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1、生理心理学第四章-注意注意的分类注意的分类o非随意注意（无意注意）：非随意注意（无意注意）：事前没有预定目的，事前没有预定目的，也不需要作意志努力的注意。也不需要作意志努力的注意。o随意注意（有意注意、选择性注意）：随意注意（有意注意、选择性注意）：事前有事前有预定目的，需要一定意志努力的注意。预定目的，需要一定意志努力的注意。o随意后注意（有意后注意）：随意后注意（有意后注意）：事前有预定的目事前有预定的目的，不需要意志努力的注意。的，不需要意志努力的注意。内容结构：内容结构：第一节非随意注意第一节非随意注意第二节选择注意第二节选择注意第三节注意的保持和调节第三节注意的保持和调节第四节第四节
2、 儿童注意缺陷多动障碍儿童注意缺陷多动障碍（ADHD）重点：重点：o朝向反射朝向反射o神经活动模式匹配理论神经活动模式匹配理论o丘脑网状核闸门理论丘脑网状核闸门理论o前运动中枢理论前运动中枢理论oADHD第一节非随意注意第一节非随意注意o一、非随意注意的一、非随意注意的定义定义：是由外界较是由外界较强强的的新新异刺激或引起主体异刺激或引起主体意外意外感的刺激所引发感的刺激所引发的不由自主的注意过程，又称被动注意、无意注意。的不由自主的注意过程，又称被动注意、无意注意。o二、非随意注意的二、非随意注意的生理基础生理基础：朝向反射朝向反射（巴甫洛夫）（巴甫洛夫）o三、非随意注意的三、非随意注意的理
3、论解释理论解释：神经活动模式匹配理论神经活动模式匹配理论（索科洛夫）（索科洛夫）二、非随意注意的生理基础：朝向反射二、非随意注意的生理基础：朝向反射1、朝向反射的、朝向反射的定义定义2、朝向反射的、朝向反射的神经机制神经机制3、朝向反射的、朝向反射的特点特点1、朝向反射的定义、朝向反射的定义o朝向反射朝向反射：由新异性强刺激引起机体的一种反射活动，表：由新异性强刺激引起机体的一种反射活动，表现为机体现行活动的突然中止，头面部甚至整个机体转向现为机体现行活动的突然中止，头面部甚至整个机体转向新异刺激发出的方向。通过眼、耳的感知过程探究新异刺新异刺激发出的方向。通过眼、耳的感知过程探究新异刺激的性
4、质及其对机体的意义。激的性质及其对机体的意义。o朝向反射历史由来朝向反射历史由来o意义意义:使生物体随时可以注意到周围环境有意义的新变化使生物体随时可以注意到周围环境有意义的新变化,并在采取主并在采取主动措施前使机体处于准备状态动措施前使机体处于准备状态,对有机体有重要的生物学意义对有机体有重要的生物学意义.o朝向反射是非随意注意的生理基础。朝向反射是非随意注意的生理基础。重点重点背景：巴甫洛夫狗唾液条件反射新异刺激新异刺激停止停止朝向反射历史由来朝向反射历史由来 20世纪初，在巴甫洛夫的实验室里曾经发生过这样一世纪初，在巴甫洛夫的实验室里曾经发生过这样一件事：巴甫洛夫的一位助手用狗做实验，使
5、狗形成了对件事：巴甫洛夫的一位助手用狗做实验，使狗形成了对声音的食物性条件反射。事后，请巴甫洛夫去实验室参声音的食物性条件反射。事后，请巴甫洛夫去实验室参观。令人奇怪的是，每当巴甫洛夫在场的时候，实验就观。令人奇怪的是，每当巴甫洛夫在场的时候，实验就不成功，实验动物已经建立起来的条件反射明显地被抑不成功，实验动物已经建立起来的条件反射明显地被抑制了。经过分析，巴甫洛夫把这种特殊的反射叫朝向反制了。经过分析，巴甫洛夫把这种特殊的反射叫朝向反射。射。2、朝向反射的神经机制、朝向反射的神经机制o形成的神经机制：形成的神经机制：外抑制外抑制 新异刺激在脑内产生的新异刺激在脑内产生的强兴奋灶强兴奋灶对其
