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1、脊髓损伤康复基础全解 一一.概概述述v脊髓损伤脊髓损伤原因原因 1.脊髓损伤脊髓损伤最常见的原因是由闭合最常见的原因是由闭合性钝性外伤引起，通常和性钝性外伤引起，通常和脊柱脊柱的的骨折或错位有关。骨折或错位有关。2.2.脊柱脊柱骨折患者中约有骨折患者中约有20%20%发生不发生不 同程度的同程度的脊髓损伤脊髓损伤。3.脊髓损伤脊髓损伤本身很少导致解剖上的脊本身很少导致解剖上的脊髓完全断离，但神经生理功能可完髓完全断离，但神经生理功能可完全破坏，致使感觉与运动功能丧失。全破坏，致使感觉与运动功能丧失。v病理改变病理改变脊髓损伤脊髓损伤后几分钟血管内皮细胞后几分钟血管内皮细胞损伤，出现水肿、缺血和
2、继发性损损伤，出现水肿、缺血和继发性损害，害，12h后出现巨噬细胞浸润等炎后出现巨噬细胞浸润等炎性反应，性反应，72h达到高峰，致使运动达到高峰，致使运动神经元坏死、轴突变性和分解。神经元坏死、轴突变性和分解。v损伤分类损伤分类一一.创伤性创伤性1.颈颈脊髓损伤脊髓损伤屈曲型旋转脱位或骨折脱位最屈曲型旋转脱位或骨折脱位最常见常见,最好发部位为最好发部位为C5-6。压缩性骨折压缩性骨折C5-6最常见。最常见。过伸型损伤最常见于老年人，占过伸型损伤最常见于老年人，占颈椎损伤的颈椎损伤的30%左右，最常见于左右，最常见于C4-5，属于稳定性损伤。，属于稳定性损伤。2.2.胸腰胸腰脊髓损伤脊髓损伤 屈
3、曲型旋转脱位或骨折脱位最为屈曲型旋转脱位或骨折脱位最为 常见，多位于常见，多位于T12-L1T12-L1，造成椎体，造成椎体 前移，通常不稳定，导致脊髓、前移，通常不稳定，导致脊髓、圆锥或马尾神经功能的完全性障圆锥或马尾神经功能的完全性障 碍。碍。过伸性损伤少见，通常导致完全过伸性损伤少见，通常导致完全 性性脊髓损伤脊髓损伤。开放性损伤较少见。开放性损伤较少见。挥鞭性损伤挥鞭性损伤 线往往阴性，线往往阴性，脊脊 髓损伤髓损伤多为不完全性。多为不完全性。二二.非创伤性非创伤性1.血管性血管性动脉炎、脊髓血栓性静动脉炎、脊髓血栓性静脉炎、动静脉畸形等。脉炎、动静脉畸形等。2.感染性感染性格林巴利综
4、合征、横贯格林巴利综合征、横贯性性脊髓炎脊髓炎、脊髓前角灰质炎等。、脊髓前角灰质炎等。3.退行性退行性脊柱肌肉萎缩脊柱肌肉萎缩、肌萎缩性侧、肌萎缩性侧索硬化、索硬化、脊髓空洞症脊髓空洞症等。等。4.肿瘤肿瘤原发性脑原发性脑(脊脊)膜瘤、神经膜瘤、神经胶质瘤、神经纤维瘤、多发性骨髓胶质瘤、神经纤维瘤、多发性骨髓瘤等。继发性继发于肺癌、前列瘤等。继发性继发于肺癌、前列腺癌等。腺癌等。三三.其它。其它。v临床综合征临床综合征 典型的横贯性损伤按损伤水平分典型的横贯性损伤按损伤水平分为为截瘫截瘫和四肢瘫。但一些不完全性和四肢瘫。但一些不完全性损伤具有特殊的表现，包括：损伤具有特殊的表现，包括：1.1.
5、中央束综合征中央束综合征 常见于颈脊髓血管损伤。血管损常见于颈脊髓血管损伤。血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散。上肢的运动神经偏于向外周扩散。上肢的运动神经偏于脊髓中央，而下肢的运动神经偏于脊髓中央，而下肢的运动神经偏于脊髓的外周，造成上肢神经受累重脊髓的外周，造成上肢神经受累重 于下肢，因此上肢障碍比下肢明显。于下肢，因此上肢障碍比下肢明显。患者有可能可以步行，但上肢部分患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹。或完全麻痹。2.半切综合征半切综合征常见于刀伤或枪伤。脊髓只损伤半常见于刀伤或枪伤。脊髓只损伤半侧，由于温痛觉神经在脊髓发生交侧，由于温痛觉
6、神经在脊髓发生交叉，因而造成损伤同侧叉，因而造成损伤同侧肢体本体肢体本体感感 觉和运动丧失，对侧温痛觉丧失。觉和运动丧失，对侧温痛觉丧失。3.3.前束综合征前束综合征 脊髓前部损伤，造成损伤平面以脊髓前部损伤，造成损伤平面以 下运动和温痛觉丧失，而本体感下运动和温痛觉丧失，而本体感 觉存在。觉存在。4.4.后束综合征后束综合征 脊髓后部损伤，造成损伤平面以脊髓后部损伤，造成损伤平面以 下本体感觉丧失，而运动和温痛下本体感觉丧失，而运动和温痛 觉存在。觉存在。5.5.脊髓圆锥综合征脊髓圆锥综合征 主要为脊髓骶段圆锥损伤，可引主要为脊髓骶段圆锥损伤，可引 起膀胱、肠道和下肢反射消失。起膀胱、肠道和
