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1、第一章-问诊(2)第一节第一节 问诊的意义及方法问诊的意义及方法一、问诊的意义一、问诊的意义 可以收集到其它三诊所无法获得的与病情有关的资料。诸如疾病的发生、发展、变化过程及治疗经过，患者的自觉症状、既往病史、生活习惯、饮食嗜好等，尤其在症状不明显的疾病早期，更显其问诊的重要（隐症的论述）。二、问诊的方法二、问诊的方法 1、环境要安静适宜；2、态度要严肃和蔼；3、不用医学术语询问；4、避免资料片面失真；5、重视主诉的询问。第二节第二节第二节第二节 问诊的内容问诊的内容问诊的内容问诊的内容一、一般情况一、一般情况内容：姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作、单位、现住址等。意义：一是为了
2、便于联系和随访。二是为疾病的诊断提供一定的依据。二、主诉二、主诉概念：指病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间。（主诉即主症，主症未必即主诉。）意义：理出诊察和诊断的线索。三、现病史三、现病史概念：指从起病到此次就诊时疾病的发生、发展及其诊治的经过。1 1、发病情况、发病情况内容：发病时间、原因、最初症状的性质和部位，曾作 过何种处理等。意义：对辨别疾病的病因、病位、病性有着重要的作用。2 2、病变过程、病变过程概念：即按疾病发生的时间顺序进行询问。意义：了解疾病邪正斗争情况，以及疾病的发展趋势。三、现病史三、现病史3 3、诊治经过、诊治经过内 容：曾 作 过 何 种 检 查 和 检 查 的
3、 结 果；作 过 何 种 诊 断 和 有 关诊断依据；经过哪些治疗，治疗效果及反应如何等。意义：为当前诊断与治疗提供参考。4 4、现在症状、现在症状现在症状是问诊的主要内容，另列一节专门讨论。四、既往史四、既往史 概念：既往史又称过去病史，主要包括病人平素身体健康状态以及曾患疾病情况。对分析判断现发疾病的病情具有重要意义。如：素体健壮现患疾病多为实证。素体衰弱现患疾病多为虚证。素体阴虚易感温燥之邪，多为热证。素体阳虚易受寒湿之邪，多为寒证。既往所患疾病与现患病证是否有直接或间接关系。如：现症口眼喎斜，过去曾患中风，据此可以判断为中风先兆。五、个人生活史五、个人生活史 内容：1、生活经历；2、精
4、神情志；3、饮食起 居；4、婚姻生育；5、小儿出生前后情况。意义：对判断分析现患病情具有重要意义。六、家族史六、家族史 内容：即询问家庭主要成员（包括父母、兄弟姐妹、爱人子女等人)的健康和患病情况。意义：对诊断现患疾病有一定意义。第三节第三节 问现在症问现在症 现在症是指病人就诊时所感受到的痛苦和不适，以及与其病情相关的全身情况。对涉及范围广泛的现在症如何询问？首定主诉问深全，次问主诉紧相关，再问全身不适感，十问顺序可以参。一、问寒热一、问寒热 问寒热是指询问病人有无怕冷或发热的感觉。其意义是辨别病邪性质和机体的阴阳盛衰。恶风遇风觉冷，避之可缓的症状。恶寒身寒怕冷，多加衣被，或近火取暖，寒冷
5、不能缓解的症状。概念 畏寒身寒怕冷，多加衣被，或近火取暖，寒冷 可以缓解的症状。发热体温增高或体温正常而自觉全身或某一局 部发热的症状。机理：感受阳邪阳偏盛，阳盛则热；病邪的性质 感受阴邪阴偏盛，阴盛则寒。阳盛则热，阴盛则寒；机体阴阳盛衰 阳虚则寒，阴虚则热。(一)恶寒发热 概念指病人恶寒与发热同时出现的症状，多见于外 感病的初起阶段。病机卫阳郁闭。恶寒重发热轻风寒表证。辨证 热重恶寒轻风热表证。发热轻而恶风伤风表证。可见,外感表证的寒热轻重,不仅与感受病邪的性质有关,而且与感邪的轻重和邪正的盛衰有着密切的关系。(二)但寒不热 概念：指病人只感怕冷不觉发热的症状，是里寒 证的寒热特征。病机：阳