6、他脑区发生明对其他脑区发生明显的显的负诱导负诱导，因而抑制了已建立的条件反射活动。，因而抑制了已建立的条件反射活动。o消退的神经机制：消退的神经机制：消退抑制（主动性内抑制）消退抑制（主动性内抑制）o外抑制：当机体进行某项活动，周围出现异常可怕的声音时，总会情不自禁地怔一下，停止正在进行的活动，这就是外抑制。简言之，现时活动以外的新异刺激所引起的抑制过程就是外抑制。3、朝向反射的特点、朝向反射的特点特点（）：在朝向反应中，机体的一系列生理特点（）：在朝向反应中，机体的一系列生理指标都发生一定程度的变化。指标都发生一定程度的变化。n此时瞳孔扩大，呼吸率和心率降低，四肢血管此时瞳孔扩大，呼吸率和心
7、率降低，四肢血管收缩（血流量降低），肌电活动增强，脑电图收缩（血流量降低），肌电活动增强，脑电图表现为去同步化，皮肤导电性增高。表现为去同步化，皮肤导电性增高。此外有的学者还观察到了头部血流量增加此外有的学者还观察到了头部血流量增加和唾液分泌量减少。和唾液分泌量减少。特点（）：朝向反应的生理变化对于各种新异性特点（）：朝向反应的生理变化对于各种新异性刺激的性质是刺激的性质是非特异性非特异性的。的。无论是声刺激、光刺激或温度刺激以及痛刺激，无论是声刺激、光刺激或温度刺激以及痛刺激，只要它对机体是新异的，都会引起这些生理变化。只要它对机体是新异的，都会引起这些生理变化。对重复应用同一模式的刺激，朝
8、向反应消退；变换刺对重复应用同一模式的刺激，朝向反应消退；变换刺激模式则再次呈现朝向反应。所以，激模式则再次呈现朝向反应。所以，刺激模式刺激模式在朝向反应中在朝向反应中具有重要意义。具有重要意义。o特点（特点（3）：）：朝向反应中引起的外周生理变化朝向反应中引起的外周生理变化与中枢神经系统的生理变化规律不同与中枢神经系统的生理变化规律不同o皮肤电反应皮肤电反应是朝向反应最稳定的重要生理指标是朝向反应最稳定的重要生理指标。o眼动变化要快于皮肤电的变化，可能与早期的信息收集眼动变化要快于皮肤电的变化，可能与早期的信息收集有关有关o运用脑事件电位中的运用脑事件电位中的“怪球范式怪球范式”（指的是在8
9、0%以上大概率呈现的刺激序列中，呈现概率小于15%的偶然刺激会引起“意外感”）发现小概率事件引发的高幅值发现小概率事件引发的高幅值P3aP3a波是新异性波是新异性引发朝向反射的脑中枢生理指标引发朝向反射的脑中枢生理指标三、非随意注意的三、非随意注意的理论解释理论解释：神经活动模式匹配理论：神经活动模式匹配理论o索科洛夫索科洛夫o朝向反应是一个包括许多脑结构在内的复杂功能系统朝向反应是一个包括许多脑结构在内的复杂功能系统感觉神经元感觉神经元中间神经元中间神经元运动神经元运动神经元按神经元的功能分按神经元的功能分神经活动模式匹配理论神经活动模式匹配理论o朝向反应的机制发生在对刺激信息反应的传出神经
10、朝向反应的机制发生在对刺激信息反应的传出神经元中。元中。o在传出神经元中将感觉神经元传入的信息模式和中在传出神经元中将感觉神经元传入的信息模式和中间神经元保存的以前刺激痕迹的模式加以匹配。间神经元保存的以前刺激痕迹的模式加以匹配。o如果两个模式完全匹配，传出神经元不再发生反应。如果两个模式完全匹配，传出神经元不再发生反应。两种模式不匹配就会导致传出神经元从不反应状态两种模式不匹配就会导致传出神经元从不反应状态转变为反应状态，即发生朝向反应。转变为反应状态，即发生朝向反应。重点重点脑事件相关电位脑事件相关电位(ERPs)朝向反应过程分析和记录手段 记录装置是一个电极帽，上面有多个记录或吸收头皮记
11、录装置是一个电极帽，上面有多个记录或吸收头皮放电情况的电极，这些电极在帽子上的位置是根据放电情况的电极，这些电极在帽子上的位置是根据国际脑电图学会国际脑电图学会1958制定的制定的1020系统系统（Jesper,1958）确定的。每一个电极记录到的）确定的。每一个电极记录到的脑电变化代表的是特定位置头皮上的放电情况脑电变化代表的是特定位置头皮上的放电情况.o 电位随时间变化的方式以及刺激呈现后的电位变化方向和潜伏期等特征与特定的注意状态密切相关。因此，我们通常要把ERP中的许多成分分离出来，并以峰值方向和潜伏期加以命名，这些成分往往与某种特定的注意状态相联系，因此可以把它们作为对应的注意状态的
