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1、头痛陕西中医学院中内教研室李守朝李守朝头痛是中医的病症名，是内科杂病范围内最常见的病症之一，头痛程度有轻重，轻者可不治即止，重者头痛如裂，病程有久暂，短者数小时至数天，长者可达数年，甚至终生反复不愈，严重影响健康及工作，所以一个内科医生，必须熟悉头痛的辨治方法。一一.概述概述（一）涵义（一）涵义头痛 又名头风，头疼。它既是一种常见病症，又是临床上常见的自觉症状。可以见于多种疾病之中，此处讨论的是前一个含义。至于各种病程中兼有头痛症状者，不属本篇讨论范围。定定义义：头痛是中医的病症名，是指头部经脉拘急或失养，清窍不利所引起的头部疼痛为特征的一种病证。是指内科杂病中以头痛作为主要症状者。分类分类：
2、头痛有几种分类方法，必须了解它各自的分类特征。1.按病因分类：外感头痛（风寒、风热、风湿）内伤头痛（气、血、阴、阳虚等）2.按经络分类：三阳头痛（太阳、阳明、少阳）三阴头痛（太阴、少阴、厥阴）3.发作特点分类：真头痛、头风、偏头痛、雷头风、脑风、巅顶痛）（二）文献摘要内经最早提出了头痛的病名，并提出了“脑风”、“首风”、“真头痛”等病名。伤寒论：伤寒六经辨证有四经明确论及头痛，并有相应的辨证用方。东恒十书：按经络分类治疗头痛的开始。将头痛分为外感头痛和内伤头痛，根据症状和病机的不同而有伤寒头痛、湿热头痛、偏头痛、真头痛、气虚头痛、血虚头痛、气血俱虚头痛，并补充了太阴头痛和少阴头痛。李东垣还是头
3、痛分经用药的创始人。丹溪心法：朱丹溪认为头痛偏主于痰与火。他又是痰病大家，在内伤头痛的治疗中有重要意义。提出头痛加引经药的观点。证治准绳提出头痛与头风的区别。景岳全书：景岳认为头痛新病多实，久病多虚，实证又有表里之分。医碥：何梦瑶认为头痛应分内外虚实。医林改错提出瘀血头痛的治法。头痛可见于西医学内、外、妇、神经、五官等各科疾病中。本节主要讨论内科范围的头痛。包括：。血管性头痛，偏头痛、丛集性头痛。三叉神经痛、神经性头痛。紧张性头痛。颅内占位病变：包括脑瘤、血肿、脓肿、囊虫。全身疾病:高血压病、贫血、中毒后头痛、神经衰弱邻近器官疾病：副鼻窦炎、视神经病变及眼底病变、屈光不正。外伤性头痛：脑震荡后
4、遗症、腰穿后头痛、手术后头痛。（三）范围（三）范围外感六淫外感六淫风寒寒伤阳气，清阳受阻，寒凝血涩，经脉不畅，拘急而头痛。风热热为阳邪，风热上犯清空，壅滞不 畅而头痛。风湿湿为阴邪，风湿蒙蔽清窍而头痛。二二.病因病机病因病机内伤不足内伤不足年老，劳欲过度 肾阴亏虚，水不涵木，肝阳上亢，上扰清窍而头痛 肾虚不能生髓，髓海空虚，脑失濡养而头痛。情志失调 肝失疏泄，气郁化火，上扰清窍而头痛。内伤不足内伤不足饮食不节劳逸失度 脾失健运，痰浊内生，痰浊中阻，清阳不升，浊阴不降，蒙蔽清窍而头痛。脾失健运，生化之源不足，气血亏虚，脑脉失养而头痛。久病入络，跌仆脑损 头部外伤、跌仆伤、手术损伤，久病入络，气血