7、下肢反射消失。偶尔可以保留骶段反射偶尔可以保留骶段反射。6.马尾综合征马尾综合征指椎管内腰骶神经根损伤，可引起膀指椎管内腰骶神经根损伤，可引起膀胱、肠道及下肢反射消失。马尾的性胱、肠道及下肢反射消失。马尾的性质实际上是外周神经，因此有可能出质实际上是外周神经，因此有可能出现神经再生，而导致神经功能逐步恢现神经再生，而导致神经功能逐步恢复。外周神经的生长速度为复。外周神经的生长速度为1mm/d。因此马尾损伤后神经功能的恢复有可能因此马尾损伤后神经功能的恢复有可能需要需要2年左右的时间。年左右的时间。7.脊髓震荡脊髓震荡指暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理指暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失，
8、可见于只有单纯性压缩性骨功能丧失，可见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的患者。脊髓折，甚至放射线检查阴性的患者。脊髓 并没有机械性压迫，也没有解剖上的并没有机械性压迫，也没有解剖上的损害。另一种假设认为脊髓功能丧失损害。另一种假设认为脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致。缓慢的恢是由于短时间压力波所致。缓慢的恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退。复过程提示反应性脊髓水肿的消退。此型病人可见反射亢进但没有肌肉痉此型病人可见反射亢进但没有肌肉痉挛。挛。二二.康复康复问题问题 v1.肌肉肌肉瘫痪瘫痪可以来源于失神经支配的肌肉失能，也可以来源于失神经支配的肌肉失能，也可以由于长期不活动导致废用性萎
9、缩。可以由于长期不活动导致废用性萎缩。肌肉肌肉瘫痪瘫痪是运动功能障碍的主要原因。是运动功能障碍的主要原因。患者可以通过功能患者可以通过功能训练训练、矫形器矫形器应用、应用、步行辅助器、功能性电刺激等得到不同步行辅助器、功能性电刺激等得到不同程度的程度的康复康复。2.关节挛缩畸形关节挛缩畸形长期缺乏活动后由于肌肉纵向萎缩和长期缺乏活动后由于肌肉纵向萎缩和肌腱弹力纤维的缩短，常导致关节挛肌腱弹力纤维的缩短，常导致关节挛缩，甚至骨关节畸形，从而影响患者缩，甚至骨关节畸形，从而影响患者的步行和活动。纠正挛缩畸形是应用的步行和活动。纠正挛缩畸形是应用矫形器矫形器的必要前提。牵张的必要前提。牵张训练训练、
10、理疗、理疗、手法手法治疗治疗等都是纠正挛缩的有效方法。等都是纠正挛缩的有效方法。v3.肌肉痉挛肌肉痉挛上运动神经元病变往往合并脊髓中上运动神经元病变往往合并脊髓中枢兴奋性失控，导致肌肉张力过高、枢兴奋性失控，导致肌肉张力过高、活动过度活跃或痉挛。活动过度活跃或痉挛。痉挛的缺点：痉挛的缺点：导致较强的皮肤剪力，从而造成皮肤导致较强的皮肤剪力，从而造成皮肤损伤或压疮。损伤或压疮。关节活动限制而影响日常生活活动。关节活动限制而影响日常生活活动。股内收肌痉挛影响大小便及会阴部卫股内收肌痉挛影响大小便及会阴部卫生。生。诱发疼痛或不适。诱发疼痛或不适。痉挛的优点：痉挛的优点：股四头肌痉挛有助于患者的站立和
11、股四头肌痉挛有助于患者的站立和行走。行走。膀胱和腹部肌肉痉挛有助于排尿。膀胱和腹部肌肉痉挛有助于排尿。下肢肌肉痉挛有助于防止直立性低下肢肌肉痉挛有助于防止直立性低血压。血压。预防深静脉血栓形成。由于痉挛预防深静脉血栓形成。由于痉挛作用作用的双重性，因此痉挛处理是的双重性，因此痉挛处理是康复治疗康复治疗艺术性的体现。艺术性的体现。v4.压疮压疮压疮是最常见的合并症，与压疮是最常见的合并症，与脊髓损伤脊髓损伤患患者的感觉障碍、身体活动障碍、血液循者的感觉障碍、身体活动障碍、血液循环障碍、营养障碍等有密切关系。压疮环障碍、营养障碍等有密切关系。压疮的皮肤损害往往是感染的来源，同时也的皮肤损害往往是感
12、染的来源，同时也使患者比较难以保持必要的使患者比较难以保持必要的训练训练姿势，姿势，甚至影响卧位。甚至影响卧位。康复治疗康复治疗可以使大多数可以使大多数压疮问题得以解决。压疮问题得以解决。v5.膀胱和直肠功能障碍膀胱和直肠功能障碍失神经支配性膀胱功能障碍严重影响患失神经支配性膀胱功能障碍严重影响患者日常生活护理，大者日常生活护理，大小便失禁小便失禁给患者沉给患者沉重的心理压力，影响社交和日常活动。重的心理压力，影响社交和日常活动。膀胱膀胱训练训练、清洁导尿、功能性电刺激是、清洁导尿、功能性电刺激是膀胱障碍的有效方法。而直肠功能障碍膀胱障碍的有效方法。而直肠功能障碍也可以通过饮食结构调整、各类通