12、指标。o N100 和和N200成分（成分（N表表示负电位，分别表示潜伏示负电位，分别表示潜伏期是期是100或或200毫秒）常被毫秒）常被看作对刺激看作对刺激进行感觉分析进行感觉分析的指标。的指标。N200：N2a（不匹配负不匹配负波波，MMN）、）、N2b-P3a（MMN的后继成分）的后继成分）P200和和P300（P表示正表示正电位）成分则表明个体电位）成分则表明个体开开始注意始注意到刺激。研究表明到刺激。研究表明当个体当个体注意分散注意分散时，这两时，这两个成分通常比较大个成分通常比较大.P3表示潜伏期是表示潜伏期是250-500毫秒（新异刺激毫秒（新异刺激 额叶）额叶）.一些研究者通过
13、对ERP的研究发现：一个常出现在大脑额区或额中央区的ERP成分-不匹配负波（Mismatch negativity，MMN）-与朝向反应密切相关。不匹配负波（MMN）对各种性质和意义的刺激都给出相似的反应，它只负责反映刺激的模式变化，不论是声、光或电刺激，只要这种模式在重复应用时发生一定的变化就能有效地引起MMN波。当在MMN波之后伴随一个正波或负正双相复合波（N2b-P3a）时，就会出现朝向反射；如果刺激模式变化引起的MMN波之后不伴有N2b-P3a波或一个正波，就不会出现朝向反射。平均诱发电位的这些变化说明大脑皮层在注意中的复杂作用。第二节选择注意第二节选择注意o选择注意：选择注意：就是在
14、众多外界刺激中，选择性注意某刺就是在众多外界刺激中，选择性注意某刺激，而忽视其他刺激的过程。激，而忽视其他刺激的过程。o靶子：靶子：要求被试选择注意的刺激。要求被试选择注意的刺激。o干扰项目（分心项目）：干扰项目（分心项目）：要求被试忽视的刺激。要求被试忽视的刺激。o线索：线索：对靶子的出现有提示作用的信息。对靶子的出现有提示作用的信息。一、选择注意的选择时程一、选择注意的选择时程1 1、过滤器的瓶颈理论：、过滤器的瓶颈理论：认知心理学用信息加工过程中，大量刺激信息在通道认知心理学用信息加工过程中，大量刺激信息在通道中竞争性通过的瓶颈中竞争性通过的瓶颈(Bottleneck)(Bottlene
15、ck)的现象类比选择注意的现象类比选择注意过程，将这种注意理论称之为过滤器的瓶颈理论。过程，将这种注意理论称之为过滤器的瓶颈理论。即把选择注意看成大量的刺激信息在感觉通道竞争过即把选择注意看成大量的刺激信息在感觉通道竞争过程中，发挥选择作用的心理过程。程中，发挥选择作用的心理过程。n根据注意选择到底发生在何时，分为：根据注意选择到底发生在何时，分为：o早选择模型早选择模型o晚选择模型晚选择模型早期选择模型（知觉反应模型）只有新异的、较强的和具有生物意义的刺激才易于通过，并最终受到注意。在左图所示的实验中，在把注视点保持在中央十字的同时，被试在有的试验中注意左边的视觉区而在另一些试验中注意右边的
16、视觉区。要求被试对出现在受注意区域的目标刺激做出反应，实验者记录被试ERP。有关早期选择理论的研究ERP对早期选择的支持结果发现受注意位置出现的目标的ERP反应，比未受注意区域出现的目标的ERP高，在很多研究中这一差异在刺激呈现后的100毫秒内开始表现出来。由于这一时间只对应于感觉加工的中间阶段，所以ERP实验的这一发现为早期选择理论提供了有效的支持。晚期选择模型（反应选择模型）实验证据:Hardwick(1969)在实验中,给被试的双耳同时呈现刺激,其中包括给右耳或左耳随机呈现特定的靶子词,要求被试同时注意双耳,当从右耳或左耳听到靶子词时,都要分别作出反应.结果是右耳和左耳对靶子词的反应率都