5、瘀滞，脑脉不通而头痛病因病机示意图病因病机示意图风邪寒邪湿邪热邪外感侵袭经络寒凝血滞蒙蔽清窍扰乱清空邪扰清窍内伤情志所伤 怒 思饮食劳倦大病久病先天、年老肝气郁结化火肝阳上亢伤牌 脾失健运痰浊中阻气血亏虚伤肾 肾精不足髓海空虚外伤 跌仆震动损伤脉络脉络瘀阻气滞血瘀头痛综上所述（综上所述（病机概要）头痛可以分头痛可以分外感外感与与内伤内伤两两大类：两两大类：外感主要是风邪，常兼湿兼寒兼热上犯清窍，壅滞经络，不通则痛。内伤者主要因情志、饮食劳倦、体虚病久所致多与肝、脾、肾功能失调有关。肝火、肝阳上扰，或肝肾阴虚；肾精亏虚，髓海不足；脾失健运，痰浊内生，或生化乏源，气血两虚；病理性质有虚实两大类：虚
6、证主要是肾精或气血的亏耗，实证则有邪扰、肝阳、痰浊、气滞、血瘀等的不同。临床以实证为多。病位在头，累及肝脾肾三脏。病理因素有风、火、痰、瘀、虚五类。三三.诊查要点诊查要点 （一）诊断依据：（一）诊断依据：1以头痛为主症，或全头痛，或局部疼痛，头痛性质可为剧痛、隐痛、胀痛、搏动痛等。2外感头痛者当兼有外感证候，且起病较急，病程较短暂，内伤头痛者则兼有内伤证候，且起病缓慢，呈反复发作。3血常规、脑脊液检查，测血压及经颅多普勒、脑电图、头颅CT或MRI等检查有助于西医诊断。（二）病证鉴别（二）病证鉴别临床应与真头痛鉴别。真头痛：真头痛呈突发性剧烈头痛，或呈进行性加剧头痛。常伴喷射性呕吐，或颈项强直，
7、或偏瘫、偏盲、神昏，甚至肢厥、抽搐。外感头痛与感冒的鉴别感冒的病机是邪犯肌表，营卫不和。表现以恶寒发热，头身疼痛，鼻塞，喷嚏，咳嗽等表证为主。治疗重在解表达邪，调和营卫。外感头痛的病机是邪袭经络，上犯巅顶，不通则痛。表现以头痛为主，可以兼见表证。治疗重在疏风散邪，清利头目。辨证论治辨证论治辨外感与内伤辨外感与内伤 外感头痛 起病较急，病程短，头痛较剧烈，常伴外邪犯肺卫之征，应区别风、寒、湿、热之不同；内伤头痛 起病缓慢，病程较长，常反复发作，时轻时重。并当分辨气虚、血虚、肾虚、肝阳、痰浊、瘀血之异。（一）辩证要点（一）辩证要点外感内伤鉴别表外感内伤鉴别表外感外感内伤内伤病因外邪情志、内伤、久病
8、病机邪扰清窍肝阳、痰浊、脑失养病性实有虚有实发病急缓疼痛掣、跳、灼、重隐、昏、空、胀痛势剧轻发作无休止时作时止病程短长治则疏风散邪调理脏腑辨证候虚实辨证候虚实头痛辨虚实以内伤头痛为主。因为外感大多属实，实证从病因讲有肝阳、痰浊、瘀血的不同；虚证主要是肾精或气血的亏耗。从病机讲，实证是邪扰清窍，邪阻清窍，或邪蒙清阳；虚证主要是脑失所养。从表现讲，实证多为胀痛、重痛、或刺痛；虚证多为空痛、隐痛、绵绵作痛。从发作特点讲，实证多为时作时止；虚证多为持续性。从治疗原则将，实证以祛邪为主，虚证以扶正为主。辨头痛部位与所属经络辨头痛部位与所属经络头为诸阳之会，手足之阳经均循头面，厥阴经亦会于巅顶。由于脏腑经
9、络受邪的不同，头痛的部位亦各异。阳明头痛，多在前额及眉棱等处；少阳头痛，多在头两侧，并连及耳部；太阳头痛，多在头后部，下连于项；厥阴头痛，则在巅顶部位，或连于目系。（二）治疗原则（二）治疗原则头痛的治疗，首先要分清外感与内伤，外感头痛，治以疏风祛邪为主，根据兼邪的不同，兼以散寒、清热、祛湿；内伤头痛需分虚实，虚证治当滋阴养血、益肾填精为主；实证当平肝、祛痰、化瘀。同时要注意两个问题：关于运用风药的问题。关于运用风药的问题。关于运用引经药。关于运用引经药。主主症症：头痛，痛势较剧烈，痛连项背，常喜裹头；恶风寒，口淡不渴，舌质淡红，苔薄白，脉浮紧。病机：病机：寒凝血滞，脉络不痛。治法治法：疏风散寒