13、便药也可以通过饮食结构调整、各类通便药物使用得到解决。物使用得到解决。v6.疼痛疼痛脊髓损伤脊髓损伤后的疼痛很常见，原因复杂，后的疼痛很常见，原因复杂，主要为中枢性和躯体性疼痛，影响患者主要为中枢性和躯体性疼痛，影响患者生活质量。除了药物外，理疗、运动、生活质量。除了药物外，理疗、运动、作业作业治疗治疗、心理、心理治疗治疗也十分常用。也十分常用。v7.自主神经调节障碍自主神经调节障碍自主神经调节障碍包括自主神经功能丧自主神经调节障碍包括自主神经功能丧失和过度反射，导致突发性严重高血压。失和过度反射，导致突发性严重高血压。控制自主神经障碍往往是进行控制自主神经障碍往往是进行康复治疗康复治疗的必要
14、前提。的必要前提。v8.性生活性生活/生育生育脊髓损伤脊髓损伤患者多数有不同程度的性功能患者多数有不同程度的性功能和生育功能障碍，影响患者的心理和生和生育功能障碍，影响患者的心理和生活质量，是活质量，是康复治疗康复治疗的重要内容之一。的重要内容之一。三三.康复治疗康复治疗机制和评估机制和评估v 1、康复治疗康复治疗机制机制（1）代偿和替代）代偿和替代对于完全对于完全瘫痪瘫痪的肢体，采用的肢体，采用矫形器矫形器固定固定关节，结合拐或关节，结合拐或助行器助行器的应用，可以使的应用，可以使截瘫截瘫患者恢复步行能力。采用电动轮椅患者恢复步行能力。采用电动轮椅可以使四肢瘫患者恢复一定的行动能力。可以使四
15、肢瘫患者恢复一定的行动能力。（2）改善与）改善与训练训练通过肌力通过肌力训练训练等物理等物理治疗治疗方法促进方法促进残存肌肉的功能，补偿不足的肌力，残存肌肉的功能，补偿不足的肌力，同时致力于促进抑顿和冬眠神经细同时致力于促进抑顿和冬眠神经细胞的苏醒和恢复功能。胞的苏醒和恢复功能。（3）训练训练与学习与学习通过神经反射再建立或神经肌肉再通过神经反射再建立或神经肌肉再学习的途径，帮助患者适应新的模学习的途径，帮助患者适应新的模式完成日常生活动作。例如膀胱式完成日常生活动作。例如膀胱训训练练、作业、作业治疗治疗。v2.损伤程度分类损伤程度分类A完全性损害。骶段无感觉或运动功能。完全性损害。骶段无感觉
16、或运动功能。B不完全性损害。神经平面以下包括骶不完全性损害。神经平面以下包括骶段段(S4-5)有感觉功能，但无运动功能。有感觉功能，但无运动功能。C不完全性损害。神经平面以下有运动不完全性损害。神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力功能，大部分关键肌肌力3级。级。D不完全性损害。神经平面以下有不完全性损害。神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力运动功能，大部分关键肌肌力3级。级。E正常。感觉和运动功能正常。但正常。感觉和运动功能正常。但肌肉张力增高。肌肉张力增高。（1）不完全损伤）不完全损伤骶段保留部分感觉和运动功能，即骶段保留部分感觉和运动功能，即肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门有肛门粘膜皮
17、肤联接处和深部肛门有感觉，或肛门外括约肌有自主收缩。感觉，或肛门外括约肌有自主收缩。（2）完全性损伤）完全性损伤指骶段感觉运动功能完全消失。指骶段感觉运动功能完全消失。（3）脊髓休克）脊髓休克指脊髓受到外力作用后短时间内损伤平指脊髓受到外力作用后短时间内损伤平面以下的脊髓神经功能完全消失。持续面以下的脊髓神经功能完全消失。持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之时间一般为数小时至数周，偶有数月之久。脊髓休克期间无法对损害程度作出久。脊髓休克期间无法对损害程度作出正确的评估。正确的评估。（4）四肢瘫）四肢瘫脊髓颈段运动感觉功能损害或丧失。脊髓颈段运动感觉功能损害或丧失。四肢瘫引起四肢、躯干及盆腔脏
18、器四肢瘫引起四肢、躯干及盆腔脏器功能障碍，但不包括臂丛病变或椎功能障碍，但不包括臂丛病变或椎管外管外神经损伤神经损伤。（5）截瘫截瘫脊髓胸、腰或骶段的运动感觉功能损害脊髓胸、腰或骶段的运动感觉功能损害或丧失。或丧失。截瘫截瘫不涉及上肢功能，但可累不涉及上肢功能，但可累及躯干、腿部和盆腔脏器。本术语包括及躯干、腿部和盆腔脏器。本术语包括马尾和圆锥损伤，但不包括腰骶丛病变马尾和圆锥损伤，但不包括腰骶丛病变或椎管外或椎管外神经损伤神经损伤。（6）神经根逃逸）神经根逃逸指完全性颈髓或腰髓损伤患者，损指完全性颈髓或腰髓损伤患者，损伤平面之上脊髓神经根损伤逐步恢伤平面之上脊髓神经根损伤逐步恢复，从而出现复