17、超过50%,达到59-68%,双耳的结果十分接近.o（1）丘脑网状核闸门学说SS感官感官冲动冲动在脑干水平上分别沿两种不同的神经在脑干水平上分别沿两种不同的神经通路传入通路传入-（一）特异性传导系统（一）特异性传导系统（二）非特异性传导系统（二）非特异性传导系统（三）二者在丘脑都受着一个闸门的控制，使冲动受到筛（三）二者在丘脑都受着一个闸门的控制，使冲动受到筛选，只有能通过闸门的冲动才能到皮层。选，只有能通过闸门的冲动才能到皮层。闸门：闸门：丘脑的丘脑的网状核网状核（2 2）前运动中枢理论）前运动中枢理论n注意过程并不是单一的中枢机制，涉及许多前运动注意过程并不是单一的中枢机制，涉及许多前运动
18、中枢。中枢。n注意过程与注意过程与前运动皮层前运动皮层以及顶盖前区或上丘以及顶盖前区或上丘眼动中眼动中枢的功能枢的功能有关，注意以多种前运动中枢的连续活动有关，注意以多种前运动中枢的连续活动为其生理基础。为其生理基础。n前运动中枢理论认为，注意是前运动中枢的选择性前运动中枢理论认为，注意是前运动中枢的选择性反应，其反应的反应，其反应的增强效应增强效应是选择是选择注意注意过程。过程。重点重点o两者各有所长，都只能提供选择注意脑机制的一个侧面。两者各有所长，都只能提供选择注意脑机制的一个侧面。o事实上选择注意是事实上选择注意是多个脑区多个脑区参与的复杂动态机制，不仅传入环节和传出环参与的复杂动态机
19、制，不仅传入环节和传出环节，还有更多复杂脑高级中枢的参与。节，还有更多复杂脑高级中枢的参与。2 2、选择注意的理论、选择注意的理论、选择注意的理论、选择注意的理论 （1 1）丘脑网状核闸门理论）丘脑网状核闸门理论）丘脑网状核闸门理论）丘脑网状核闸门理论早选择模型早选择模型早选择模型早选择模型从从从从感知信息的传递过程中感知信息的传递过程中感知信息的传递过程中感知信息的传递过程中，寻求对选择注意的理论解释，寻求对选择注意的理论解释，寻求对选择注意的理论解释，寻求对选择注意的理论解释 （2 2）前运动中枢理论）前运动中枢理论）前运动中枢理论）前运动中枢理论晚选择模型晚选择模型晚选择模型晚选择模型从
20、从从从注意引起的运动环节中注意引起的运动环节中注意引起的运动环节中注意引起的运动环节中，寻求对选择注意的理论解释，寻求对选择注意的理论解释，寻求对选择注意的理论解释，寻求对选择注意的理论解释第三节注意的保持和调节第三节注意的保持和调节 注意的保持（集中注意)必须不断忽视周围的各种刺激或发生的其他事件，克服脑内出现的可能引起分心的概念或表象。ERP 的CNV（伴随性负电位）实验范式：（伴随性负电位）实验范式：S1 警告信号 S2 命令信号伴随注意保持的警觉状态，头皮上的前额皮层，可以记录到S1与S2之间逐渐增高的负慢电位。S2呈现被试做出反应后CNV波消失。第三节注意的保持和调节第三节注意的保持
21、和调节o根据人类根据人类无创性脑成像无创性脑成像研究和灵长类动物细胞电生理研究研究和灵长类动物细胞电生理研究发现的科学事实，将注意的脑机制概括为三个功能网络：发现的科学事实，将注意的脑机制概括为三个功能网络：n定向网络定向网络（顶叶皮层、上丘和丘脑枕核）参与感觉刺激与空间位置的定向功能参与感觉刺激与空间位置的定向功能n执行网络执行网络（中额叶皮层）实现选择注意的执行实现选择注意的执行n警觉网络（警觉网络（中脑蓝斑的去甲肾上腺能神经元，大脑皮层右顶叶和右前额叶）实现注意保持和持久维持的调节功能实现注意保持和持久维持的调节功能o反应了当代认知神经科学对注意脑机制的认识水平。反应了当代认知神经科学对
22、注意脑机制的认识水平。第四节第四节 注意缺陷注意缺陷多动障碍多动障碍Attention-deficit hyperactivity disorder,ADHD概念的演变概念的演变人类对这类问题的认识，经历了一段历程：人类对这类问题的认识，经历了一段历程：n多动症多动症（活动过度，冲动行为）n轻度脑损伤 n轻度脑功能失调(Minimal brain dysfunction，MBD)n注意缺陷障碍注意缺陷障碍(Attention deficit disorder，ADD)n 儿童注意缺陷多动障碍儿童注意缺陷多动障碍(Attention deficit/hyperactivity disorder，
