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1、 肿瘤介入及综合治疗 第一节肿瘤的综合介入治疗 定义：肿瘤介入诊疗技术是指在医学影像设备引导下，经血管或非血管途径对肿瘤进行诊断和治疗的技术，肿瘤介入分类 1.血管内介入包括：经导管动脉灌注术和经导管动脉栓塞术。2.非血管内介入包括：无水乙醇消融术、射频消融术、微波消融术、氩氦刀、高能聚焦超声和粒子植入术等。一、血管内介入 经导管血管内栓塞和灌注术（Transcatheter Arterial Chemoembolization,TACE）主要特点是阻断肿瘤血供的同时用化疗药物局部注射，机制主要是阻塞靶血管使肿瘤产生缺血坏死，从而达到“饿死”和“药死”肿瘤的目的。二、非血管内介入 1.无水乙醇
2、消融术：在超声或CT引导下直接将乙醇注入肿瘤中央，使肿瘤细胞及附近血管内皮细胞迅速脱水蛋白质变性凝固，导致肿瘤细胞坏死/缺血。即：“醉死”肿瘤。主要临床应用：肝癌。2.射频消融术：射频肿瘤消融术的原理是在CT、超声的引导下，将多极子母针消融电极准确刺入肿瘤部位，射频消融仪将射频脉冲能量通过多极针传导到肿瘤组织中，使肿瘤组织产生局部高温（7095），从而达到使肿瘤组织及其邻近的可能被扩散的组织凝固坏死的目的。即：“烧死”肿瘤。目前临床应用较多的是：肝癌、肺癌、肾癌等。3.微波消融术：在CT、超声等影像设备监控等特点下，用专门的治疗针经皮肤穿刺进入肿瘤内，利用微波炉一样的原理，使肿瘤组织局部在几分
3、钟内达到70以上的温度，引起肿瘤靶组织发生凝固性坏死。即：“烧死”肿瘤。目前临床应用较多的是：肝癌、肝血管瘤、外周型肺肿瘤、肾肿瘤、子宫肌瘤等。4.氩氦刀：在CT或B超定位引导下将氩气刀准确穿刺进入肿瘤体内，首先启动氩气，在15秒内将病变组织冷冻至零下140170；关闭氩气，再启动氦气，可使病变组织温度从零下140上升至零上2040从而施行快速热疗。此种冷热逆转疗法，对病变组织的摧毁尤为彻底。即：“冻死”肿瘤。目前临床应用较多的是：肝、肺、乳房、子宫、肾、前列腺癌。5.粒子植入术：又称肿瘤体内粒子刀、内放疗或组织间放疗或近距离治疗。是指将封密放射源放入肿瘤组织内，通过放射性粒子持续释放射线来达
4、到杀伤肿瘤的目的,使肿瘤得到最大照射(调强)周围正常组织受到尽可能小的照射(适形)。即：“照射”死肿瘤。目前临床应用较多的是：肝癌、肺癌、胰腺癌等。6.高能聚焦超声（H I FU）:高能聚焦超声波与生物组织相互作用后产生的热效应、空化效应等生物效应来治疗病变组织，即：“烧死”肿瘤。目前临床应用较多的是：晚期、复发、不能再次手术的实质性肿瘤(如腹腔、盆腔以及体表肿瘤)。另外对于良性疾病，如：子宫肌瘤、前列腺增生等治疗效果亦显著。其他综合治疗1.分子靶向治疗：分子靶向药物（molecular targeted drug）是近年来，能够特异性作用于肿瘤发生发展中起关键作用的靶分子及其调控的信号传导通