6、失温煦 辨证：新病恶寒多见于里实寒证（中寒）。久病畏寒多见于里虚寒证（阳虚）。(三)但热不寒 概念：指病人只发热而无怕冷之感的症状，是里热证 的寒热特征，有壮热、潮热、微热之分。1.壮热 概 念指高热(体温在39以上)持续不退,不恶 寒反恶热的症状。临床意义里实热证。2.潮热 概 念：指按时发热,或按时热势加重的症状。辨 证：日晡潮热以热势高，日晡（即申时，下午35时）热 甚为特征。见于阳明腑实证。阴虚潮热以午后低热，尤以夜间为甚为特征。多见于 阴虚证。湿温潮热以午后热甚，身热不扬为特征。多见于湿温 病。血瘀发热以午后及夜间低热为特征。见于血瘀证。（与温病热入营分相鉴别：肝血痨）3.微热概念：
7、指发热不高,体温在38以下,或仅自觉发热的症状。辨证：气虚发热以长期低热，烦劳则甚，兼少气等气虚表 现为特征。多见于内伤发热。血虚发热以时有低热，兼唇甲淡白等血虚表现为特 征。多见于血证。阴虚发热以长期低热，兼五心烦热等阴虚表现为特 征。多见于瘟病后期。气郁发热发热往往与精神因素有关是其特征。多见 于内伤发热。气阴两虚发热夏至热起，秋凉自愈是其特征。多见 于小儿夏季热。（四）寒热往来 概念指病人自觉恶寒与发热交替发作的症状。为半表半 里证寒热的特征。病机邪正交争，互为进退。辨证：寒热往来无定时一日多发者，多见于少阳病。寒热往来定时一日一发或二三日一发者，常见于疟疾。值得提及的是，气郁化火及妇女
8、热入血室等，也可出现寒热往来，似疟非疟之症。二、问汗（一）有汗无汗 表证有汗多见于风邪犯表证和风热表证。表证无汗多属风寒表证。里证汗出多见于里实热证或里虚证（阳虚、阴虚）。里证无汗多因久病阳虚或津血亏虚。（二）特殊汗出 1自汗 概 念醒时经常汗出，活动尤甚的症状。机 理阳气亏虚、肌表不固。临床意义多见于气虚证、阳虚证。（二）特殊汗出2盗汗 概 念指睡则汗出，醒则汗止的症状。机 理阴虚热生,蒸津外泄。临床意义多见于阴虚证、气阴两虚证。3绝汗 概 念指病情危重时出现大汗不止。又称“脱汗”。机 理阳近乎衰而不固，阴近乎竭而不制。临床意义可见于亡阴或亡阳。4.战汗 概 念指病人先恶寒战栗而后汗出的症状
9、。机 理邪盛正馁，正邪剧争。临床意义是病变的转折点。（三）局部汗出 局部汗出，其病理有虚实寒热之别，临证时当询问汗出的部位、冷热、色泽及其兼证，方有助于病证的诊断 头 汗多因上焦热盛、中焦湿热蕴结、虚阳浮 越、进食辛辣。半 身 汗常见于中风病、痿病或截瘫病人。手足心汗可因阴经郁热熏蒸，阳明燥热内结，脾虚运化失常。心 胸 汗多见于虚证，如心脾两虚、心肾不交。阴 汗多因下焦湿热。三、问疼痛 概念：难以忍受的苦楚曰痛，带有酸感的痛谓之疼。合称疼 痛。病机：不荣则痛（虚）；不通则痛（实）。新病疼痛，痛势剧烈，持续不解，或痛而拒按，多属 实证。久病疼痛，痛势较轻，时痛时止，或痛而喜按，多属 虚证。内容：