23、ADHD)o注意缺陷多动障碍注意缺陷多动障碍(ADHD)(ADHD)，是最常见的儿童，是最常见的儿童时期神经和精神发育障碍性疾病。时期神经和精神发育障碍性疾病。o在认知参与的活动中，注意力不集中、注意在认知参与的活动中，注意力不集中、注意缺乏持久性，活动量多且经常变换内容，行缺乏持久性，活动量多且经常变换内容，行为冲动、唐突、不顾及后果。为冲动、唐突、不顾及后果。定义及特征：定义及特征：通常起病于6岁以前，学龄期症状明显，随年龄增大逐渐好转，部分病例可延续到成年期。智力可以正常或接近正常，伴有学习困难、人际关系和自我评价低下。男孩数倍于女孩。定义及特征：定义及特征：ADHD：患病率和人口学o在
24、学龄儿童中总患病率为在学龄儿童中总患病率为3%-10%3%-10%o患者中男孩为女孩的患者中男孩为女孩的3-43-4倍倍o30%-50%30%-50%的患者持续到青春期和成年期的患者持续到青春期和成年期ADHD的症状DSM-IVDSM-IV和和ICD-10 ICD-10 诊断标准确定了诊断标准确定了ADHDADHD的核心症状的核心症状注意缺陷(attention deficit)o指主动注意保持时间达不到患儿年龄和智商相应的水平。一般来说，23岁时专注时间10分钟，岁达分钟，岁为分钟，岁为分钟，岁以上可以达到分钟以上。注意缺陷多动障碍（ADHD）的孩子专注时间短于上述范围。o多数患儿注意力不集
25、中，上课时不能专心听讲，易受环境的干扰而分心，注意对象频繁地从一种活动转移到另一种活动。o轻度注意缺陷对自己感兴趣的活动集中注意o严重注意缺陷对任何活动都不能集中注意。冲动行为(impulsive)o 在信息不充分的情况下引发的快速、不精确的行为反应。o 幼稚、任性、克制力差、容易激惹冲动，易受外界刺激而兴奋，挫折感强o行为唐突、冒失；事前缺乏缜密考虑，行为不顾后果，事后不会吸取教训。活动过多(hyperactivity)o在需要相对安静的环境中，活动量和活动内容比预期的明显增多o在需要自我约束或秩序井然的场合显得尤为突出。o不安宁，小动作多o在座位上扭来扭去，东张西望，摇桌转椅o招惹别人o离
26、开座位走动，引起别人注意o喜欢危险的游戏，喜欢恶作剧。伴随问题（1）学习困难 o可能因为注意力不集中、对老师讲授的知识一知半解o部分患儿智力偏低，理解力和领悟力下降，言语或文字表达能力差o部分患儿存在认知功能缺陷，如视觉-空间位置障碍，左右分辩不能，以致于写颠倒字，“部”写成“陪”，“b”看成“d”。（2）神经系统异常 o半数患儿可见神经系统软体征：o快速轮替动作笨拙、不协调o精细运动不灵活o生理反射活跃或不对称，不恒定的病理反射o共济活动不协调（不能走直线、闭目难立、指鼻或对指试验阳性）o眼球震颤或斜视。（3）脑电图异常 一定数量的患儿存在脑电图异常，多为慢波多、调幅不佳、不规则，较少出现尖
27、波和棘波，轻微弥漫性节律异常。ADHD的病因及发病机理ADHD 是一种异质性的行为障碍，有多种可能的病因。是一种异质性的行为障碍，有多种可能的病因。ADHD神经解剖神经解剖神经化学神经化学中枢神中枢神经系统经系统损伤损伤遗传遗传根源根源心理社会因素心理社会因素环境因素环境因素神经解剖神经化学神经解剖神经化学o脑生化：多巴胺羟化酶含量较低 多巴胺 去甲肾上腺素 实验：英国剑桥大学的张伯伦等人将5-羟色胺重摄取抑制剂（托莫噻烃）和去甲肾上腺重摄取抑制剂（氢酞氟苯胺）注射入ADHD病人和正常同龄被试 结果：去甲肾上腺素代谢的改善比5-羟色胺更有效的提高ADHD儿童的认知作业成绩。多巴胺羟化酶遗传根源
