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1、膝关节快速康复快速康复外科发展-多模式、多学科发展阻断或减少应激减少减少术后并后并发症症缩短住院短住院时间加速病人康复加速病人康复提高患者提高患者满意意度度疼痛管理疼痛管理微微创技技术进步步代代谢与与营养支养支持持合理合理应用抗生用抗生素素新的新的诊断技断技术快速康复重在围手术期管理m加加强强围围手手术术期期管管理理，让让医医生生、护护士士、患患者者和和家家属属都都感感到到风风险小、无忧伤。险小、无忧伤。m关键是减少出血，减少创伤反应关键是减少出血，减少创伤反应m无血、无栓、无肿、无痛无血、无栓、无肿、无痛m无感、无管、无吐、无带无感、无管、无吐、无带m提高手术安全性和患者满意度提高手术安全性
2、和患者满意度患者宣教与预康复m可减少患者住院时间和提高患者满意度可减少患者住院时间和提高患者满意度m医护一体进行视频宣教医护一体进行视频宣教m介绍手术过程介绍手术过程m如何控制疼痛如何控制疼痛m如何缓解焦虑如何缓解焦虑m何时出院何时出院m出院后注意事项出院后注意事项围手术期营养m围围手手术术期期营营养养不不良良（低低蛋蛋白白血血症症）会会导导致致伤伤口口延延期期愈愈合合，增加术后感染、肺部及血管风险，延长住院时间。增加术后感染、肺部及血管风险，延长住院时间。m营营养养科科共共同同行行营营养养测测评评，制制定定营营养养方方案案，进进高高蛋蛋白白食食物物或或蛋白粉。蛋白粉。m术前蛋白纠正术前蛋白纠
3、正35g/L35g/Lm马马俊俊的的研研究究通通过过对对上上述述方方法法的的系系统统性性总总结结分分析析后后指指出出：关关节节置置换换围围手手术术期期高高营营养养是是促促进进患患者者加加速速康康复复，减减少少住住院院时时间的重要因素。间的重要因素。围手术期血液的管理m焦焦点点 积积极极纠纠正正围围手手术术期期贫贫血血，较较少少术术中中出出血血操操作作，减减少少VTEVTE的发生的发生关节置换术围术期贫血患病率m择期择期THA/TKA13THA/TKA13项研究，项研究，2906029060例患者例患者m术前贫血发生率术前贫血发生率249%249%m术后贫血发生率术后贫血发生率51%51%m术前
4、血低蛋白术前血低蛋白13.60.4/dl13.60.4/dlm术后血低蛋白术后血低蛋白10.6 0.8/dl10.6 0.8/dlm平均异体输血率平均异体输血率4525%4525%（10-69%10-69%）m注注：欧欧洲洲纳纳入入1313项项前前瞻瞻性性或或回回顾顾性性骨骨科科THA/TKATHA/TKA手手术术系系统统研究研究关节置换围术期贫血的危害m增加术后感染发生风险增加术后感染发生风险m延长患者住院时间延长患者住院时间m导致术后死亡率增加导致术后死亡率增加m影响患者术后活动和功能恢复影响患者术后活动和功能恢复m术后术后HbHb水平与患者生活质量呈正相关水平与患者生活质量呈正相关术前贫
5、血管理m缺铁性贫血：补充铁剂和缺铁性贫血：补充铁剂和EPO(EPO(促红细胞生成素促红细胞生成素)m营营养养支支持持：鸡鸡蛋蛋2-32-3枚枚/日日，50-100g50-100g精精蛋蛋白白，补补充充叶叶酸酸片片+复合维生素复合维生素mEPOEPO和铁剂治疗：门诊治疗和住院两项和铁剂治疗：门诊治疗和住院两项m门诊项：门诊项：EPO4EPO4万单位万单位 QD QD 口服铁剂口服铁剂100mg QD100mg QDm住住院院项项：首首剂剂 EPO4EPO4万万单单位位，之之后后1 1万万单单位位QD QD 静静脉脉铁铁剂剂200mg QD200mg QDm术前需纠正术前需纠正Hb110g/LHb
