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1、重症肺炎病人的重症肺炎病人的护理查房护理查房40404 4病区病区 马燕马燕病历资料病历资料床号：床号：404404病区病区0707床床姓名：王子辰姓名：王子辰性别：男性别：男年龄：年龄：5 5岁岁5 5月月入院时间：入院时间：20182018年年0202月月0303日日 0808：5757主诉：主诉：咳嗽咳嗽2 2周，加重伴发热周，加重伴发热4 4天天护理查体护理查体入院查体入院查体：T:37.7T:37.7 P:125P:125次分次分 R:28R:28次分次分 SPOSPO2 2:98%:98%W:20KGW:20KG神神志志清清，精精神神反反应应一一般般，面面色色正正常常，呼呼吸吸平平
2、稳稳，双双肺肺呼呼吸吸音音粗粗，可可闻闻及及痰痰鸣鸣音音及及少少许许喘喘鸣鸣音音，颈颈部部可可触及数枚肿大的淋巴结，剑突下及脐周轻度压痛。触及数枚肿大的淋巴结，剑突下及脐周轻度压痛。现病史现病史2018-02-03 2018-02-03 0808：5757 患儿患儿T 37.7T 37.7，脉搏，脉搏125125次次/分，呼吸分，呼吸2828次次/分，分，神清，精神反应一般，呼吸平稳，面色正常，神清，精神反应一般，呼吸平稳，面色正常，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及少许喘鸣音，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及少许喘鸣音，颈部可触及数枚肿大的淋巴结，剑突下及脐颈部可触及数枚肿大的淋巴结，剑突下及脐 周轻
3、度压痛收治入我科。周轻度压痛收治入我科。1414：00 00 T 37.T 37.8 8，嘱患儿多饮水。，嘱患儿多饮水。1818：00 00 T 3T 38 8.5 5，嘱患儿多饮水。，嘱患儿多饮水。2222：00 00 T 3T 38 8.0 0，嘱患儿多饮水。，嘱患儿多饮水。2018-02-02018-02-04 40202：00 00 T 37.T 37.8 8，嘱患儿多饮水。，嘱患儿多饮水。1010：40 40 患儿精神差，呼吸急促，患儿精神差，呼吸急促，有明显咳嗽，有痰，有明显咳嗽，有痰，胸片示右下肺可见片絮状密度增高影，伴恶心胸片示右下肺可见片絮状密度增高影，伴恶心 呕吐，呕吐物为
4、胃内容物，有腹泻，呕吐，呕吐物为胃内容物，有腹泻，4 4次次/天，天，为黄色样稀水便，病重，遵医嘱为黄色样稀水便，病重，遵医嘱给予心电监护给予心电监护 Q1hQ1h，吸氧，氧流量，吸氧，氧流量2L/2L/分，血氧饱和度分，血氧饱和度100%100%。1212：30 30 患儿喉间闻及痰鸣音，遵医嘱给予吸痰护理一患儿喉间闻及痰鸣音，遵医嘱给予吸痰护理一 次，吸出约次，吸出约4ml4ml白色泡沫样痰。白色泡沫样痰。1414：00 00 T 3T 38 8.0 0，嘱患儿多饮水。，嘱患儿多饮水。1818：00 00 T 3T 38 8.4 4，嘱患儿多饮水。，嘱患儿多饮水。1919：30 30 患儿
5、输注红霉素时，诉腹痛并解黄色稀水样便患儿输注红霉素时，诉腹痛并解黄色稀水样便3 3 次，尿有，遵医嘱给予腹舒贴外用，后腹痛好次，尿有，遵医嘱给予腹舒贴外用，后腹痛好 转。转。现病史现病史2018-02-062018-02-061111：30 30 患儿呼吸促，鼻导管吸氧状态下经皮血患儿呼吸促，鼻导管吸氧状态下经皮血 氧饱和度偏低，血气分析结果回示：氧饱和度偏低，血气分析结果回示：PHPH：7.477.47，PCO2:25.8mmHgPCO2:25.8mmHg，PO2:78.3mmHgPO2:78.3mmHg，SO2:96.5SO2:96.5，BE:-4.5mmol/LBE:-4.5mmol/L