28、遗传根源o统计学研究表明，注意缺陷障碍儿童的父统计学研究表明，注意缺陷障碍儿童的父母或兄弟姐妹在幼年期亦有注意缺陷者为母或兄弟姐妹在幼年期亦有注意缺陷者为数不少，也有报道同卵双生儿同时出现注数不少，也有报道同卵双生儿同时出现注意缺陷障碍。意缺陷障碍。中枢神经系统损伤中枢神经系统损伤oERPERP：顶叶：顶叶P3P3波潜伏期长、幅值低波潜伏期长、幅值低o脑结构：脑功能异常主要发生在外侧前额脑结构：脑功能异常主要发生在外侧前额叶、背侧前扣带回、尾状核、壳核叶、背侧前扣带回、尾状核、壳核心理社会因素心理社会因素环境因素环境因素o工业发展中环境污染，如汽油中为防止爆炸加入的四乙铅随燃烧不完全的废气排出
29、，导致儿童铅中毒。o实验：以醋酸铅溶液掺入食物饲养小白鼠40-60天，可发现其活动性明显增高。说明铅中毒可能与过度活动有关。o铜、锌等微量元素代谢失常与ADHD的相关的误区孩子学习不好孩子学习不好 多动症多动症多动多动 多动症多动症 多动症多动症 “精神病精神病”行为紊乱行为紊乱学习问题社交困难自尊问题学习问题社会交往困难自尊问题法律问题，吸烟和外伤学业失败职业困难自尊问题物质滥用外伤/事故职业失败自尊问题社会关系问题外伤/事故物质滥用ADHD的终身影响学龄前 学龄 青少年 大学阶段 成人ADHD对家庭的影响ADHD儿童的父母体验到高水平的儿童的父母体验到高水平的Mash and Johnst
30、on.J Clin Child Psychol 1990;19:313.Murphy and Barkley.Am J Orthopsychiatry 1996;66:93.o压力o自责o社会隔离o抑郁o婚姻不合所以，ADHD的损害包括：父母压力父母压力家庭冲突家庭冲突事故和损伤事故和损伤吸烟和物质滥用吸烟和物质滥用违法事件违法事件伙伴关系差伙伴关系差学校挫败学校挫败精神神经共患病精神神经共患病 ADHD的合理治疗的合理治疗目前还缺乏对儿童注意缺陷障碍有效的治疗办法。应统一以下几点认识第一、儿童多动症是病态，不应歧视，不应打骂，以免加重孩子的精神创伤。第二、对儿童多动症必须进行药物治疗，但药物
31、不能代替教育，药物可为教育提供良好的条件，并应正确理解药物的作用与副作用。第三、要取得良好的疗效，必须四方面（患儿、家长、教师、医师）的互相配合 教育教育在教育过程中，教师要不断进行反思、体验和观察。每个孩子、每个家庭都是不同的，家长要结合自家的实际情况，不断改进突破教育方式。ADHD的行为治疗：一般措施 ADHD治疗策略o 重点是多样症状的识别和管理。o 症状经过多种场合的证明是存在的，并经过了不同发育阶段的长期观察。o 综合干预，包括孩子、父母、老师和其它照看者，应注意干预方案的个体化。多模式治疗(MTA)研究目的和设计o研究目的：研究目的：比较ADHD的药物治疗、行为治疗和联合治疗的长期
32、效果o参加者随机分至参加者随机分至1-4治疗组治疗组o平行设计：平行设计：单独药物治疗(盐酸哌甲酯一日三次)单独行为治疗 药物与行为联合治疗常规社区保健The MTA Cooperative Group.Arch Gen Psychiatry 1999;56:1073-1086 MTA 研究的问题o比较长期药物治疗与行为治疗比较长期药物治疗与行为治疗o联合使用是否有协同效果联合使用是否有协同效果o系统严谨的治疗与常规社区保健的差系统严谨的治疗与常规社区保健的差别别The MTA Cooperative Group.Arch Gen Psychiatry 1999;56:1073-1086 SN
33、AP-ADHD(Parent/Teacher):Treatment Group Outcomes across 24 Months*ES of change scores 14 vs.24 months:Comb.36,MedMgt.31,Beh-.03MTA Cooperative Group,Pediatrics,113;754-761,2004.MTA 研究结果所有治疗组均有效所有治疗组均有效*与安慰剂相比有统计学意义药物药物+行为治疗行为治疗单独药物治疗（哌甲酯）单独药物治疗（哌甲酯）单独行为治疗及单独行为治疗及以社区为基础的治疗以社区为基础的治疗有效并均优于：有效并均优于：The M