10、疼痛的因素、部位、性质、程度、时间、喜恶等。（一）问疼痛的性质 1.胀痛疼痛兼有胀感的症状，是气滞作痛的特点。2.刺痛痛如针刺的症状，是瘀血致痛的特点。3.冷痛疼痛有冷感而喜暖的症状。多为寒凝阻滞 或阳气亏虚所致。4.灼痛疼痛有灼热感而喜凉的症状。多为火邪窜 络或阴虚火旺所致。5.重痛疼痛兼有沉重感的症状。多因湿遏 气机或肝阳上 亢所致。6.酸痛疼痛兼有酸软感的症状，多因湿邪阻肌肉关节，或因肾虚骨髓失养所致。7.绞痛痛势剧裂，如刀绞割的症状。多因实邪阻闭或寒 凝气机所致。8.空痛疼痛兼有空虚感的症状。多因气血、阴精亏虚，脏腑经脉失养所致。9.隐痛疼势绵绵，尚可忍耐的症状。多因阳气精血亏 虚，脏
11、腑经脉失养所致。10.窜痛疼痛部位游走不定，或走窜攻冲作痛的症状。多因气滞或风邪偏胜所致。11.固定痛疼痛部位固定不移的症状。多因瘀血、寒 湿、湿热阻闭所致。12.掣痛抽掣牵引而痛的症状。也称引痛、彻痛。多因 筋脉失养，或筋脉阻滞不通所致。（二）问疼痛的部位 问头痛的部位可以了解病变所在的脏腑经络，对诊断与治疗具有重要意义。1头痛：概念：指头的某一部位或整个头部疼痛的症状。后头痛连项病属太阳经 两侧头痛病属少阳经 前额连眉棱骨痛病属阳明经 巅顶痛病属厥阴经 头痛连齿病属少阴经辨证2 2胸痛：胸痛：概念：概念：指胸部某一部位疼痛的症状。兼时发时止，多见于胸痹（邪阻心脉）兼面青肢冷，见于真心痛（心
12、脉骤闭）辨证辨证 兼喘咳、壮热，见于肺热病（邪热壅肺）兼壮热、咳吐脓血腥臭痰见于肺痈（痰热阻肺）兼颧赤盗汗、午后潮热见于肺劳（虚火灼肺）3 3胁痛：胁痛：概念：指胁（腋下至十二肋软骨）一侧或两侧疼痛的症状。胀痛，太息易怒肝郁气滞证 胀痛，身目发黄肝胆湿热证 灼痛，面红目赤肝胆火盛证 隐隐灼痛、面部烘热肝阴虚证 胸廓饱满、胸胁胀闷饮停胸胁证 刺痛，固定不移瘀血阻络证 值得提及的是：胁痛一症，常常是肝胆病变的特征性症状，临症时，一是要注意疼痛之性质，二是要推求疼痛之成因，三是以单侧疼痛为规律。辨证4胃脘痛概念：上腹部、剑突下，胃之所在部位疼痛的症状。冷痛暴作，得温则减寒滞胃脘证 冷痛绵绵，喜温喜按
13、胃阳虚证 隐痛或痞胀，按之觉舒胃气虚证 灼痛隐隐，饥不欲食胃阴虚证 拒按、厌食、嗳腐吞酸食滞胃脘证 值得提及的是：辨胃痛症，当根据病史，结合疼痛的性质和兼证综合判断。一般规律是：首判虚实（餐后疼甚为实，餐后疼减为虚）；次辨寒热（喜热为寒，喜凉为热）。特殊情况下应注意胃癌、胃穿孔等急症。辨证5腹痛概念剑突下至耻骨毛际以上（胃脘所在部位除外）的 腹部疼痛，或其中某一部位疼痛的症状。实证因寒、热、寒湿、湿热、气滞、瘀血、结 石、虫积和食积所致。虚证因气虚、血虚、阳虚、阴虚所致。值得提及的是：腹部的范围之大，腹痛的病因复杂，腹痛有局部与全腹之异，性质有虚实寒热之分，病势有轻重缓急之别，更有病位、病因、
14、病程、病性骤变错杂之嫌。可见腹痛一症难辨、难治。辨证6背痛：概念自觉背部疼痛的症状。脊痛不可俯仰多因寒湿阻滞或督脉损伤所致；背痛连及项部多因风寒客于太阳经腧所致；7腰痛：概念腰部两侧，或腰脊正中疼痛的症状。酸软而痛缓肾虚所致；刺痛而势急结石、瘀血等所致；冷痛而沉重寒湿所致；辨证辨证8四肢痛概念四肢的肌肉、筋脉和关节等部位疼痛的症状。一因风寒湿邪侵袭或湿热蕴结 一因脾胃虚损或肾虚（多足跟痛）9周身痛：概念头身、腰背及四肢等部位皆痛的症状。新病多实外感风寒湿邪居多辨证 久病多虚内伤气血精津 辨证四、问头身胸腹不适（一）头晕 概念感觉自身或外界景物旋转，站立不稳的症状。兼胀痛，口苦，易怒肝火上炎 兼