19、，从而出现神经损伤神经损伤平面平面“下移下移”的假象。的假象。3.主要检查指标主要检查指标（1）球（海绵体）肛门反射和肛）球（海绵体）肛门反射和肛门反射门反射指刺激男性龟头或女性阴蒂时引起指刺激男性龟头或女性阴蒂时引起肛门括约肌反射性收缩。肛门括约肌反射性收缩。直接刺激肛门引起直肠肌肉收缩称直接刺激肛门引起直肠肌肉收缩称为肛门反射。为肛门反射。这两种反射出现，提示脊髓休克已这两种反射出现，提示脊髓休克已经结束。经结束。（3）部分保留区域）部分保留区域指完全性损伤的神经平面以下仍保指完全性损伤的神经平面以下仍保留部分神经支配的皮区和肌节。留部分神经支配的皮区和肌节。v4.4.损伤平面与功能预后损
20、伤平面与功能预后 脊髓损伤脊髓损伤平面与功能预后直接相关。平面与功能预后直接相关。脊髓损伤脊髓损伤平面与功能预后的关系：平面与功能预后的关系：神经平面神经平面最低功能肌肉最低功能肌肉活动能力活动能力生活能力生活能力C1-4颈肌颈肌依赖膈肌依赖膈肌完全依赖完全依赖 起搏维持起搏维持呼吸，可呼吸，可用声控方用声控方式操纵某式操纵某些活动些活动神经平面神经平面最低功能肌肉最低功能肌肉活动能力活动能力生活能力生活能力C4膈肌、斜方肌膈肌、斜方肌使用电动使用电动高度依赖高度依赖 高靠背轮高靠背轮椅，有时椅，有时需要辅助需要辅助呼吸。呼吸。神经平面神经平面最低功能肌肉最低功能肌肉活动能力活动能力生活能力生
21、活能力C5三角肌三角肌可用手在可用手在大部依赖大部依赖 肱二头肌肱二头肌平坦路面平坦路面上驱动高上驱动高靠背轮椅，靠背轮椅，需要上肢需要上肢辅助具及辅助具及特殊推轮。特殊推轮。神经平面神经平面最低功能肌肉最低功能肌肉活动能力活动能力生活能力生活能力C6胸大肌胸大肌可用手驱可用手驱中度依赖中度依赖 桡侧伸腕肌桡侧伸腕肌动轮椅，独动轮椅，独立穿上衣，立穿上衣，可以基本独可以基本独完成转移，完成转移，可驾驶特殊可驾驶特殊改装汽车。改装汽车。神经平面神经平面最低功能肌肉最低功能肌肉活动能力活动能力生活能力生活能力C7-8肱三头肌、肱三头肌、轮椅实用，轮椅实用，大部自理大部自理桡侧屈腕桡侧屈腕可独立完可
22、独立完肌、指深肌、指深成床轮成床轮屈肌、手屈肌、手椅椅/厕所厕所/浴浴内部肌。内部肌。室转移。室转移。神经平面神经平面最低功能肌肉最低功能肌肉活动能力活动能力生活能力生活能力T1-6上部肋间肌上部肋间肌轮椅独立，大部自理轮椅独立，大部自理背肌背肌用长腿用长腿矫矫形器形器扶拐扶拐短距离步短距离步行。行。神经平面神经平面最低功能肌肉最低功能肌肉活动能力活动能力生活能力生活能力T12腹肌腹肌长腿长腿矫形矫形基本自理基本自理胸肌胸肌器器扶拐步扶拐步背肌背肌行，长距行，长距离行动需离行动需要轮椅。要轮椅。神经平面神经平面最低功能肌肉最低功能肌肉活动能力活动能力生活能力生活能力L4股四头肌股四头肌短腿短腿
23、矫形矫形基本自理基本自理器器扶手杖扶手杖步行，不步行，不需要轮椅。需要轮椅。v5.神经损伤神经损伤平面评定标准平面评定标准神经平面指脊髓具有身体双侧正常感觉、神经平面指脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段。用右侧感觉节段、运动功能的最低节段。用右侧感觉节段、左侧感觉节段、左侧运动节段、右侧运左侧感觉节段、左侧运动节段、右侧运动节段来表示神经平面。感觉和运动平动节段来表示神经平面。感觉和运动平面可以不一致，左右两侧也可能不同。面可以不一致，左右两侧也可能不同。神经平面的综合判断以运动平面为主要神经平面的综合判断以运动平面为主要依据，但依据，但T2L1损伤无法评定运动平面，损伤无法评定运动
24、平面，所以主要依赖感觉平面来确定神经平面。所以主要依赖感觉平面来确定神经平面。C4损伤可以采用膈肌作为运动平面的主损伤可以采用膈肌作为运动平面的主要参考依据。要参考依据。神经平面采用关键肌神经平面采用关键肌(keymuscle)和关和关键点键点(keypoint)的方式。采用积分方式的方式。采用积分方式使不同平面及损伤分类的患者严重程度使不同平面及损伤分类的患者严重程度可以横向比较。可以横向比较。（）感觉损伤平面的确定（）感觉损伤平面的确定关键点指标志感觉神经平面的皮肤关键点指标志感觉神经平面的皮肤标志性部位。标志性部位。感觉检查包括身体两侧感觉检查包括身体两侧28对皮区关对皮区关键点。键点。