6、，心电监护示：，心电监护示：血氧饱和度：血氧饱和度：90-93%90-93%，心率：，心率：135-140135-140次次 /分，呼吸：分，呼吸：40-5040-50次次/分，遵医嘱给予分，遵医嘱给予 CPAPCPAP吸氧，氧流量吸氧，氧流量5L/5L/分，压力分，压力4cm4cm水柱，水柱，血氧饱和度升至血氧饱和度升至97-98%97-98%。现病史现病史2018-02-072018-02-070909：30 30 患儿精神及食纳好转，且患儿在患儿精神及食纳好转，且患儿在CPAPCPAP给氧给氧 后出现不适应、烦躁、咳嗽反而明显，后后出现不适应、烦躁、咳嗽反而明显，后 遵医嘱试停遵医嘱试停
7、CPAPCPAP给氧和吸氧后血氧饱和度给氧和吸氧后血氧饱和度 90%90%左右，但患儿无缺氧表现，面色红润左右，但患儿无缺氧表现，面色红润 、口唇红润，遵医嘱停用口唇红润，遵医嘱停用CPAPCPAP，密切观察病，密切观察病 情变化。情变化。2018-02-09 2018-02-09 1010：00 00 患儿咳嗽好转，呼吸平稳，遵医嘱停患儿咳嗽好转，呼吸平稳，遵医嘱停 心电监护心电监护Q1hQ1h。现病史现病史2018-02-112018-02-11患儿体温平稳，现咳嗽明显好转，不剧，无气促，患儿体温平稳，现咳嗽明显好转，不剧，无气促，无喘息。无喘息。2018-02-132018-02-13家
8、长要求带药出院。家长要求带药出院。既往史既往史：曾患一次“支气管炎”；健康状况：良好；传染病史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史；药物过敏史：否认食物药物过敏史；手术外伤史：否认重大手术外伤史；血制品使用史：否认。个人史：个人史：G1P1，足月剖宫产，出生体重 3.75KG，生长发育正常，预防接种按序进行。家族史：家族史：父母体健，非近亲婚配，否认有遗传性疾病或其他传染病。2018-01-31 2018-01-31 肺炎支原体肺炎支原体IgMIgM阳性阳性20182018-0202-01 01 血常规：血常规：4949mg/L mg/L 白细胞计数：白细胞计数：9.49.4*10*109 9
9、/L /L 淋巴细胞百分比淋巴细胞百分比：3434.1 1%中性粒细胞百分比：中性粒细胞百分比：5959.5 5%血红蛋白浓度：血红蛋白浓度：12121 1g/Lg/L 血小板计数：血小板计数：277277*10109 9/L/L 2018 2018-0202-0 04 4 血常规血常规 3333mg/L mg/L 白细胞计数：白细胞计数：9.89.8*10*109 9/L /L 中性粒细胞百分比：中性粒细胞百分比：5757.2 2%血红蛋白浓度：血红蛋白浓度：1 12727g/L g/L 血小板计数：血小板计数：402402*10*109 9/L/L 2018-02-06 2018-02-0
10、6 痰痰-MP-DNA-MP-DNA：阳性阳性辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查20182018-01-13 C-01-13 C反应蛋白：反应蛋白：9mg/L9mg/L 白细白细胞计数胞计数：21.03*21.03*10109 9/L/L 中性粒细胞百分比：中性粒细胞百分比：69.8%69.8%血红蛋白浓度：血红蛋白浓度：139g/L139g/L 血小板计数：血小板计数：427*427*10109 9/L/L治疗经过治疗经过02-03 结合胸片和血常规结果，支原体抗体检测：阳性，诊断为支原体合并细菌感染遵医嘱予拉氧头孢联合红霉素抗感染，溴己新止咳化痰，雾化、美普清扩张气道止咳，顺尔宁、氯雷他定抑
11、制气道高敏反应02-06 患儿咳嗽剧烈，呼吸促，纳差，腹泻，精神萎，考虑重症肺炎将拉氧头孢升级为美罗培南，联合红霉素抗感染。并加用米乐松抗炎02-07 结合患儿痰MP-DNA：阳阳性性，支原体感染明确，体温反复，考虑免疫因素可能停用米乐松，改为地塞米松加强抗炎治疗 低效型呼吸形态低效型呼吸形态：与肺部感染、胸痛有关 体温过高：体温过高：与感染有关清理呼吸道无效：清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物过多、粘稠有关 有皮肤完整性受损的可能：有皮肤完整性受损的可能：与体液缺乏及皮肤粘膜干燥、弹性降低有关恐惧恐惧（患儿）：（患儿）：与CPAP吸氧、穿刺有关舒适的改变舒适的改变(疼痛疼痛)：与胸膜炎有关护理诊