15、胀痛，头重脚轻，耳鸣肝阳上亢 兼面白舌淡，神疲乏力气血亏虚 兼头重如裹，痰多苔腻痰湿内阻 兼耳鸣，腰酸遗精肾虚精亏 兼头晕刺痛，舌暗或瘀斑瘀阻脑络 值得注意的是：头晕常与目眩（眼花或眼前发黑视物模糊的症状）并见，合称眩晕。轻者闭目即止；重者如坐舟车,不能站立，本症病位在清窍，广渉肝、脾、肾三脏，多为虚证或本虚标实证。辨证（二）胸闷 概念病人自觉胸部痞塞满闷的症状。又称胸痞、胸满。心悸气短心气虚或心阳不足 咳喘痰多者痰饮停肺 壮热，鼻翼煸动痰热壅肺 气喘，畏寒肢冷寒邪客肺 气喘，少气不足以息肺肾气虚 值得提及的是：胸闷一症病位在心肺而关乎肝，关键病机是气机不畅。或因于外感；或因于内伤；或因于气滞
16、；或因于血瘀；或因于痰浊，可见成因多多。辨证（三）心悸概念是指病人自觉心跳不安的症状，包括怔忡与惊悸。善惊易恐，恶闻声响心胆气虚 气短乏力，自汗心气不足 易惊心烦，失眠盗汗心阴不足 心痛时作，胸闷不舒心脉痹阻 眩晕肢冷尿少或下肢水肿水气凌心 应当注意：怔忡与惊悸不同，因惊恐而发，时作时止而轻者为惊悸，实证居多；终日心中惕然，稍劳即发而重者为怔忡，多为虚证，或虚中夹实。惊悸不愈可成怔忡。辨证（四）胁胀 胁胀是指胁肋的一侧或两侧胀满不舒的症状。多见于肝胆病变。如肝气郁结等。（五）脘痞 概念自觉胃脘胀闷不舒的症状。又称脘胀。嗳腐吞酸者食积胃脘 食少，便溏者脾胃气虚 辨证 饥不欲食而干呕者胃阴亏虚 纳
17、呆呕恶，苔腻者湿邪困脾 胃脘有振水声者饮邪停胃 应当注意：脘痞虽发于胃脘，但责之肝脾。初病多为实，久病多属虚。临床规律为虚实寒热错杂，本虚标实。（六）腹胀 概念腹部胀满痞塞不适,如物支撑的症状。喜按属虚多属脾胃虚弱 拒按属实 食滞胃肠或燥热内结（七）身重 身重是指病人自觉身体沉重酸困的感觉。多于肺脾二脏病证有关。（八）麻木 麻木是指病人肌肤感觉减退，甚至消失的症状。又称不仁。多因气血亏虚，或肝风内动，或痰湿瘀血阻络所致。辨证（九）阳痿 概念男子青壮年时期阴茎痿软不举或举而不坚的症状。腰膝酸软，畏寒肢冷肾阳虚、命火衰 心悸失眠，纳呆腹胀心脾两伤 辨证 精神抑郁易怒肝气郁结 肢体困重，苔黄腻湿热下
18、注 暴惊而阳痿者惊恐伤肾 （十）遗精 概念病人不因性交而精液遗泄的症状。失眠多梦，腰膝酸软，颧赤潮热肾阴虚 心悸失眠，纳呆腹胀心脾两虚 腰膝酸软，面白，头晕耳鸣肾气亏虚 小便混浊，苔黄腻湿热下注，扰动精室 辨证五、问耳目 （一）问耳 1耳鸣：指病人自觉耳内鸣响的症状。2耳聋：指听力减退，甚至听觉完全丧失的症状。3.重听：指病人自觉听力略有减退，听音不清，声音重 复的症状。（二）问目 1.目痒病人自觉眼睑、眦内或目珠瘙痒的症状。2.目痛病人自觉单目或双目疼痛的症状。3.目眩病人自觉视物旋转动荡，如坐舟车，或眼前 如有蚊蝇飞动的症状。六、问睡眠 卫气昼行于阳阳盛则寤。卫气夜行于阴阴盛则寐。（一）失
19、眠 概念指病人经常不易入睡，或睡而易醒，或时时惊 醒，甚或彻夜不眠的症状。又称“不寐”。唇、舌、面色淡白营血亏虚 辨证 潮热盗汗五心烦热阴虚火旺 心悸易惊，恶闻声响心胆气虚或痰热内扰 脘痞腹胀，嗳腐吞酸食积胃脘。值得提及的是，失眠病位在心，涉及肝、胆、脾、胃、肾，病性虚多实少，实因肝火、痰热而致，虚由心、脾、肾虚而成，亦有心胆气虚而发者。（二）嗜睡 概念指病人精神疲倦，睡意很浓，经常不自主地入睡 的症状。又称“多寐”等。头沉如裹，昏昏嗜睡痰湿困脾 多卧乏力，饭后尤甚脾气虚弱 神识朦胧，肢冷脉微心肾阳虚 应当注意嗜睡的病机关键是湿、浊、痰、瘀困阻阳气（心阳）或阳虚心神失荣。昏睡：病中日夜沉睡，虽