25、每个关键点要检查针刺觉和轻触每个关键点要检查针刺觉和轻触觉，并按三个等级分别评定打分。觉，并按三个等级分别评定打分。0缺失缺失1障碍障碍(部分障碍或感觉改变，包括感部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏觉过敏)2正常正常NT无法检查无法检查正常者两侧感觉总积分为正常者两侧感觉总积分为112分分感觉关键点感觉关键点平平面面部部位位C2枕骨粗隆枕骨粗隆C3锁骨上窝锁骨上窝C4肩锁关节的顶部肩锁关节的顶部 C5肘前窝的外侧面肘前窝的外侧面 C6拇指拇指 C7中指中指 平平面面部部位位 C8小指小指 T1肘前窝的尺侧面肘前窝的尺侧面T2腋窝腋窝T3第三肋间第三肋间T4第四肋间第四肋间(乳线乳线)平平面面部部
26、位位T5第五肋间第五肋间(T4与与T6之间之间)T6第六肋间第六肋间(剑突水平剑突水平)T7第七肋间第七肋间 T8第八肋间第八肋间(T7与与T9之间之间)T9第九肋间第九肋间(T8与与T10之间之间)T10第十肋间第十肋间(脐水平脐水平)平平面面部部位位T11第十一肋间第十一肋间(T10与与T12之间之间)T12腹股沟韧带中部腹股沟韧带中部 L1T12与与L2之间上之间上1/3处处L2大腿前中部大腿前中部 L3股骨内上髁股骨内上髁平平面面部部位位 L4内踝内踝 L5足背第三跖趾关节足背第三跖趾关节S1足跟外侧足跟外侧 S2腘窝中点腘窝中点 S3坐骨结节坐骨结节 感觉检查的选择项目位置觉和深感觉
27、检查的选择项目位置觉和深压痛觉，只查左右侧的食指和拇指。压痛觉，只查左右侧的食指和拇指。（）运动损伤平面的确定运动损伤平面的确定关键肌指确定神经平面的标志性肌肉。关键肌指确定神经平面的标志性肌肉。由于一根神经支配多根肌肉和一块肌肉由于一根神经支配多根肌肉和一块肌肉受多根神经支配的特性，因此根据神经受多根神经支配的特性，因此根据神经节段与肌肉的关系，将肌力节段与肌肉的关系，将肌力III级的关键级的关键肌为运动神经平面，但该平面以上的关肌为运动神经平面，但该平面以上的关键肌的肌力必须键肌的肌力必须IV级。级。运动积分是将肌力（运动积分是将肌力（05级）作为级）作为分值，把各关键肌的分值相加。分值，
28、把各关键肌的分值相加。正常者两侧运动平面总积分为正常者两侧运动平面总积分为100分。分。平平面面关关键键肌肌 C5屈肘肌屈肘肌(肱二头肌，旋前圆肌肱二头肌，旋前圆肌)C6伸腕肌伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌桡侧伸腕长肌和短肌)C8中指屈指肌中指屈指肌(指深屈肌指深屈肌)C7伸肘肌伸肘肌(肱三头肌肱三头肌)T1小指外展肌小指外展肌平平面面关关键键肌肌L2屈髋肌屈髋肌(髂腰肌髂腰肌)L3伸膝肌伸膝肌(股四头肌股四头肌)L5长伸趾肌长伸趾肌(趾长伸肌趾长伸肌)L4踝背伸肌踝背伸肌(胫前肌胫前肌)S1踝跖屈肌踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌腓肠肌、比目鱼肌)运动检查选择项目运动检查选择项目膈肌、三角肌、外侧腘绳
29、肌膈肌、三角肌、外侧腘绳肌肌力分为无、减弱或正常肌力分为无、减弱或正常四四.康复治疗康复治疗v（一）早期处理（一）早期处理脊髓损伤脊髓损伤抢救期之后就应该尽早开始抢救期之后就应该尽早开始康康复复介入。介入。1.康复康复护理护理（1）床和床垫）床和床垫对脊椎稳定者可使用减压对脊椎稳定者可使用减压床、皮垫床或一般床上加气垫。床、皮垫床或一般床上加气垫。（2）翻身）翻身强调每强调每2h翻身一次，防止皮翻身一次，防止皮肤压疮。肤压疮。（3）体位）体位患者可以采用平卧或侧卧，患者可以采用平卧或侧卧，但要求身体与床接触的部位全部均但要求身体与床接触的部位全部均匀地与床接触，避免局部压力过匀地与床接触，避免
30、局部压力过重，以免发生压疮。病情许可的前重，以免发生压疮。病情许可的前提下，逐步让患者由平卧位向半卧提下，逐步让患者由平卧位向半卧位和坐位过渡。位和坐位过渡。（4）个人卫生活动）个人卫生活动协助患者梳洗，注意协助患者梳洗，注意采用中性肥皂。大小便及会阴护采用中性肥皂。大小便及会阴护理，注意避免局部潮湿，以减少发理，注意避免局部潮湿，以减少发生压疮的可能性。大小便后软纸擦生压疮的可能性。大小便后软纸擦拭，避免皮肤擦伤。拭，避免皮肤擦伤。2.保证呼吸保证呼吸急性高位急性高位脊髓损伤脊髓损伤后由于呼吸功能后由于呼吸功能障碍，排痰能力下降，可造成肺炎等障碍，排痰能力下降，可造成肺炎等合并症。可以采用胸
31、部轻叩击和体位合并症。可以采用胸部轻叩击和体位引流的方法促进排痰，提倡腹式呼吸。引流的方法促进排痰，提倡腹式呼吸。3.康复训练康复训练（1）关节保护和）关节保护和训练训练在生命体征稳定之后就应立即开始在生命体征稳定之后就应立即开始全身全身各关节的被动活动，各关节的被动活动，12次次d，每一关节在各轴向活动若干次，每一关节在各轴向活动若干次即可，以避免关节挛缩。即可，以避免关节挛缩。进行被动活动时要注意动作轻柔，缓进行被动活动时要注意动作轻柔，缓慢，有节奏，活动范围应达到最大生慢，有节奏，活动范围应达到最大生理范围，但不可超过，以免拉伤肌肉理范围，但不可超过，以免拉伤肌肉或韧带。或韧带。髋关节外