34、TA Cooperative Group.Arch Gen Psychiatry 1999;56:1073-1086 药物治疗是整个治疗程序的基础o药物治疗药物治疗o行为治疗行为治疗o药物药物/行为联合治疗行为联合治疗o关于关于 ADHD的父母的父母/患者教育患者教育 o教育支持服务教育支持服务药物治疗的目标是药物治疗的目标是oA、孩子安静下来、孩子安静下来oB、提高孩子的学习成绩、提高孩子的学习成绩oC、恢复孩子的社会功能、恢复孩子的社会功能ADHD:药物治疗的目标o核心症状核心症状:n注意力缺陷、多动、冲动o相关的障碍相关的障碍:n学习成绩低下、社会功能障碍/职业失败o共患疾病的类型共患疾
35、病的类型:n对立违抗、反社会、物质滥用、情绪障碍和焦虑 药物治疗的生物基础oADHD从根本上说是化学问题，而非结构问题o多数有效的方法是使用药物改变大脑内的化学物质o如果存在问题的化学物质没有改变，其他的任何干预措施都不可能发挥疗效受体受体突触间隙突触间隙神神经经冲冲动动转运蛋白转运蛋白去甲肾上腺素去甲肾上腺素多巴胺多巴胺 中国治疗ADHD的现状 Zheng Yi,Treatment Study of ADHD from 1980-2003 in Chinese Journal,ASCAPAPo神经兴奋类药物目前为主要治疗的选择：短效（哌甲酯）长效（哌甲酯控释剂）o其他药物为中枢去甲肾上腺素调
36、节药物和抗抑郁剂；中枢去甲肾上腺素调节药物：托莫西汀、可乐定 抗抑郁剂：丙咪嗪、安非他酮、舍曲林、氟伏沙明，（主要用于共患病和共患症状的治疗）。ADHD药物治疗与管理 ADHD药物治疗与管理o建议用要从小剂量开始滴定，如果疗效不再增加，反而出现副作用时，考虑现有剂量水平是否合适？n理想目标是使用药物的最小剂量达到最大疗效的同时，尽量避免副作用的出现o如果一种药物最大剂量仍然无效，考虑换药，同时考虑诊断是否准确，是否伴随其他精神症状。ADHD 药物治疗效果010080604020有效者百分比（）有效者百分比（）哌甲酯哌甲酯安非他明安非他明匹莫林匹莫林三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药安非他酮安非他酮单
37、胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂可乐定可乐定/胍法辛胍法辛Wilens TE,Spencer TJ.Presented at Massachusetts General Hospitals Child and Adolescent Psychopharmacology Meeting,March 10-12,2000,Boston,MA.中枢兴奋剂治疗疗效对比中枢兴奋剂中枢兴奋剂优点优点缺点缺点哌甲酯速释疗效好血药浓度有高峰/低谷，每日服药2-3次缓释国内没有疗效不够稳定持久，起效慢 控释疗效好，每日一次新上市药右旋苯丙胺疗效好，国内没有血药浓度有高峰/低谷，每日服药2次苯丙胺类化合物疗效好，国
38、内没有每日2次匹莫林有效可能有肝毒性 中枢兴奋剂作用机制vv储存囊泡储存囊泡多巴胺多巴胺 转运蛋白转运蛋白胞浆多巴胺胞浆多巴胺/去甲肾上腺素去甲肾上腺素哌甲酯阻断再摄取哌甲酯阻断再摄取突触前神经元突触前神经元突触突触Wilens T,Spencer TJ.Handbook of Substance Abuse:Neurobehavioral Pharmacology.1998;501-513.哌甲酯阻断再摄取哌甲酯阻断再摄取去甲肾上腺素去甲肾上腺素 转运蛋白转运蛋白o能防止突触前末梢对神经递能防止突触前末梢对神经递质的再摄取过程，从而使突质的再摄取过程，从而使突触间隙保持浓度较高的神经触间隙保
