菌属、组织胞氟胞嘧啶（念珠菌、隐球菌）；咪康唑（芽生菌属、组织胞浆菌属、隐球菌属、部分胞浆菌）；伊曲康唑（曲菌、念球菌、隐球浆菌属、隐球菌属、部分胞浆菌）；伊曲康唑（曲菌、念球菌、隐球菌等）菌等）医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAPHAP）巨细胞病毒巨细胞病毒l首选首选：更昔洛韦单用，或联用：更昔洛韦单用，或联用静脉用静脉用免疫球蛋白（免疫球蛋白（
36、IVIGIVIG），或巨细胞），或巨细胞病毒高免疫球蛋白病毒高免疫球蛋白l替代替代：磷甲酸钠：磷甲酸钠卡氏孢子虫卡氏孢子虫l首选：复方磺胺甲恶唑，其中首选：复方磺胺甲恶唑，其中SMZ100mg/kg/d,TMP20mg/kg/d,SMZ100mg/kg/d,TMP20mg/kg/d,口服或口服或静脉滴注，静脉滴注，q6hq6hl替代：戊烷脒替代：戊烷脒2-4mg/kg/d,2-4mg/kg/d,肌注；或氯苯砜肌注；或氯苯砜100mg,100mg,联合联合TMP20mg/kg/dTMP20mg/kg/d口服口服u疗程疗程根据病原体、严重程度、基础疾病、治疗反应，实施个体化治疗根据病原体、严重程度
37、、基础疾病、治疗反应，实施个体化治疗流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌10-1410-14天；肠杆菌科、不动杆菌天；肠杆菌科、不动杆菌14-2114-21天；铜绿假单胞菌天；铜绿假单胞菌21-2821-28天；金葡菌天；金葡菌21-2821-28天（天（MRSAMRSA可延长）；卡氏肺孢子虫可延长）；卡氏肺孢子虫14-2114-21天；天；军团菌、支（衣）原体军团菌、支（衣）原体14-2114-21天天医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAPHAP）u抗菌素治疗的评价与处理抗菌素治疗的评价与处理重症重症HAPHAP或或VAPVAP最初最初经验性抗生素经验性抗生素治疗不当治疗不当（未覆盖或不及时），会增（未
38、覆盖或不及时），会增加死亡率，是影响预后最重要的加死亡率，是影响预后最重要的独立危险因素独立危险因素之一之一对重症对重症HAPHAP经验性治疗，经验性治疗，当覆盖当覆盖铜绿假单胞菌、不动杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、MRSA MRSA 等高等高耐药菌耐药菌明确的病原学诊断，重要价值在于其后使用明确的病原学诊断，重要价值在于其后使用窄谱抗生素窄谱抗生素提供依据提供依据48-72h48-72h后评估，按下列情况分别处理后评估，按下列情况分别处理l临床或病原学证实诊断，继续抗感染治疗；诊断结果特异性较高，应临床或病原学证实诊断，继续抗感染治疗；诊断结果特异性较高，应减少联合用药减少联合用药（选留（选
39、留1-21-2种）种）l临床诊断可能临床诊断可能、病原学不确定，停用抗生素可能预后不良，临床常常、病原学不确定，停用抗生素可能预后不良，临床常常按原方案或略作调整，按原方案或略作调整，继续抗感染继续抗感染治疗治疗l出现肺外感染或不明原因的脓毒症、脓毒症休克，强化抗感染治疗出现肺外感染或不明原因的脓毒症、脓毒症休克，强化抗感染治疗l临床诊断不符、培养结果无意义、防污染下呼吸道标本培养阴性、肯临床诊断不符、培养结果无意义、防污染下呼吸道标本培养阴性、肯定其它非感染因素，停用抗生素定其它非感染因素，停用抗生素医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAPHAP）HAPHAP抗菌治疗无效常见原因抗菌治疗无效常
40、见原因l诊断不可靠：非感染性原因、病原学诊断不明或判断错误诊断不可靠：非感染性原因、病原学诊断不明或判断错误l病原体清除困难：耐药、呼吸道药物浓度不足（药物或解剖因素）、病原体清除困难：耐药、呼吸道药物浓度不足（药物或解剖因素）、感染的肺外扩散、呼吸机相关污染源持续存在、宿主免疫功能受损感染的肺外扩散、呼吸机相关污染源持续存在、宿主免疫功能受损l二重感染或肺外扩散；二重感染或肺外扩散；l药物不良反应，致用药受限药物不良反应，致用药受限l系统性炎症反应被激发，肺损伤甚至多器官功能衰竭系统性炎症反应被激发，肺损伤甚至多器官功能衰竭治疗无效的处理治疗无效的处理l明确病原学、药敏试验、血药浓度等，缜密
41、调整治疗方案明确病原学、药敏试验、血药浓度等，缜密调整治疗方案l消除污染源，防止交叉感染消除污染源，防止交叉感染l防止其它可能引发和加重肺损伤的因素防止其它可能引发和加重肺损伤的因素l保护重要脏器功能保护重要脏器功能医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAPHAP）n预防和控制预防和控制u防止吸入防止吸入：尽量取半卧位；避免：尽量取半卧位；避免使用中枢性镇静、止咳药；昏迷使用中枢性镇静、止咳药；昏迷患者药定时清理口腔分泌物患者药定时清理口腔分泌物u严格无菌操作严格无菌操作：直间接接触下呼：直间接接触下呼吸道的物品必须严格灭菌消毒；吸道的物品必须严格灭菌消毒；化学消毒后，要避免再次污染化学消毒后，要
42、避免再次污染u优选通气技术优选通气技术：COPD优选无创优选无创通气；需有创通气优选经口（非通气；需有创通气优选经口（非经鼻）插管；可吸引气管插管持经鼻）插管；可吸引气管插管持续声门下吸引，可减少续声门下吸引，可减少VAP；呼；呼吸回路管，除非可见明显分泌物吸回路管，除非可见明显分泌物不必频繁更换；避免不同患者见不必频繁更换；避免不同患者见交叉使用器械物品交叉使用器械物品医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAPHAP）n预防和控制预防和控制u手卫生手卫生：医护人员洗手，是减少和防止交叉感染最简单而：医护人员洗手，是减少和防止交叉感染最简单而有效的重要措施之一；无论是否戴手套，接触不同患者或有效的
43、重要措施之一；无论是否戴手套，接触不同患者或其使用物品，或接触同一患者不同感染部位后，均应洗手其使用物品，或接触同一患者不同感染部位后，均应洗手u缩短介入器械使用时间缩短介入器械使用时间：尽可能缩短人工气道留置和机械：尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间；减少鼻胃插管和留置时间；尽量避免或减少使通气时间；减少鼻胃插管和留置时间；尽量避免或减少使用用H-2 H-2 受体拮抗剂和制酸剂，必要时以硫酸铝代之；避免受体拮抗剂和制酸剂，必要时以硫酸铝代之；避免呼吸道局部用抗生素呼吸道局部用抗生素u选择性脱污染选择性脱污染：选择性胃肠道脱污染、口咽部脱污染预防：选择性胃肠道脱污染、口咽部脱污染预防HAPHAP，有待进一步研究，目前不提倡使用，有待进一步研究，目前不提倡使用u疫苗疫苗：肺炎链球菌肺炎疫苗，对易感人群：老年、慢性心：肺炎链球菌肺炎疫苗，对易感人群：老年、慢性心肺疾病、糖尿病等有一定预防作用肺疾病、糖尿病等有一定预防作用