32、展要限制在髋关节外展要限制在45以内，以免以内，以免损伤内收肌群。损伤内收肌群。对膝关节的内侧要加以保护，以免损伤对膝关节的内侧要加以保护，以免损伤内侧副韧带。内侧副韧带。在下胸段或腰椎骨折时，进行屈髋屈膝在下胸段或腰椎骨折时，进行屈髋屈膝运动时要注意控制在无痛范围之内，不运动时要注意控制在无痛范围之内，不可造成腰椎活动。可造成腰椎活动。禁止同时屈曲腕关节和指关节，以免拉禁止同时屈曲腕关节和指关节，以免拉伤伸肌肌腱。伤伸肌肌腱。腰椎平面以上的患者髋关节屈曲及腘绳腰椎平面以上的患者髋关节屈曲及腘绳肌牵张运动需要特别强调，因为只有髋肌牵张运动需要特别强调，因为只有髋关节直腿屈曲达到或超过关节直腿屈
33、曲达到或超过90时才有可时才有可能独立坐在床上，这是各种转移能独立坐在床上，这是各种转移训练训练和和床上活动的基础。床上活动的基础。高位高位脊髓损伤脊髓损伤患者为了防止肩关节半患者为了防止肩关节半脱位，可以使用肩脱位，可以使用肩矫形器矫形器。同时可以。同时可以使用踝足使用踝足矫形器矫形器防止足下垂和跟腱挛防止足下垂和跟腱挛缩。肩胛骨和肩带肌的被动活动与缩。肩胛骨和肩带肌的被动活动与训训练练对于恢复上肢功能意义重大，不可对于恢复上肢功能意义重大，不可忽视。忽视。（2）直立适应性）直立适应性训练训练逐步从卧位转向半卧位，或坐位，倾逐步从卧位转向半卧位，或坐位，倾斜的高度每日逐渐增加，以无头晕等斜的
34、高度每日逐渐增加，以无头晕等低血压不适症状为度，循序渐进。低血压不适症状为度，循序渐进。下肢可使用弹性绷带，同时可使用腹下肢可使用弹性绷带，同时可使用腹带，以减少静脉血液淤滞。带，以减少静脉血液淤滞。从平卧位到直立位需一周的适应时间。从平卧位到直立位需一周的适应时间。适应时间长短与损伤平面相关。适应时间长短与损伤平面相关。颈胸髓损伤的患者应该进行起立床颈胸髓损伤的患者应该进行起立床训练训练。（3）膀胱和直肠）膀胱和直肠训练训练脊髓损伤脊髓损伤后早期常有后早期常有尿潴留尿潴留，一般采，一般采用用留置导尿留置导尿的方式。的方式。留置导尿留置导尿管时要注意卧位时男性导尿管时要注意卧位时男性导尿管的方
35、向必须朝向腹部，以免导尿管管的方向必须朝向腹部，以免导尿管压迫尿道壁，造成尿道内压疮。压迫尿道壁，造成尿道内压疮。留置导尿留置导尿时还要注意夹放导尿管的时时还要注意夹放导尿管的时机。机。膀胱储尿在膀胱储尿在300400ml时有利于膀胱时有利于膀胱自主收缩功能的恢复。自主收缩功能的恢复。要记录水的出入量，以判断放尿时机。要记录水的出入量，以判断放尿时机。留置导尿留置导尿时每日进水量必须达到时每日进水量必须达到2,5003,000ml，以避免膀胱尿液细，以避免膀胱尿液细菌的繁殖增长。菌的繁殖增长。留置导尿留置导尿者发生泌尿系统感染可以没有者发生泌尿系统感染可以没有症状，抗菌药物往往无效，最好的办法
36、症状，抗菌药物往往无效，最好的办法是拔除导尿管。是拔除导尿管。一旦出现全身性菌血症可以采用敏感一旦出现全身性菌血症可以采用敏感的抗菌素的抗菌素治疗治疗。拔除导尿管之后可以采用间断清洁导拔除导尿管之后可以采用间断清洁导尿，即采用较细的导尿管，导尿插入时外阴尿，即采用较细的导尿管，导尿插入时外阴部局部清洗干净，导尿管用后用清水冲洗，部局部清洗干净，导尿管用后用清水冲洗，然后放入生理盐水或消毒液中保存然后放入生理盐水或消毒液中保存。脊髓损伤脊髓损伤后的直肠问题主要是便秘。灌后的直肠问题主要是便秘。灌肠、肛门直肠润滑剂和缓泻剂都可以采用。肠、肛门直肠润滑剂和缓泻剂都可以采用。腹泻少见，多半为合并肠道感
37、染。可腹泻少见，多半为合并肠道感染。可以采用抗菌药物及肠道收敛剂以采用抗菌药物及肠道收敛剂治疗治疗。（4）压疮处理）压疮处理要点是保持皮肤清洁、干要点是保持皮肤清洁、干燥；保持良好的营养状态；避免长燥；保持良好的营养状态；避免长时间皮肤受压。时间皮肤受压。（5）理疗）理疗理疗对减轻炎性反应，改善神理疗对减轻炎性反应，改善神经功能有一定帮助。经功能有一定帮助。（6）心理）心理治疗治疗几乎所有几乎所有脊髓损伤脊髓损伤患者在患者在伤后均有严重心理障碍，包括极度压抑伤后均有严重心理障碍，包括极度压抑或忧郁、烦燥、甚至发生精神分裂症。或忧郁、烦燥、甚至发生精神分裂症。因此因此康复治疗康复治疗时必须向患者