10、。方药方药：川芎茶调散。加加减减：寒犯厥阴厥阴头痛温肝散寒吴茱萸汤加减；寒犯少阴少阴头痛温肾散寒麻黄附子细辛汤加味。1.1.风寒头痛风寒头痛（三）证治分类外感头痛：2.2.风热头痛风热头痛主主症症：头痛而胀，甚则如裂；发热恶风，面红赤，口渴喜饮，大便秘结，小便黄赤；舌边尖红，苔薄黄；脉浮数。病机：病机：风热上扰，气血逆乱。治法治法：疏风清热法。方药方药：芎芷石膏汤加减。加加减减：便秘者加大黄、芒硝通腑泄热，或合黄连上清丸以苦寒降火，通腑泄热。3.3.风湿头痛风湿头痛主主症症：头痛如裹；肢体困重，身热不扬。胸闷纳呆，小便不利，大便溏薄；舌淡红，苔白腻；脉濡或滑。病机：湿邪上蒙清窍，困遏清阳。治法
11、治法：祛风胜湿。方药方药：羌活胜湿汤。加加减减：胸闷不舒加厚朴；恶心呕吐加半夏、陈皮、藿香；小便不利加苡仁、淡竹叶。若病发夏季暑湿头痛清暑化湿黄连香薷饮加藿香等。内伤头痛内伤头痛4.4.肝阳头痛肝阳头痛主主症症：头胀痛，或抽掣而痛，头痛多为两侧；头晕目眩，心烦易怒，面红目赤，口苦胁痛，失眠多梦；舌质红，苔薄黄，或少苔；脉弦或弦细数。病机病机：肝阳上亢，上扰清空。治法治法：平肝潜阳。方药方药：天麻钩藤饮。加加减减：阴虚阳亢滋补肝肾，平肝潜阳加生地、白芍、二至丸等；肝火亢盛清肝泻火加龙胆草、大黄等；阳亢风动镇肝潜阳熄风加龙牡、鳖甲、龟板等。5.5.血虚头痛血虚头痛主症：头痛隐隐，缠绵不休，时时昏晕
12、，面色少华，头晕，心悸怔忡，失眠多梦，舌质淡，苔薄白，脉细或细弱。病机：气血不足，脑失所养。治法：调养气血。方药：加味四物汤。加减：兼气虚加参、芪等，或用人参养营汤；肝血不足加酸枣仁、珍珠母等。6.6.痰浊头痛痰浊头痛主症：头痛昏蒙重坠，胸脘痞闷，纳呆呕恶，眩晕，倦怠无力；舌淡红，苔白腻；脉滑或弦滑。病机：痰浊中阻，清阳不升。治法：燥湿化痰，降逆止痛。方药：半夏白术天麻汤。加减：胸脘痞闷加厚朴、枳实、菖蒲宽胸和中降逆；痰浊化热加竹茹、枳实、黄连等，或用黄连温胆汤。7.7.肾虚头痛肾虚头痛主主症症：头痛而空；腰膝酸软，眩晕耳鸣，健忘，遗精带下，神疲乏力；偏肾阳虚则见畏寒肢冷；偏肾阴虚则见面色潮红
13、，五心烦热，盗汗；舌淡胖，或舌红，苔薄白，或少苔、剥苔；脉沉细无力或细数。治法治法：补肾填精。方药方药：大补元煎。加加减减：偏阳虚加鹿茸、熟附子、肉桂等；偏阴虚加二至丸、知柏等。8.8.瘀血头痛瘀血头痛主主症症：头痛剧烈，或刺痛，经久不愈，痛处固定不移；日轻夜重，头部有外伤史，或长期头痛史；舌暗红，或舌边尖夹有瘀斑、瘀点，或舌下静脉充盈，苔薄白；脉弦细或细涩。病机：病机：气滞血瘀，脉络阻塞。治法治法：活血化瘀，行气止痛。方药方药：通窍活血汤加减。加加减减：气虚血瘀加参、芪以益气；头痛剧烈加虫类药搜风通络。偏头痛和雷头风的治疗偏头痛和雷头风的治疗偏头痛：偏头痛：头痛或左或右，疼痛剧烈，常伴恶心呕
14、吐，汗出，耳鸣，眩晕等。治疗以平肝熄风、清利头目为主。方剂：散偏汤。雷头风：雷头风：头痛，头中如雷鸣，头面部肿胀疼痛有核块，常伴发热，憎寒，口渴，烦躁等。治疗以清宣升散、清热解毒为主。方剂：加味清震汤。其它疗法其它疗法针灸疗法：穴位封闭疗法：按摩疗法：单验方：外治法：手术疗法：预防调护无特异性预防办法，外感的预防主在慎风寒，多锻炼，内伤的预防范围大，主要针对内伤头痛的病因进行调摄。思考题1.试述头痛的病因及发病机制。2.为什么说内伤头痛与肝脾肾关系密切。3.怎样区别内伤头痛和外感头痛？4.简释偏头痛、头风、雷头风、真头痛。5.头痛常用的引经药有哪些？（一）循经用药太阳头痛:羌活、蔓荆子、葛根；
