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1、产科产科DIC的诊断、处理的诊断、处理 弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DIC）n n在某些致病因子作用下凝血因子或血小板被激活，大量可溶性促凝物质入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程（或病理综合征）。在临床上，DIC患者主要表现为出血、休克、脏器功能障碍和贫血。凝血与抗凝血凝血与抗凝血 n n组织组织组织组织 n n血液凝固系统血液凝固系统血液凝固系统血液凝固系统 n n血液血液血液血液 n n纤维蛋白原溶解系统纤维蛋白原溶解系统纤维蛋白原溶解系统纤维蛋白原溶解系统 n n组织组织组织组织 n n血液血液血液血液 n n凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶 n n纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤
2、溶酶 n n纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原 n n纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白 n n纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解 凝血活素复体凝血活素复体凝血活素复体凝血活素复体 凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原 活化因子活化因子活化因子活化因子 纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶原 抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶 抗纤溶酶抗纤溶酶抗纤溶酶抗纤溶酶 妊娠期凝血功能变化妊娠期凝血功能变化 n n凝血因子除凝血因子除XI和和XIII因子外均有增加因子外均有增加 n n血小板、纤维蛋白原和凝血酶原增加血小板、纤维蛋白原和凝血酶原增加 n n妊娠晚期纤维蛋白原比非孕期可增加妊娠晚期纤
3、维蛋白原比非孕期可增加50%，达达46g/L n n胎盘、胎膜和羊水中还含有凝血活酶，胎盘、胎膜和羊水中还含有凝血活酶，在在正常分娩时少量凝血活酶入血促凝正常分娩时少量凝血活酶入血促凝 n n有利于产后止血有利于产后止血 妊娠期凝血功能变化妊娠期凝血功能变化 n n促凝物质水平降低、纤溶减少：n n抗凝血酶III降低、蛋白S下降4050%n n纤溶酶原和尿激酶下降 n nXI因子增加 n n纤维蛋白溶解功能下降，n n纤维蛋白降解产物FDP妊娠期逐渐增加，中、晚期明显高于妊娠早期 产科产科DIC n n妊娠期血液系统的特殊生理 n n以产科并发征引起者最为常见 n n发病急骤、病势凶险 n n
4、母婴死亡率相当高 n n妇产科常见的危重急症之一 DIC发生机制发生机制 n n血管内皮细胞损伤、激活凝血因子血管内皮细胞损伤、激活凝血因子,启动启动内源性凝血系统内源性凝血系统n n组织严重破坏使大量组织因子进入血液组织严重破坏使大量组织因子进入血液,启启动外源性凝血系统动外源性凝血系统n n血细胞大量破坏，血小板在血细胞大量破坏，血小板在DIC的发生发的发生发展中起着重要的作用展中起着重要的作用n n其它促凝物质进入血液其它促凝物质进入血液 影响影响DIC发生发展的因素有发生发展的因素有n n单核吞噬细胞系统功能受损单核吞噬细胞系统功能受损 n n肝功能严重障碍肝功能严重障碍 n n血液的
5、高凝状态血液的高凝状态 n n微循环障碍微循环障碍 产科产科DIC的发病机制的发病机制 羊水栓塞羊水栓塞胎盘早剥胎盘早剥宫内死胎宫内死胎感染流产感染流产休克、子痫休克、子痫羊水成分羊水成分蜕膜坏死蜕膜坏死坏死组织坏死组织内毒素内毒素酸中毒酸中毒促凝物质促凝物质进入血循环进入血循环DIC血液凝血成分血液凝血成分 DIC凝血成分减少凝血成分减少纤溶亢进纤溶亢进希恩综合症希恩综合症心肌损害心肌损害肝脏出血坏死肝脏出血坏死消化道出血消化道出血肾上腺皮质坏死肾上腺皮质坏死肺功能不全肺功能不全肾功能不全肾功能不全脑功能不全脑功能不全脏器栓塞脏器栓塞消耗性凝血障碍消耗性凝血障碍出血倾向出血倾向红细胞破碎红细
6、胞破碎DIC 的临床表现的临床表现 n n出血出血 n n微血管栓塞引起脏器功能障碍微血管栓塞引起脏器功能障碍 n n循环功能循环功能休克休克 n n微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血 DIC出血原因出血原因 n n凝血物质的消耗 n n纤溶系统的激活 n n纤维蛋白（原）降解产物的形成 产科产科DIC的常见原因的常见原因 n n感染性流产感染性流产 n n过期流产、胎死宫内过期流产、胎死宫内 n n胎盘早期剥离胎盘早期剥离 n n羊水栓塞羊水栓塞 n n休克休克 n n重度妊娠高血压综合症重度妊娠高血压综合症 产科产科DIC 的诊断的诊断-临床表现临床表现 n n出血出血 n n休克休