38、进行耐心细时必须向患者进行耐心细致的心理工作，对于患者的问题给予鼓致的心理工作，对于患者的问题给予鼓励性的回答，帮助患者建立信心，积极励性的回答，帮助患者建立信心，积极参加参加康复训练康复训练。（二）恢复期处理（二）恢复期处理 一旦患者生命体征稳定、骨折部位稳一旦患者生命体征稳定、骨折部位稳定、神经损害或压迫症状稳定、呼吸定、神经损害或压迫症状稳定、呼吸平稳后即可进入恢复期平稳后即可进入恢复期治疗治疗。.运动功能运动功能康复康复（1）肌力）肌力训练训练肌力肌力训练训练的重点是的重点是:肌力肌力III级的肌肉，可以采用渐进抗阻级的肌肉，可以采用渐进抗阻练习。练习。肌力肌力II级时可以采用滑板运动
39、或助力级时可以采用滑板运动或助力运动运动肌力肌力I级时只有采用功能性电刺激的方级时只有采用功能性电刺激的方式进行式进行训练训练。肌力肌力训练训练的目标是使肌力达到的目标是使肌力达到III级以级以上，以恢复实用肌肉功能。上，以恢复实用肌肉功能。脊髓损伤脊髓损伤者为了应用轮椅、拐或者为了应用轮椅、拐或助行器助行器，在卧位、坐位时均要重视锻炼肩带肌力，在卧位、坐位时均要重视锻炼肩带肌力，包括上肢支撑力包括上肢支撑力训练训练、肱三头肌和肱二、肱三头肌和肱二头肌头肌训练训练和握力和握力训练训练。对于采用低靠背轮椅者，还需要进行腰对于采用低靠背轮椅者，还需要进行腰背肌的背肌的训练训练。步行步行训练训练的基
40、础是腹肌、髂腰肌、腰背的基础是腹肌、髂腰肌、腰背肌、股四头肌、内收肌等肌、股四头肌、内收肌等训练训练。卧位时可采用举重、支撑，坐位时利用卧位时可采用举重、支撑，坐位时利用倒立架、支撑架等。倒立架、支撑架等。（2）肌肉与关节牵张）肌肉与关节牵张包括腘绳肌牵张、内收肌牵张和跟腱包括腘绳肌牵张、内收肌牵张和跟腱牵张。牵张。腘绳肌牵张是为了使患者直腿抬高大腘绳肌牵张是为了使患者直腿抬高大于于90，以实现独立坐。，以实现独立坐。内收肌牵张是为了避免患者因内收肌内收肌牵张是为了避免患者因内收肌痉挛而造成会阴部清洁困难。痉挛而造成会阴部清洁困难。跟腱牵张是为了保证跟腱不发生挛缩，跟腱牵张是为了保证跟腱不发生
41、挛缩，以进行步行以进行步行训练训练。牵张牵张训练训练是是康复治疗康复治疗过程中必须始终进过程中必须始终进行的项目。行的项目。牵张牵张训练训练还可以帮助降低肌肉张力，从还可以帮助降低肌肉张力，从而对痉挛有一定的而对痉挛有一定的治疗治疗作用。作用。（3）坐位）坐位训练训练正确的独立坐位是进行转移、轮椅和步正确的独立坐位是进行转移、轮椅和步行行训练训练的前提。床上坐位可分为长坐的前提。床上坐位可分为长坐（膝关节伸直）和短坐（膝关节屈曲）。（膝关节伸直）和短坐（膝关节屈曲）。实现长坐才能进行床上转移实现长坐才能进行床上转移训练训练和穿裤、和穿裤、袜和鞋的袜和鞋的训练训练，其前提是腘绳肌必须牵，其前提是
42、腘绳肌必须牵张度良好，髋关节活动超过张度良好，髋关节活动超过90度。度。坐位坐位训练训练还应包括平衡还应包括平衡训练训练，及躯干向，及躯干向前、后、左、右侧平衡以及旋转活动时前、后、左、右侧平衡以及旋转活动时的平衡。这种平衡的平衡。这种平衡训练训练与中风和脑外伤与中风和脑外伤时平衡时平衡训练训练相似。相似。（4）转移）转移训练训练包括独立转移和帮助转移。包括独立转移和帮助转移。帮助转移指患者在他人的帮助下转移帮助转移指患者在他人的帮助下转移体位；可有两人帮助和一人帮助。体位；可有两人帮助和一人帮助。独立转移指患者独立完成转移动作，独立转移指患者独立完成转移动作，包括：包括：从卧位到坐位转移从卧
43、位到坐位转移床上或垫上横向和纵向转移床上或垫上横向和纵向转移床至轮椅和轮椅至床的转移床至轮椅和轮椅至床的转移轮椅到凳或凳到轮椅的转移轮椅到凳或凳到轮椅的转移轮椅到地和地到轮椅的转移等轮椅到地和地到轮椅的转移等在转移时可以借助一些辅助具，例如在转移时可以借助一些辅助具，例如滑板。滑板。(5)步态步态训练训练先要进行步态分析，以确定骼腰肌、臀先要进行步态分析，以确定骼腰肌、臀肌、股四头肌、腘绳肌等肌肉的功能状肌、股四头肌、腘绳肌等肌肉的功能状况。况。完全性完全性脊髓损伤脊髓损伤患者步行的基本条件是患者步行的基本条件是上肢有足够的支撑力和控制力。上肢有足够的支撑力和控制力。如果要有具有实用步行能力，
44、则神经平如果要有具有实用步行能力，则神经平面一般在腰或以下水平。面一般在腰或以下水平。对于不完全性损伤者，则要根据残留肌对于不完全性损伤者，则要根据残留肌力的情况确定步态的预后。力的情况确定步态的预后。步行步行训练训练的基础是坐位和站位平衡的基础是坐位和站位平衡训训练练，重心转移，重心转移训练训练和髋、膝、踝关节和髋、膝、踝关节控制能力控制能力训练训练。关节控制肌的肌力经过关节控制肌的肌力经过训练训练仍然不能达仍然不能达到到III级以上水平者，必须使用适当的级以上水平者，必须使用适当的矫矫形器形器以代偿肌肉的功能。以代偿肌肉的功能。达到站位达到站位III级平衡时，患者可以开始平级平衡时，患者可