5、路，如血管内皮生长因子（VEGF）、表皮生长因子受体（EGFR）、肿瘤坏死因子a（TNF-a）等，从而达到靶向治疗肿瘤目的。2.生物治疗：应用生物学方法改善宿主个体对肿瘤应答或直接的生物学效应治疗，主要包括免疫治疗、基因治疗。其中免疫治疗包括肿瘤疫苗、细胞因子诱导的杀伤细胞（CIK）、免疫核糖核酸、白细胞介素-2、干扰素等，基因治疗包括仰癌基因治疗、自杀基因治疗、免疫基因治疗等。3.放射免疫治疗：目前，是利用单克隆抗体（mAb）为载体，耦联放射性核素特异性杀伤肿瘤细胞的导向治疗。利卡汀（碘131I-美妥昔单抗）中美妥昔单抗特异性结合到肝癌细胞抗原HAB18G/CD147，不但可以将放射性核素带
6、到肿瘤细胞并直接杀死，还可以通过抗体依赖的细胞毒性作用杀伤肿瘤细胞，而且抗体能够被肿瘤快速摄取，在体内正常组织中可快速清除，毒性低。肿瘤综合治疗的目的是使肿瘤：饿死药死醉死烧死冻死照死杀死第二节 肝癌的综合介入治疗 肝癌介入治疗就是在X线电视引导下，将穿刺针、导管插入肝脏的肿瘤区进行诊断及治疗的一种方法。临床表现 肝癌缺乏特征性的症状，通常表现为肝区疼痛、乏力、纳差、消瘦等症状。病理分型 1.块状型：肿块直径在5以上称为块型，超过10称为巨块型。2.结节型：结节与四周分解清楚，最大直 径不超 过5。3.弥漫型：长发生在肝硬化基础上，此型少见。4.小肝癌型：单结节直径小于3或癌结节数 目不超过两
7、个且直径总和小于3以下。实验室检查 甲胎蛋白（AFP）对诊断肝细胞癌有相对特异性。放射免疫法测定血清AFP400ug/L,但临床上AFP阳性率约为60%70%。经导管肝动脉化疗栓塞术 基本原理1.正常肝脏血供70%75%的来源于门静脉，25%30%来源于肝动脉；而肝癌血供的95%99%来自于肝动脉，是经肝动脉栓塞术的解剖学基础。经导管肝动脉化疗栓塞术基本原理 2.肝癌血管具有虹吸作用，肿瘤血管缺乏平 滑肌，肿瘤组织无库普弗细胞，缺乏吞噬 能力，有利于碘化油较长时间并特殊集聚 在肿瘤血管及组织内，使其缺血缺氧坏死，而对正常肝组织影响较小，此为经肝动脉 栓塞的肿瘤生物学基础。适应证1.手术不能切除
8、的原发性肝癌。2.富血供的转移性肝癌。3.肝癌切除术前栓塞，可使肿瘤缩小，利于切除。4.肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术。5.控制疼痛、出血及动静脉瘘。6.外科手术失败或切除术后复发者。7.肝癌肝移植术后复发者。禁忌证 1.肝内阻塞严重，患者明显黄疸。2.肝功能严重损害。3.严重心、肺及肾功能不全。4.瘤体积巨大，已经占据肝脏体积的80%以上。5.肿瘤侵犯门静脉主干，造成门静脉主干完全栓塞者。6.大量腹水、恶病质。五、常用器材穿刺针导管鞘RH导管微导管Cobra导管等常用药物和栓塞剂 1.药物：氟尿嘧啶5001000mg、顺铂60100mg、卡铂400500mg、多柔比星6080mg、表柔
9、比星6080mg、丝裂霉素1620mg等。2.栓塞剂：碘油、PVA颗粒、弹簧钢丝圈、明胶海绵颗粒、无水乙醇等。造影方法：采用Seldinger方法，经股动脉穿刺插管，将导管头端分别置于腹腔干和肝总动脉造影。对比剂的流速应根据肝动脉的粗细而定，通常为每秒46ml，总剂量为3060ml。图像采集时间约20秒。观察动脉期、实质期及静脉期。操作步骤正常的腹腔干等部位的DSA表现：腹腔干、肝总动脉、胃左动脉和脾动脉、胃十二指肠动脉、肝固有动脉、肝左动脉、肝右动脉CTA（右）显示：腹腔干及其分支、肠系膜上动脉、双肾动脉等 正常腹腔干动脉 肝动脉造影表现1供血动脉及分支增粗、扭曲、拉直和移位等；2肿瘤血管形