7、克 n n脏器栓塞脏器栓塞 产科产科DIC 的诊断的诊断-分型分型 n n急性急性 羊水栓塞、胎盘早剥、妊娠期特发性急性脂肪肝羊水栓塞、胎盘早剥、妊娠期特发性急性脂肪肝羊水栓塞、胎盘早剥、妊娠期特发性急性脂肪肝羊水栓塞、胎盘早剥、妊娠期特发性急性脂肪肝n n亚急性亚急性 过期流产、胎死宫内过期流产、胎死宫内过期流产、胎死宫内过期流产、胎死宫内 n n慢性慢性 一过性凝血障碍一过性凝血障碍 产科产科DIC 的诊断的诊断-实验室检查实验室检查n n血小板计数：100 x109/L n n纤维蛋白原：4080ug/ml n n血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）：可预测DIC不同阶段 产科产科DIC的
8、治疗的治疗 n n识别临床表现，早期诊断识别临床表现，早期诊断 大出血、血液不凝、休克及栓塞大出血、血液不凝、休克及栓塞大出血、血液不凝、休克及栓塞大出血、血液不凝、休克及栓塞 n n去除病因去除病因 阻断内、外源性促凝物质的来源，阻断内、外源性促凝物质的来源，阻断内、外源性促凝物质的来源，阻断内、外源性促凝物质的来源，是防治和终止是防治和终止是防治和终止是防治和终止DICDIC的关键的关键的关键的关键n n改善微循环改善微循环 补充血容量，补充血容量，补充血容量，补充血容量，保持微循环血流通畅，纠正酸中毒和水、电解质失衡保持微循环血流通畅，纠正酸中毒和水、电解质失衡保持微循环血流通畅，纠正酸
9、中毒和水、电解质失衡保持微循环血流通畅，纠正酸中毒和水、电解质失衡产科产科DIC肝素应用适应症肝素应用适应症n n血小板下降血小板下降150 x109/L 以下，皮肤出现瘀点、以下，皮肤出现瘀点、瘀斑瘀斑 n n血液呈高凝状态，血液呈高凝状态，静脉取血血液粘滞，血静脉取血血液粘滞，血压下降压下降 n n血小板、凝血因子、纤维蛋白原迅速下降，血小板、凝血因子、纤维蛋白原迅速下降，持续性血管内凝血持续性血管内凝血 n n凝血因子消耗引起的持续性出血不止，出凝血因子消耗引起的持续性出血不止，出血不见凝血块血不见凝血块 产科产科DIC肝素应用禁忌症肝素应用禁忌症 n n有显著的出血倾向或潜在的出血病；
10、有显著的出血倾向或潜在的出血病；n n结核空洞出血、溃疡病出血、有出血倾向结核空洞出血、溃疡病出血、有出血倾向的严重肝病或高血压脑病；的严重肝病或高血压脑病；n n手术后短期内，或有巨大的出血创面未曾手术后短期内，或有巨大的出血创面未曾完善止血；完善止血；n n弥漫性血管内凝血已经过渡到纤溶亢进阶弥漫性血管内凝血已经过渡到纤溶亢进阶段段 产科产科DIC肝素应用肝素应用 n n每公斤体重0.51mg（每mg=125u）n n持续静脉滴注或每46小时给药一次，保持有效的抗凝水平 n n24小时用量可在200mg左右 n n首次可用肝素50mg 加入葡萄糖液100ml静脉快速滴注 n n疗效观察最简
11、单的判断方法是血小板计数的动态检测。产科产科DIC治疗治疗-补充凝血因子补充凝血因子 n n输注新鲜血 n n新鲜冰冻血浆 n n纤维蛋白原 n n血小板 n n冷沉淀物 产科产科DIC治疗治疗-疏通微循环疏通微循环n n低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐 5005001000ml/d,1000ml/d,静滴，降低血小板黏附、修复内皮细胞，阻止纤维蛋白静滴，降低血小板黏附、修复内皮细胞，阻止纤维蛋白静滴，降低血小板黏附、修复内皮细胞，阻止纤维蛋白静滴，降低血小板黏附、修复内皮细胞，阻止纤维蛋白形成，降低血液粘度形成，降低血液粘度形成，降低血液粘度形成，降低血液粘度n n扩血管药物扩血管药物 酚妥拉明
12、酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明 101020mg 20mg 每每每每4 46h 16h 1次，静滴，次，静滴，次，静滴，次，静滴，n n纠正酸中毒纠正酸中毒 5 5碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠 250ml250ml静滴静滴静滴静滴产科产科DIC治疗治疗-抗纤溶药物抗纤溶药物 n n适用于继发性纤溶期。当继发性纤溶亢进已成为出血的主要原因时，可在肝素化的基础上使用抗纤溶药物，优球蛋白溶解120分钟可单独使用 n n临床常用抑肽酶、止血环酸（AMCA）、6-氨基己酸（EACA）、止血芳酸（PAMBA）。产科产科DIC治疗治疗-抗血小板凝聚药物抗血小板凝聚药物 n n潘生丁常用剂量为200400mg/
13、d n n抗DIC时需用大剂量600mg静滴为宜 n n阿司匹林能增强其效果 产科并发症处理产科并发症处理n n羊水栓塞羊水栓塞 快用肝素、改善肺循环、补充凝血因子快用肝素、改善肺循环、补充凝血因子n n胎盘早剥胎盘早剥 尽快终止妊娠、补充凝血因子、血容量尽快终止妊娠、补充凝血因子、血容量n n过期流产过期流产 DIC已存在：已存在：10mg肝素肝素30内静滴、抗感染内静滴、抗感染产科并发症处理产科并发症处理n n重度妊高症重度妊高症 高凝无高凝无DIC：25mg肝素肝素+低右低右500ml，每，每68h1次，已临产禁用肝素次，已临产禁用肝素n n重症肝炎合并妊娠重症肝炎合并妊娠 未临产或产后未临产或产后DIC可用肝素，已临产或刚分可用肝素，已临产或刚分娩禁用肝素娩禁用肝素