39、持浓度较高的神经递质，有助于提高中枢神经递质，有助于提高中枢神经系统的兴奋性。系统的兴奋性。非中枢兴奋剂治疗ADHDo中枢去甲肾上腺素调节药物中枢去甲肾上腺素调节药物1.选择性去甲肾上腺素重摄取抑制剂：托莫西汀2.-肾上腺素能激动剂：可乐定o抗抑郁药抗抑郁药：1.三环类（TCAs）：丙咪嗪2.选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：舍曲林、氟伏沙明3.安非他酮:托莫西汀o 适适应应症症：该药可用于治疗成人及7岁以上儿童的ADHD。o 不不良良反反应应：在临床试验中，导致患者中途退出的最常见原因包括患者出现攻击性、易激惹性、嗜睡和呕吐。最常见的不良反应包括消化不良、恶心、呕吐、疲劳、食欲减退
40、、眩晕和心境不稳。有高血压或低血压病史的患者，心率过快或其他心血管疾病的患者在服用托莫西汀前，应向医师讲明情况。o 禁禁忌忌症症：闭角型青光眼患者禁用该药，因为患者出现散瞳症的危险性会因此增加。另外，该药不可与单胺氧化酶抑制剂（MAOI）合用；若必须给予MAOI，则应在停用该药至少两周后才可使用。对该药或抑制剂中其他组份过敏者禁用。-肾上腺素能激动剂：可乐定 可乐定是作用于中枢的抗高血压药。经美国食品与药物管理局批准的仅有的治疗适应症是治疗成人和大龄青少年的高血压；虽然,从上个世纪60年代开始在临床上用于治疗抽动障碍和注意缺陷多动障碍,临床效果可达到60%-70%,但在儿童中使用的安全性和有效
41、性尚缺乏大样本的随机双盲对照研究的资料。三环类抗抑郁剂治疗儿童ADHD o 尽管三环类抗抑郁剂没有获准用于治疗ADHD，但多用于对于兴奋剂治疗无效的ADHD患者，目前有减少使用的趋势；有些医生主张对于共病抑郁或焦虑障碍的ADHD患者选用此类药物治疗（Green，1995）。o 心脏毒性是主要的不良反应。SSRIs 治疗儿童ADHD o 有关这些药物在儿童和低龄青少年中应用的公开资料较少。然而，随着SSRI在这个年龄组患者中临床经验的逐渐增加，SSRI已经成为用于治疗儿童和青少年抑郁症及强迫障碍的主要药物。但用于治疗ADHD的报道很少，须慎用。o目前只有舍曲林（可用于6岁的儿童强迫症）和氟伏沙明
42、（8岁的儿童强迫症）有在儿童中使用的适应症。o 可以考虑使用在有焦虑抑郁共病的ADHD患者。1、巴甫洛夫认为对新异刺激的朝向反射本质、巴甫洛夫认为对新异刺激的朝向反射本质是脑内发展了是脑内发展了_过程。过程。外抑制外抑制2、患有注意缺陷障碍的儿童，他们的主动性、患有注意缺陷障碍的儿童，他们的主动性_能力极弱，而被动性能力极弱，而被动性_过程过过程过度活跃，所以很容易因外界条件变化而分散注度活跃，所以很容易因外界条件变化而分散注意力。意力。_是这类儿童共同的突出问题。是这类儿童共同的突出问题。练习题练习题不随意注意不随意注意随意注意随意注意注意缺陷注意缺陷3.3.（）是由新异性强刺激引起机体产生
43、的一种反射活动，（）是由新异性强刺激引起机体产生的一种反射活动，表现为机体突然中止现有活动，将头面部甚至整个机体表现为机体突然中止现有活动，将头面部甚至整个机体转向新异刺激发生的方向。转向新异刺激发生的方向。A A随意注意随意注意B B朝向反应朝向反应C C条件反射条件反射D D上述答上述答案均不对案均不对4.ADHD4.ADHD的中文名称为（的中文名称为（)，主要特征是随意注意能力减，主要特征是随意注意能力减弱而不随意注意过度活跃，所以非常容易因外界环境而弱而不随意注意过度活跃，所以非常容易因外界环境而分散注意力。分散注意力。A.A.多动症多动症 B.B.轻度脑损伤轻度脑损伤 C.C.轻度脑功能紊乱轻度脑功能紊乱 D.D.注意注意缺陷多动障碍缺陷多动障碍 5.5.朝向反应是（朝向反应是（）的生理基础。）的生理基础。A.A.随意注意随意注意 B.B.非随意注意非随意注意 C.C.条件反射条件反射 D.D.非条件反射非条件反射练习题练习题 Thank you!此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