10、成，表现为瘤区内紊乱、粗细不均、异常扭曲的血管；3肿瘤染色呈结节状或片状浓染区；动静脉瘘，主要为肝动脉-门静脉瘘，表现为动静脉门静脉分支显影，典型者呈双轨征，肝动脉-肝静脉分流表现为肝静脉的早期显4肿瘤包绕动脉征；5门静脉及肝静脉癌栓，表现为门静脉内的充盈缺损及动脉中晚期门静脉癌栓部位条纹状供养动脉。肝静脉癌栓表现为肝静脉部位出现线条征，可延伸至下腔静脉，有的甚至入右心房。肝癌肝动脉造影DSA表现 供血动脉增粗迂曲、动脉绕行“抱球征”末端发出新生紊乱肿瘤血管肝癌肝动脉造影DSA表现实质期可见肿瘤染色 肿瘤内的引流静脉 肝动脉/门静脉瘘化疗栓塞方法 1.用等渗盐水将化疗药物稀释至80100ml后
11、缓慢注入靶血管，化疗药物灌注时间不应少于1520分钟。然后，注入碘化油和（或）明胶海绵栓塞，注入碘化油时要实时监控下缓慢注入，以免引起碘化油返流、移位栓塞，特别要注意是否有肝动脉/肝静脉瘘时，碘化油进入肺动脉导致肺动脉栓塞。化疗栓塞方法 2.栓塞完毕再行肝动脉造影，观察栓塞效果。栓塞后的肿瘤DSA表现为肿瘤染色消失。栓塞效果满意后拔管，穿刺点加压包扎。肝癌肝动脉栓塞栓塞前肿瘤染色碘油沉积栓塞后肿瘤染色消失碘化油CT显示肝癌沉积密实巨块型肝癌 动脉期 碘油栓塞 肝癌膈动脉供血 小肝癌 小肝癌微导管超选择插管碘油栓塞肝癌门静脉.肝静脉瘘 肝癌门静脉癌栓 门静脉主干癌栓支架置入门静脉造影示主干癌栓充
12、盈缺损支架置入后造影癌栓影消失肝癌肝动脉造影碘油栓塞 小肝癌 门静脉瘘 肝癌肝癌 肝癌动脉期超选择染色期 肝癌栓塞碘油栓塞明胶海棉栓塞后 肝癌肝癌 肝癌肝癌 肝癌转移性肝癌转移性肝癌 结节弥漫型肝癌肝癌肝癌肝癌动脉期栓塞后 肝癌肝癌 术后处理及注意事项 术后穿刺侧下肢制动24小时。观察病人穿刺点压迫止血情况，严密观察病人生命体征变化。栓塞后患者通常会有不同程度的栓塞后综合症表现，对症处理即可。3周后复查CT、超声、MR和甲胎球蛋白等，决定是否复治。栓塞后综合症：栓塞后7天内或更长时间有恶心、呕吐、高热或腹痛，与肿瘤坏死程度有关，应对症给予止吐、解热、镇静、止痛治疗。并发症 1.急性肝功能衰竭2
13、.肝外误栓、肝破裂3.肝动脉闭塞、动脉瘤形成4.肝脓肿、败血症5.食管胃静脉曲张破裂出血6.其他：腹水、胸腔积液、肝脓肿等 肝癌介入术后疗效评价 1.肿瘤组织体积变化的评价:临床上介入治疗术后约30%80%的肝癌瘤体明显缩小。2.肿瘤残存的评价:CT灌注成像能够很好地反应肝癌TACE术后局部病灶和周围正常组织的血供情况。MRI在加权像上可反应出肿瘤内和肿瘤周边信号的增强或降低，弥散加权和增强扫描均可以观察肿瘤的残存情况。3.TACE术后约80的病人甲胎蛋白降低，其中40的可恢复正常。小 结肝癌的介入综合治疗方法较多，目前医学已经进入分子生物时代，随着对肝癌基础领域研究的深入，加上介入治疗技术和器材不断改进，我们深信，介入与分子生物技术的结合必将是使肝癌的治疗进入一个崭新的阶段。思 考 题：肝癌肝动脉造影影像学的表现有哪些？提高肝癌临床治疗效果的有效方法是什么？肝癌非血管介入治疗的方法有哪些？何谓栓塞后综合征？如何评价介入治疗肝癌的疗效？肝血管瘤的介入治疗肝血管瘤的介入治疗 谢谢