6、110g/L优化手术操作技术微创操作理念m以以最最小小的的侵侵袭袭和和最最小小的的生生理理干干扰扰，达达到到最最佳佳手手术术疗疗效效的的技技术术m微微创创目目的的是是组组织织损损伤伤小小，出出血血少少，生生理理机机能能影影响响小小，微微创创操作理念贯穿于手术全过程操作理念贯穿于手术全过程传统切口，精确操作，减少出血m逐层分段切开，充分止血逐层分段切开，充分止血m熟悉血管走形熟悉血管走形m组织间隙入路组织间隙入路减少损伤注意细节m骨块充填及骨蜡的使用骨块充填及骨蜡的使用控制性减压减少手术出血m人人为为的的将将平平均均动动脉脉压压减减低低至至基基础础血血压压的的70%70%（平平均均动动脉脉压压5
7、0-60mmHg50-60mmHg）,使使手手术术视视野野出出血血量量随随血血压压降降低低而而减减少少，不不造造成重要器官的缺血缺氧损害。成重要器官的缺血缺氧损害。m收缩压控制在收缩压控制在110-90mmHg,110-90mmHg,有效较少出血有效较少出血术中氨甲环酸应用m1.5G1.5G加加50ML50ML盐水创面浸润盐水创面浸润术后贫血管理m术后减少出血：冰敷、加压包扎术后减少出血：冰敷、加压包扎m术术后后贫贫血血纠纠正正：100g/L 100g/L 输输血血（Hb70g/LHb70g/L）(Hb(Hb 80g/L80g/L有有贫贫血血症症状状者者输输血血)Hb100g/L Hb100g
8、/LHb100g/L口服铁剂口服铁剂麻醉技术m麻醉方式：神经阻滞麻醉方式：神经阻滞mCT-NB PCLA CT-NB PCLA 罗哌卡因罗哌卡因 吗啡吗啡m最短时间隔最短时间隔5 5分钟分钟止血与抗凝平衡 氨甲环酸应用m氨氨甲甲环环酸酸作作为为赖赖氨氨酸酸合合成成衍衍生生物物，能能和和纤纤溶溶酶酶相相结结合合，具具有抗纤溶作用有抗纤溶作用m应应用用氨氨甲甲环环酸酸可可以以有有效效减减少少术术后后血血红红蛋蛋白白降降低低减减少少手手术术出出血血m手手术术创创伤伤、止止血血带带导导致致缺缺血血再再灌灌注注损损伤伤激激活活组组织织型型纤纤溶溶酶酶原原激激活活物物纤纤溶溶酶酶原原转转化化为为纤纤溶溶酶
9、酶（氨氨甲甲环环酸酸）纤溶亢进纤溶亢进-大量出血大量出血抗凝药物应用方案m骨科大手术后早起是骨科大手术后早起是VTEVTE的高风险期的高风险期m有效止血有效止血出血停止出血停止 血栓风险增加血栓风险增加尽早启动抗凝尽早启动抗凝m发生发生DVTDVT构成比：术后第一天构成比：术后第一天20.68%20.68%m术后第二天术后第二天34.48%34.48%m术后第三天术后第三天17.24%17.24%m术后第三天后术后第三天后27.6%27.6%m出血抗纤溶出血抗纤溶-平衡平衡血栓抗凝血血栓抗凝血止血与抗凝平衡方案m尽早抗凝尽早抗凝m髋髋膝膝关关节节置置换换术术后后6 6小小时时以以后后，应应根根
10、据据引引流流量量的的变变化化，伤伤口出血趋于停止时开始应用抗凝药物。口出血趋于停止时开始应用抗凝药物。m在在6-86-8小时内应用抗凝血药小时内应用抗凝血药m若若个个别别患患者者术术后后6-86-8小小时时以以后后仍仍有有明明显显出出血血，可可酌酌情情推推后后应用抗凝血药。应用抗凝血药。m抗抗凝凝药药物物使使用用过过程程中中若若发发现现皮皮肤肤出出现现大大块块瘀瘀斑斑，可可停停用用2-2-3 3天，瘀斑变浅或呈消散趋势时可恢复用药天，瘀斑变浅或呈消散趋势时可恢复用药优化镇痛与镇静安眠m多多形形式式疼疼痛痛宣宣教教：医医护护需需达达成成共共识识。疼疼痛痛展展板板、宣宣教教卡卡片片、床旁卡、评估卡
