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1、肾部分切除术后 的护理 泌尿外科 胡梦玲肾肿瘤肾肿瘤是泌尿系统较常见的肿瘤之一，可分为许多种类，不同种类的临床表现和预后差异很大，最常见的分类方法是将肾肿瘤分为良性和恶性两大类。2004年WHO肾肿瘤病理组织学分类标准肾肿瘤肾肿瘤1、转移性肿瘤2、生殖细胞瘤3、淋巴造血组织肿瘤4、神经内分泌肿瘤5、间叶和上皮混合型肿瘤6、间叶性肿瘤7、肾母细胞性肿瘤8、后肾腺癌9、肾细胞癌肾细胞癌常见病理类型肾透明细胞癌(最常见，约占90%）肾乳头状细胞癌肾嫌色细胞癌未分类细胞癌肾癌的治疗肾癌的治疗主要是手术切除，包括单纯性肾癌切除术和根治性肾癌切除术。包括治疗、化学治疗、免疫治疗等效果不理想，亦不肯定。有统
2、计显示肾癌配合放疗对5年生活无影响。国内外大量的临床实验资料显示，对于小于4cm的肾脏肿瘤，做保留肾脏的肿瘤切除术，5年生存率与根治性肾切除术的结果相似，且能有效的保留患者的肾功能。肾部分切除术肾部分切除术适应证适应证孤立肾。一侧肾癌而对侧肾无功能或已经摘除，或者对侧肾患有可能威胁其功能的疾病如结石、炎症以及先天性疾病、肾动脉硬化等。双侧肾癌，肿瘤较小的一侧行部分切除，较大一侧行根治性肾切除术。双侧单发肾肿瘤直径均3cm者，可行双侧肾部分切除。单侧单发恶性肾肿瘤，直径3cm，位置较表浅者，而对侧肾功能正常。其中称为强迫性肾部分切除术，而称之选择性肾部分切除术禁忌症禁忌症1.肾之一极结核性病变，
3、尚未经过长期、系统的抗结核治疗者。2.孤肾病变切除部分估计超过全肾的2/5体积，残肾部分有可能不能维持生理需要者，或无保留价值者。3.全身播散性结核未获得控制，全身情况不良者。4.同侧输尿管或膀胱已明显结核浸润者。用心耳钳控制肾蒂血管剥离肾包膜，切除病极结扎切面血管 缝合肾盂 开放心耳钳，断面缝扎止血重叠缝合肾包膜手术图解手术图解手术特点根治性肾切除术是将患肾、肾周脂肪以及其内的淋巴结整体切除，并结扎肾蒂。保留肾单位的肾部分切除术则是将肾脏的病变及临近的肾组织切除，保留了部分正常的肾单位，在治愈肿瘤的同时，减少了手术的创伤，提高了患者的生活质量。但该手术操作难度较大，因为：（1）肾脏组织血流丰
4、富，出血速度快，出血量大，术中多采取暂时阻断肾蒂的方法减少出血，但时间不宜过长，以免损伤肾功能。（2）肾脏组织质地脆，节缘缝合不能过紧或过松，以免肾脏组织破裂出血。（3）术后出血的患者保守治疗无效时应及时急症手术，行肾切除。术后并发症尿漏 出血局部肿瘤复发肾功能损害肾周脓肿肾部分切除术并发症肾部分切除术并发症:1.肾周皮肤结核性瘘多由于手术操作过程中切口污染，肾脏创面渗出物并发感染所致。经过局部处理或换药，多能愈合。一旦窦道形成则应手术切除。2.继发性出血由于手术粗暴清除脓腔，造成创面渗血或小血管破裂出血。一般多能自行停止；无法控制的出血，尚需再次手术止血或消除血肿。应密切观察创面渗血情况，肾
5、周引流管引流量24h应小于300ml，如果24h大于300ml，结合血压、脉搏的变化，应立即通知医生处理。3.皮下气肿，腹腔镜肾切除术时，气腹压力小于2kPa，使CO 2 自皮下软组织扩散，导致皮下气肿。少量皮下气肿自行吸收，出现大量皮下气肿时可做小切口驱除。4.肾周脓肿由于脓肿脓液溢漏肾周，肾创面大量渗出的物质积聚极易导致肾周感染，或局限后形成脓肿，多出现腰痛、长期低热、消瘦、食欲不振等，患侧肌紧张、压痛或触及肿物，应及时切开引流。心理护理心理护理患者因肿瘤的性质不同，其心理状态也各异。我们根据患者肿瘤的性质，进行有针对性的健康指导，使患者减轻心理压力，积极配合医疗护理。（1）良性肾肿瘤的患