15、阳明头痛:葛根、白芷；少阳头痛:柴胡、川芎；厥阴头痛:藁本、吴茱萸；太阴头痛:苍术；少阴头痛:细辛。（二）配伍风药高巅之上，唯风可到，风药轻扬，易达病所，故临床治疗头痛，不唯外感，即使内伤头痛，亦常配伍风药，如防风、羌活、京子、荆芥等。但风药走散，久服伤气；风药多辛散，易伤阴津，故阴血亏虚之人当慎用。（三）重用川芎中医有“治风先治血，血行则风自灭”之说。川芎为血中气药，能上则行头目，下达血海，通行诸经气血，为治疗头痛之要药。临床用量多在15-30克，甚至多达60克。多配以细辛或牛膝，细辛具芳香通窍止痛为功，两者合用，效果卓著，牛膝主活血通经，引血下行，与川芎相配，使升降有序，防止川芎升散太过。
16、川芎亦可与生地、白芍为伍，以防辛散太过。（四）头痛经久不愈者，当注意以下几点1久病及肾，肾精亏虚，治当益肾补髓；2久痛入络，一般草木、金石之品难以搜逐，当佐以虫类药物以搜风、通络、祛瘀、止痛。常选全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕等。但蜈蚣、全蝎药性猛悍，燥血有毒，为动火之物，阴虚火旺，月经过多之人，用量不宜过大，且当伍以生地、白芍之类，以提高疗效，减少副作用。3灵活使用活血化瘀法：根据中医“初病在气，久病入血”及“不通则痛”之理论，以及现代研究血管性头痛与血小板更易产生凝集、粘附，5-HT降低从而引起小A收缩、大A扩张，脑血流量减少有关，支持中医血瘀之理论，因而活血化瘀法得到广泛的重视。常用活血化瘀药有
17、：川芎、桃仁、红花、丹参、赤芍等，根据血瘀系气滞血瘀、气虚血瘀、血虚血瘀、血热血瘀、阳虚血瘀的不同，分别伍以理气益气，养血、凉血之品。病例一病例一赵某某，女性，赵某某，女性，3838岁，农民。岁，农民。19911991年年8 8月月7 7日初诊。日初诊。患患者者有有头头痛痛病病史史1515年年，每每遇遇情情绪绪波波动动后后头头痛痛发发作作，疼疼痛痛剧剧烈烈，甚甚者者伴伴有有恶恶心心呕呕吐吐，曾曾多多次次住住院院治治疗疗，诊诊为为神神经经性性头头痛痛。此此次次发发病病头头痛痛剧剧烈烈，胀胀痛痛欲欲裂裂，痛痛处处游游走走不不定定，且且伴伴有恶心呕吐，舌质淡红、苔薄黄，脉弦数。有恶心呕吐，舌质淡红、
18、苔薄黄，脉弦数。诊断诊断：治法治法：方药方药：头痛（肝阳上亢）头痛（肝阳上亢）清上止痛，平肝潜阳清上蠲痛汤清上蠲痛汤清上蠲痛汤清上蠲痛汤清清上上蠲蠲痛痛汤汤（当当归归、川川芎芎、白白芷芷、羌羌活活、蔓蔓荆荆子子、防防风风）加加苍苍术术、麦麦冬冬、黄黄芩芩、天天麻、全蝎、菊花、细辛、甘草。麻、全蝎、菊花、细辛、甘草。服服五五剂剂头头痛痛明明显显减减轻轻，恶恶心心呕呕吐吐消消失失，上上方方加加半半夏夏继继服服2525剂剂，头头痛痛消消失失，随随访访2 2年年无复发。无复发。病例二病例二金某某，女，金某某，女，3232岁。岁。19861986年年1111月月1818日初诊。日初诊。患患者者反反复复发