45、以开始平行杠内练习站立及行走，包括三点步和行杠内练习站立及行走，包括三点步和四点步、二点步，并逐步过渡到助走器四点步、二点步，并逐步过渡到助走器或双杖行走。或双杖行走。行走行走训练训练时要求上体正直、步伐稳定、时要求上体正直、步伐稳定、步态均匀。步态均匀。耐力增强之后可以练习跨越障碍，上耐力增强之后可以练习跨越障碍，上下台阶、摔倒及摔倒后起立等。下台阶、摔倒及摔倒后起立等。步行步行训练训练的目标是：的目标是：社区功能性行走社区功能性行走终日穿戴终日穿戴矫形器矫形器并并能耐受，能上下楼，能独立进行日能耐受，能上下楼，能独立进行日常生活活动，能连续行走常生活活动，能连续行走900m。家庭功能性行走
46、家庭功能性行走能完成上述活动，能完成上述活动，但行走距离不能达到但行走距离不能达到900m。治疗治疗性步行性步行上述要求均不能达到，上述要求均不能达到，但可借助但可借助矫形器矫形器进行短暂步行。进行短暂步行。（6）轮椅）轮椅训练训练病人可以选择合适的姿式：病人可以选择合适的姿式：可采用身体重心落在坐骨结节上方或可采用身体重心落在坐骨结节上方或后方（后倾坐姿）或相反的前倾坐姿。后方（后倾坐姿）或相反的前倾坐姿。前倾坐姿的稳定性和平衡性更好，而前倾坐姿的稳定性和平衡性更好，而后倾姿势较省力和灵活。后倾姿势较省力和灵活。要注意防止骨盆倾斜和要注意防止骨盆倾斜和脊柱脊柱侧弯。侧弯。轮椅操纵：上肢力量及
47、耐力是良好轮轮椅操纵：上肢力量及耐力是良好轮椅操纵的前提。椅操纵的前提。前后轮操纵前后轮操纵左右转进退操纵左右转进退操纵前轮跷起行走及旋转操纵前轮跷起行走及旋转操纵上一级楼梯上一级楼梯训练训练以及下楼梯以及下楼梯训练训练注意每坐注意每坐30min，必须用上肢撑起躯，必须用上肢撑起躯干，或侧倾躯干，使臀部离开椅面减干，或侧倾躯干，使臀部离开椅面减轻压力，以免坐骨结节发生压疮。轻压力，以免坐骨结节发生压疮。v（三）合并症处理（三）合并症处理1.疼痛处理疼痛处理脊髓损伤脊髓损伤患者的疼痛既可以是躯体患者的疼痛既可以是躯体性的，也可以是中枢性的。性的，也可以是中枢性的。中枢性疼痛的处理中枢性疼痛的处理
48、:（略）（略）躯体性疼痛的躯体性疼痛的治疗治疗包括：包括：预防性措施预防性措施疼痛可以由于感染、压疮、疼痛可以由于感染、压疮、痉挛、膀胱和肠道问题、极度温度变痉挛、膀胱和肠道问题、极度温度变化、吸烟、情绪波动等因素诱发。化、吸烟、情绪波动等因素诱发。避免或避免或治疗治疗诱因可以有效地防治疼痛。诱因可以有效地防治疼痛。适当运动是预防肩袖损伤和肩周炎最适当运动是预防肩袖损伤和肩周炎最有效的方法。有效的方法。心理心理治疗治疗所有慢性疼痛均有一定的精所有慢性疼痛均有一定的精神因素参与。放松技术、催眠术、暗神因素参与。放松技术、催眠术、暗示技术、生物反馈、气功、教育均有示技术、生物反馈、气功、教育均有助
49、于助于治疗治疗。运动运动运动有助于增加关节活动范围、运动有助于增加关节活动范围、提高肌肉力量、改善心理状态。提高肌肉力量、改善心理状态。按摩、理疗和水疗有助于减轻局部炎按摩、理疗和水疗有助于减轻局部炎症、改善血液循环，从而有助于症、改善血液循环，从而有助于治疗治疗慢性疼痛。慢性疼痛。药物药物治疗治疗一般使用非甾类消炎镇痛药。一般使用非甾类消炎镇痛药。麻醉镇痛药只有在极度严重的疼痛时麻醉镇痛药只有在极度严重的疼痛时才可考虑使用。单纯使用药物才可考虑使用。单纯使用药物治疗治疗的的有效性只有有效性只有22%，因此最好和其它措，因此最好和其它措施配合使用。施配合使用。神经干注射神经干注射神经干注射神经
50、干注射50%100%的的酒精或酒精或2%5%石碳酸石碳酸25ml，以解，以解痉止痛。激素注射也有一定效果。痉止痛。激素注射也有一定效果。2.肌肉痉挛肌肉痉挛肌肉痉挛一般在损伤后肌肉痉挛一般在损伤后36周开始发周开始发生，生，612个月左右达到高峰。个月左右达到高峰。常见诱因是膀胱充盈或感染、结石、常见诱因是膀胱充盈或感染、结石、尿路阻塞、压疮以及机体的其它感染尿路阻塞、压疮以及机体的其它感染或损伤是诱发痉挛的常见诱因。或损伤是诱发痉挛的常见诱因。因此患者反复发生痉挛时要注意是否有因此患者反复发生痉挛时要注意是否有合并症。合并症。及时去除诱发因素是缓解痉挛最有效的及时去除诱发因素是缓解痉挛最有效