6、者主要担心术后出现各种并发症。我们只要介绍保留肾单位的肾部分切除术是一种成熟的手术，对肾功能损伤较小，同时也说明可能出现的各种并发症，特别介绍术后出血可能行二次手术，使患者有充分的心理准备。（2）小肾癌的患者除担心术后各种并发症外，常疑虑肿瘤切除范围不足，担心术后复发。对这类患者，我们除了介绍上述外，重点介绍小肾癌有着不同于其他肾癌的独特特点，其临床表现隐匿，预后好，对于小肾癌肾部分切除术的治疗效果与根治性肾切除术相当，局部复发率小于3%。（3）孤立性肾癌、双肾肾癌、一侧肾癌对侧肾脏已切除或肾功能受损的患者，癌症和肾功能不良对患者造成双重的心理阴影，患者忧郁、恐惧甚至绝望，我们要与患者相互沟通
7、，通过言语、行为影响患者，使其对疾病和治疗有基本了解和认识，尽可能消除患者的消极情绪，鼓励患者树立战胜疾病的信心。体位护理：麻醉未清醒时予去枕平卧位，头偏向一侧，以防呕吐物引起呼吸道阻塞。麻醉清醒、生命体征平稳后可取半卧位，1-2小时协助病人翻身一次。卧床期间指导病人行双下肢主动运动，如关节的伸曲、肌肉的静态收缩或被动的肌肉按摩。应绝对卧床休息2周，不能大幅度活动，2周后允许下床在室内活动。术后护理术后护理术后护理术后护理病情观察：持续心电监护，低流量氧气吸入，记录24小时尿量、引流量。配合医生完成血常规、肾功、血气等化验。1、出血：多数出血发生在术后的35天，密切观察生命体征的变化，观察伤口
8、敷料渗血情况，观察伤口引流液的颜色和量。2、酸中毒：保持呼吸道通畅，观察患者呼吸频率、幅度，保持低流量吸氧促进二氧化碳排出，检测动脉血气，观察患者有无呼吸困难、紫绀、胸痛情况。术后护理术后护理3、皮下气肿：观察患者颜面及肩颈部是否有浮肿现象及皮下捻发音。因CO2弥散能力强，吸收快，可自行吸收。4、肾衰竭：（1）注意观察尿量、血压、血肌酐、尿素氮和电解质的变化，及肾功能的变化、四肢有无水肿等情况，如有异常及时报告医生，遵医嘱予以利尿、保肾治疗。（2）要注意单位时间的尿量，24h尿量。（3）对肾功能不良的患者，需严格控制入水量和钠的摄取量，采用低蛋白、高热量、高维生素和低盐饮食。术后护理术后护理引
9、流管的护理：常规留有伤口引流管、尿管，应妥善固定，保持通畅，注意观察引流液的颜色、量、性状，每30min1h挤压一次，每天更换引流袋，注意预防感染，做好尿管和引流管的日常护理。还应注意引流液是暗红色还是鲜红色，后者表明出血量大，应当提高警惕。拔管指症：尿管一般于术后2-4天可拔除，伤口引流管的24小时引流量少于20ml时可拔除。术后护理术后护理 感染的预防和护理 肾部分切除术患者术后渗血较多，加之肾床有引流管与外界相通，因此易继发感染，应采取如下措施：（1）密切观察患者的体温及血常规的变化。（2）保证引流管通畅并低于身体引流口水平，以防反流。（3）更换引流袋时应严格遵守无菌原则，每次更换前，以
10、碘伏消毒引流袋与引流管接口处，防止细菌进入管内造成逆行感染。（4）合理使用抗菌素，选用光谱且肾脏毒性小的药物，在预防感染的同时减轻肾脏的负担。指导患者定期复查B超、肾功，注意观察尿液颜色、量，注意腰部有无不适症状，1个月内避免激烈活动。注意保护健侧肾脏，避免外伤，避免服用对肾脏有损害的食物及药物。1个月后恢复正常社会生活。女性病人术后2年内应避免妊娠。此后亦应根据肾功能情况和疾病是否得到控制而决定能否生育。出院指导出院指导肾切除患者在饮食应清淡，忌油腻，不食用油炸食品，限制高胆固醇性食物，如动物内脏、蛋黄、蟹黄、鱼籽、猪蹄、肉皮、鸡皮等的摄入。推荐使用鸡肉、鱼肉等“白肉类”，少食用牛、羊、猪肉
11、等“红肉类”。可间歇进食含钙丰富的食品如牛奶、排骨汤等以预防骨质疏松症。熬汤时适当加醋可增加钙的溶解吸收。另外，补钙不可过量，否则会加重肾脏负担。此外，肾切除患者还应改变生活习惯，提倡少量多餐，多吃绿叶菜，避免食用胃肠道刺激性食物如咖啡、茶等，并戒烟戒酒。应少食用高嘌呤类食品如海鲜类、动物内脏等。注意不要过于劳累，注意休息。肾毒性药物第一大类是抗生素第一大类是抗生素 先锋、红霉素、庆大霉素、青霉素类、含磺胺类成分的抗 生素、异烟肼、利福平、抗真菌类药物、抗病毒药物等第二大类是镇痛剂第二大类是镇痛剂 主要是非类固醇的消炎药，比如布洛芬、阿司匹林 第三大类是调节血压的药物第三大类是调节血压的药物 主要是血管收缩素转化酶（ACE），阻聚剂、血管紧张素 受体阻断药这几种。