12、断护理诊断护理计划护理计划时间：时间：2018-02-032018-02-03护理诊断：护理诊断：低效型呼吸形态低效型呼吸形态：与肺部感染有关与肺部感染有关 护护理理目目标标：患患儿儿能能维维持持正正常常的的呼呼吸吸形形态态，表表现现为为呼呼吸平稳吸平稳 护理措施护理措施1.保持病室整洁，每日通风换气2次，室温18-222.遵医嘱予雾化吸入BID3.遵医嘱给予化痰药4.鼓励患儿有效地咳嗽5.保持患儿摄入足够的水分，降低痰液粘稠度6.给予舒适的体位，有利于呼吸，如半坐位护护理理评评价价：2月11日患儿能维持正常的呼吸形态，表现为呼吸平稳 护护理理计计划划 时间：时间：2018-02-032018
13、-02-03护理诊断护理诊断:体温过高体温过高与感染有关与感染有关护理目标：患儿体温维持在正常范围护理目标：患儿体温维持在正常范围 护理措施护理措施1.根据具体情况给予合适的降温方法。体温大于37.5-38度，予物理降温,体温大于38.5度根据医嘱给予退热药2.高热时卧床休息，病情平稳后可适当活动3.饮食给予高热量、高维生素、易消化的食物，鼓励多饮水4.必要时遵医嘱进行补液5.密切观察生命体征和病情变化，监测体温，并详细记录。护理评价：护理评价：2月8日患儿体温降至36.9度，并维持在正常 范围 护理计划护理计划 时间：时间：2018-02-032018-02-03 护理诊断：清理呼吸道无效护
14、理诊断：清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多、与呼吸道分泌物过多、粘稠有关粘稠有关 护理目标：护理目标：患儿咳嗽好转，无痰咳出患儿咳嗽好转，无痰咳出 护理措施护理措施1.评估患儿咳嗽情况、咳痰的难易程度、痰液的颜色、量、性质、气味等2.指导患儿掌握有效咳嗽的方法，促进有效咳嗽排痰3.指导家长在餐后2小时或餐前30分钟给患儿有效拍背4.遵医嘱给予氧气雾化吸入，必要时给予吸痰护理5.指导家长正确拍背的方法护理评价：护理评价：2月12日患儿咳嗽好转，无痰咳出护理计划护理计划时间：时间：2018-02-03护理诊断：恐惧（患儿）护理诊断：恐惧（患儿）与与CPAPCPAP吸氧、穿吸氧、穿刺有关刺有关护理目标
15、：护理目标：患儿在住院期间情绪稳定，能够积极配患儿在住院期间情绪稳定，能够积极配合治疗合治疗护理措施护理措施1.主动介绍责任护士，与患儿及其家长熟悉2.向家长了解患儿的个性，爱好习惯，多与患儿接触和交流，根据需要协助其生活护理3.向患儿及家长介绍CPAP使用的相关注意事项，取得其配合，缓解其焦虑情绪护护理理评评价价：2月12日患儿在住院期间情绪稳定，能够积极配合治疗护理计划护理计划时间：时间：2018-02-032018-02-03护理诊断：护理诊断：有皮肤完整性受损的可能有皮肤完整性受损的可能与体液缺乏与体液缺乏及皮肤粘膜干燥、弹性降低有关及皮肤粘膜干燥、弹性降低有关护理目标：患儿未出现皮肤
16、破损护理目标：患儿未出现皮肤破损护理措施护理措施1.保持皮肤清洁，增加饮水，注意口腔卫生2.给予患儿每2小时更换体位一次，观察并记录皮肤粘膜状况3.避免局部刺激，保持床铺平整、清洁干燥，无皱褶，无渣屑，衣着应宽松，内衣裤应勤换洗4.维持足够的体液摄入以保持体内充足水分护理评价：护理评价：2月10日患儿皮肤无破损护理计划护理计划时间：时间：2018-02-03护理诊断：护理诊断：舒适的改变舒适的改变(疼痛疼痛)与与胸膜炎胸膜炎有关有关护理目标：护理目标：患儿疼痛缓解患儿疼痛缓解护理措施护理措施 1.评估患儿疼痛的部位，发作特点、性质与强度 2.疼痛发作时，多与患儿沟通交流，分散其注意力 3.保持室内安静、舒适，保证患儿充足的睡眠，治疗、护理操作集中进行 4.患儿咳嗽时嘱家长暂停拍背，避免加重疼痛 护理评价：护理评价：02-09患儿疼痛缓解