20、能唤醒，但神识朦胧，答非所问，偶能正确回答，后旋即复睡，是昏迷之先兆（浅昏迷）昏迷：指神识模糊，不省人事，或者昏迷不省；呼之不应，对外界刺激毫无反应的症状。辨证七、问饮食口味 （一）口渴与饮水 口不渴饮示津液未伤，多见于寒证、实证 多尿、多食、消瘦消渴病 壮热、大渴、大汗里热炽盛 身热不扬，苔黄腻湿热证 潮热盗汗，无心烦热阴虚证 饮后作呕或水入即吐饮停于胃（水逆）身热夜甚，心烦不寐营分证 口渴多饮少饮不饮口干，但欲漱口不欲咽血瘀证（二）食欲与食量 对判断脾胃功能强弱及疾病的预后转归具有重要意义。1食欲减退 概念：指不想进食，或食之无味，食量减少的症状。神疲倦怠，食后腹胀脾胃虚弱 头身困重，食少
21、纳呆湿邪困脾 纳呆食少，嗳腐食臭食滞胃脘 2.厌食 指厌恶食物或恶问食味的症状。多因食滞胃脘，或湿热蕴脾，或肝但湿热所致。亦见于妊娠恶阻。辨证 3消谷善饥 指食欲过于旺盛，食后不久即感饥饿，进食量多的症状。乃胃火炽盛所致。若见消瘦，多为消渴病；若见泄泻，则属胃强脾弱。4饥不欲食 指病人虽有饥饿感，但不想进食或进食不多的症状。若见脘痞、干呕、呃逆，多属胃阴虚证；若见嗜食异物，时作腹痛，多为虫积。5.偏嗜食物或异物 指嗜食生米、泥土等的症状。多见于小儿虫积。若因生活习惯不同或妇女妊娠者则不属病态。（三）口味 1.口淡多属脾胃虚弱 2.口甜多属脾胃湿热 3.口酸多为消化不良，肝胃郁热 4.口黏腻多见
22、于痰热内盛、湿热中阻或寒湿困脾 5.口苦多见于肝胆火旺，胆气上逆或心火上炎 6.口涩多为燥热伤津，或脏腑热盛 7.口咸多为肾病及寒水上泛 八、问二便（一）大便 1便次异常(1)便秘 概念指大便燥结，排便时间延长，便次减少，或时间 虽不延长但排便困难的症状。高热或日晡潮热，舌红苔黄燥肠热腹实证 干或不干，排出困难，腹中冷痛阳虚寒凝 干如羊屎，潮热盗汗，消瘦阴虚便秘 头晕目眩，面色淡白血虚便秘 并不干硬但排便困难气虚便秘 值得提及的是：便秘可由多种原因引起，临床分证虽较复杂但不值得提及的是：便秘可由多种原因引起，临床分证虽较复杂但不外虚秘、实秘两类。其病位在大肠，又常于肺、脾、胃、肝、肾等脏外虚秘
23、、实秘两类。其病位在大肠，又常于肺、脾、胃、肝、肾等脏腑有关。其病机总有大肠传导失职而成腑有关。其病机总有大肠传导失职而成辨证（2）泄泻概念 指便次增多，便质稀溏或完谷不化甚至泻出如水 样的症状。泻下急迫，肛门灼热大肠湿热 便如败卵，泻后痛减食滞胃肠 时溏时泻，迁延反复脾胃虚寒 黎明前腹痛作泻，泄后则安肾阳虚衰 腹痛即泻，与情绪有关者肝气乘脾 应当注意：泄泻病机复杂多变，常有兼夹或转化，但脾病湿盛是泄泻发病的关键病机。临床辨证当首分虚实缓急。急（暴泻）者多实，缓（久泄）者多虚。辨证（二）小便1、尿次异常（1）小便频数 指排便次数增多，时欲小便的症状。新病见之，且短赤急迫者，多见于膀胱湿热；久病
24、见之，色清量多，夜间尤甚者，多见于肾虚不固。（2）癃闭 概念指小便量少，排出困难，甚则小便不通的症状。点滴不通、短赤灼热膀胱湿热证 点滴而下，尿细或不通，舌紫暗瘀血阻塞证 小便不通或点滴不爽，畏寒肢冷肾阳衰惫 辨证 应当注意：癃闭的基本病理变化为膀胱气化功能失调，且与肺、脾、肾、肝、三焦有密切关系。临床辨证首先要抓住主症，辨证求因；其次要根据证候区分虚实，掌握病情之缓急，病势之轻重。又因其病机转化迅速，病情稍有延误，常易并发水肿、心悸、关格等危重病症。（二）小便2尿量异常增多 小便清长，量多畏寒者虚寒证 多饮、多食、消瘦者消渴病减少 小便短赤，壮热、恶热者 实热证 尿少、浮肿水肿病 3排尿感异常（参教材）九、问经带（自学、讨论）此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