19、发作作性性右右侧侧头头痛痛1212年年。近近3 3年年来来发发作作日日益益频频繁繁，平平均均每每星星期期发发作作1-21-2次次，每每次次1010小小时时左左右右。发发作作时时头头痛痛剧剧烈烈，伴伴恶恶心心呕呕吐吐，月月经经期期发发作作更更甚甚，颈颈项项板板滞滞，腰腰酸酸，神神疲疲，烦烦躁躁，梦梦多多，长长期期服服用用麦麦角角胺胺咖咖啡啡因因等等以以止止痛痛。体体检检：颅颅神神经经正正常常，血血压压134/84mmHg134/84mmHg。苔苔中中腻腻，脉脉弦弦滑滑。脑脑电电图图正常，血正常，血5-5-羟色胺含量正常，血雌二醇含量正常。羟色胺含量正常，血雌二醇含量正常。诊断诊断：治法治法：偏头
20、风（痰瘀阻络，风阳扰动）偏头风（痰瘀阻络，风阳扰动）祛瘀豁痰，平肝熄风方方药药：安安颅颅镇镇痛痛煎煎（川川芎芎、红红花花、赤赤芍芍、白白芍芍、丹丹参参、生生铁铁落落、炙炙地地龙龙、炙炙僵僵蚕蚕、杞子、仙灵脾、生南星、菖蒲、葛根）。杞子、仙灵脾、生南星、菖蒲、葛根）。病例三病例三宋某某，女，宋某某，女，5454岁。初诊日期：岁。初诊日期：19901990年年5 5月月1414日。日。患患者者近近4 4年年来来每每周周头头痛痛发发作作1010次次以以上上，每每次次疼疼痛痛持持续续1010分分钟钟左左右右，头头痛痛以以右右侧侧为为主主，间间断断性性发发作作，呈呈刺刺痛痛或或固固定定痛痛，伴伴头头晕晕
21、，多多梦梦，急急躁躁，双双侧侧膝膝关关节节、肩肩关关节节、背背部部发发凉凉疼疼痛痛。外外院院诊诊为为血血管管神神经经性性头头痛痛。发发作作时时服服止止痛痛片或其它西药无效。既往有痹证病史。片或其它西药无效。既往有痹证病史。查查体体：舌舌质质淡淡红红、舌舌苔苔薄薄白白，脉脉象象弦弦细细。神神经经系系统统检检查查未发现阳性体征，头颅未发现阳性体征，头颅CTCT未见异常。未见异常。诊断诊断：偏头风（肝阳风动，血瘀夹痰湿，阻滞脑络）偏头风（肝阳风动，血瘀夹痰湿，阻滞脑络）治法治法：方药方药：熄风化瘀，温散寒湿 熄熄风风化化痰痰汤汤（石石决决明明、牡牡蛎蛎、代代赭赭石石、钩钩藤藤、天天麻麻、川川芎芎、桃
22、桃仁仁、红红花花、当当归归、全蝎、地龙、水蛭、制川乌、制草乌、桂枝）。全蝎、地龙、水蛭、制川乌、制草乌、桂枝）。服四剂痛消。服四剂痛消。病例四病例四刘刘某某某某，女女性性，3939岁岁，干干部部。19951995年年6 6月月6 6日日初初诊诊。主主诉诉：左左半半边边头头痛痛似似裂裂，反反复复发发作作2 2年年，因因情情志志不不畅畅诱诱发发3d3d。脑脑血血流流图图及及颅颅脑脑彩彩色色多多普普勒勒检检查查皆皆异异常常，神神经经内内科科诊诊断断：血血管管神神经经性性头头痛痛。此此次次发发作作较较重重，头头痛痛如如裂裂，恶恶心心呕呕吐吐，烦烦躁躁少少寐寐，不不能能进进食食。查查见见：舌舌质质暗暗红红，有有数数块块瘀瘀斑斑，舌舌苔苔薄薄白白，脉象弦滑。脉象弦滑。诊断诊断：治法治法：偏头风（气滞血瘀）偏头风（气滞血瘀）行气活血，化瘀通络方药方药：血府逐瘀汤血府逐瘀汤加全蝎、蜈蚣、细辛。加全蝎、蜈蚣、细辛。服服三三剂剂痛痛减减，再再进进六六剂剂痛痛除除，后后服服1010剂随访剂随访2 2年未复发。年未复发。