11、等。床旁卡、评估卡等。m合理评估：每天评估两次，在体温单上记录合理评估：每天评估两次，在体温单上记录m医医护护一一体体制制定定疼疼痛痛方方案案 多多模模式式镇镇痛痛，预预防防性性镇镇痛痛，个个体化镇痛体化镇痛m多模式镇痛、超前镇痛、周围神经阻滞多模式镇痛、超前镇痛、周围神经阻滞m临床常用药：阿片类、临床常用药：阿片类、NSAIDSNSAIDS、局部浸润多种药物结合、局部浸润多种药物结合术前超前镇痛与镇静m超超前前镇镇痛痛是是在在伤伤害害性性刺刺激激作作用用于于机机体体之之前前采采取取一一定定的的措措施施，防防止止中中枢枢或或外外周周神神经经敏敏感感华华，减减少少或或消消除除伤伤害害引引起起的的
12、疼疼痛痛。如外用丁丙诺菲贴如外用丁丙诺菲贴2.5mg2.5mg，口服西乐葆等。，口服西乐葆等。术中关节腔周围浸润m作作用用：消消除除手手术术伤伤口口对对疼疼痛痛的的刺刺激激和和传传导导，以以达达到到预预防防和和控制术后疼痛的目的控制术后疼痛的目的m术术中中关关节节腔腔周周围围浸浸润润 手手术术结结束束前前在在膝膝关关节节周周围围注注射射 罗罗哌哌卡卡因因 200mg 200mg 曲曲安安奈奈德德 40mg 40mg 肾肾上上腺腺素素（1:10001:1000）0.3ml0.3ml m作作用用：消消除除手手术术伤伤口口对对疼疼痛痛的的刺刺激激和和传传导导，以以达达到到预预防防和和控制术后痛控制术
13、后痛优化止血带m膝膝关关节节置置换换术术中中常常用用止止血血带带，止止血血带带引引起起的的缺缺血血再再灌灌注注损损害常引起肿胀疼痛。害常引起肿胀疼痛。m手术时间短，可减少止血带的使用，减少缺血再灌注损害手术时间短，可减少止血带的使用，减少缺血再灌注损害预防恶心、呕吐m预防体位：头高预防体位：头高40-5040-50，脚高，脚高3030m药物选择：抗炎免疫抑制剂药物选择：抗炎免疫抑制剂 地塞米松地塞米松 5-HT3 5-HT3阻滞剂阻滞剂 昂丹司琼昂丹司琼 质子泵抑制剂质子泵抑制剂 抗唑类药物抗唑类药物优化尿管m文文献献证证实实术术前前安安置置尿尿管管与与否否对对术术后后排排尿尿无无明明显显影影
14、响响（5.7%VS6.4%5.7%VS6.4%），但但术术前前安安置置尿尿管管明明显显增增加加术术后后尿尿路路感感染染以及尿路刺激征发生率。以及尿路刺激征发生率。注：注：1.1.对于手术时间短、出血少的患者，不放置尿管对于手术时间短、出血少的患者，不放置尿管 2.2.对于翻修手术、双侧同时手术的患者，放置尿管对于翻修手术、双侧同时手术的患者，放置尿管 康复锻炼m基基本本共共识识：目目前前认认为为关关节节置置换换加加速速康康复复中中功功能能锻锻炼炼的的基基本本共识为：共识为：术前宣教与功能锻炼，增加肌肉力量术前宣教与功能锻炼，增加肌肉力量 术后当天起床即于床上及下床功能锻炼术后当天起床即于床上及
15、下床功能锻炼 良良好好的的镇镇痛痛措措施施下下进进行行康康复复，尽尽早早达达到到术术前前制制定定的功能标准。的功能标准。患者达到出院标准并掌握锻炼方法后方可出院。患者达到出院标准并掌握锻炼方法后方可出院。康复计划应遵循：康复计划应遵循：个性化、渐进性和全面性的原则个性化、渐进性和全面性的原则a.a.坐坐位位膝膝关关节节屈屈伸伸活活动动b.b.仰仰卧卧位位膝膝关关节节屈屈伸伸活活动动c.c.使使用用辅辅助助工具进行行走训练工具进行行走训练d.CPMd.CPM机的使用机的使用出院后管理出院标准m膝关节：伸膝关节：伸0 0 屈屈100 100 肌力级以上肌力级以上m膝关节术后膝关节术后3-43-4天出院天出院建立系统的随访体系m门门诊诊随随访访：术术后后1 1、3 3、6 6、1212月月定定期期随随访访，每每年年随随访访，与与人登记患者复查资料。人登记患者复查资料。m电话随访电话随访此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