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1、哈 丽 姗 主 任 医 师一、紫外线的由来一、紫外线的由来 据悉，早在远古时化，中东人就发现日照中的紫外线可以治疗相当一部分的皮肤病。日光的组成比较复杂，主要包括UVA、UVB、UVC等成分，UVB主要引起皮肤晒伤，而UVA主要引起皮肤晒黑，UVC被云层遮盖极少到达地面，因而对皮肤的影响较小。20世纪70年代，国外的科学家们研制了多种紫外线治疗仪器，需要服用光敏剂后再照射，即光化学疗法（PUVA），但该疗法有不少副作用：患者需要避光，而且皮肤反应也比较剧烈。二、宽波紫外线二、宽波紫外线(UVBUVB)治疗与银屑病治疗与银屑病哪些人适合于哪些人适合于UVBUVB治疗？治疗？UVB治疗能用于成人和
2、儿童。UVB可用于至少三分之二有下列指征的患者：1.薄的斑块（减少鳞屑生成）2.病情中到重度；3.对自然日光易起反应。当外用的治疗无效时可考虑使用UVB。它可单独使用，也可与外用治疗（皮质类固醇，蒽林，煤焦油）或系统药物（口服视黄醛类或氨甲喋呤）联合使用。UVB是中到重度银屑病的标准治疗方法。中到重度银屑病能累及从2%到100%的身体任何部位的皮肤（手掌大概相当于1%全身体表面积）。UVB需要花费相当的时间。只有患者遵守预约和遵循指导，他们才能获得最好的效果。与所有疗法一样，UVB要求时间与精力投入。1.告诉医务人员你曾用过或正在用的药物，包括外用的和口服的；2.在温水里浸泡30分钟以清除银屑
3、病鳞屑；3.用防晒剂保护干净区域的皮肤（如手背，颈部，双唇，乳头和乳房的深色色素沉着区域）；4.用纸、布或防晒剂覆盖身体未受累的部位如脸部，以避免不必要的光线暴露；uUVBUVB治疗前的准备：治疗前的准备：5.在治疗前一晚上预先用焦油，在治疗当天早上将它们冲洗掉。一些研究显示，矿物油或凡士林油与UVB联合使用时，与焦油或蒽林一样有效。矿物油或凡士林油在治疗前先涂一薄层，能提高光线穿透皮肤的能力。任何其它残留于皮肤上的外用物品都可能会阻挡部分或全部的UVB光线，从而降低治疗的效果。焦油、水杨酸和厚的湿化剂更是如此。1.1.用布、纸或运动护垫保护男性生殖（腹股沟）用布、纸或运动护垫保护男性生殖（腹
4、股沟）区域：区域：如果生殖区域受累，允许该区域作UVB短期暴露。也可用其它方法治疗男性生殖器区银屑病。女性生殖器则不需要特殊的保护。u注注 意意 事事 项项2.2.保护眼睛：保护眼睛：能紧紧地遮盖眼睛周围且设计能阻挡UVB线的护目镜和特殊的太阳镜，可提供最好的保护。用普通的太阳镜时部分光线仍可透过到达眼睛。如何进行如何进行UVBUVB治疗？治疗？病人站在安装着特殊UVB灯的治疗灯箱中，或是在一排或多排灯的包围之内。某些医生有小的装置用于治疗局限的部位如手掌和足底。患者通常每周治疗三次。清除银屑病皮损平均需要三十次治疗。患者脱下衣服将所有受累区域暴露在紫外线中。UVBUVB治疗方法治疗方法第一次
5、光暴露通常很短，持续时间少到数秒钟。暴露时间根据患者的皮肤类型和所用灯泡发出的光强度而定。肤色越浅的人对UVB越敏感。他们开始的暴露时间要低于深色皮肤的人。一般地，治疗次数应逐渐增加，直到皮损开始清除，除非最后的间期产生皮肤搔痒和/或触痛。因为UVB光疗还无法做出精确的定量，所以每个病人的反应不是能完全预测的。根据每个病人的反应适当调整以后的治疗方案。UVBUVB的疗效的疗效如果正确使用，UVB通常是非常有效的，大多数病人能清除皮损和得到明显的改善。在一项研究中，90%以上病人的皮损获得完全清除。但是，获得最大疗效的关键是病人的依从性：只有准时参加所有的预约（通常每周至少三次）和遵循治疗指导，
6、才能获得最好的疗效。UVBUVB副作用副作用治疗期间，在获得改善前银屑病可能会一过性加重。由于UVB暴露，皮肤可能会出现搔痒和发红。为避免进一步刺激作用，应减少UVB的照射量。偶尔用不引起灼伤的照射量，也会出现银屑病一过性发作现象。这些反应经过UVB的继续治疗都可以得到消除。如果焦油与UVB联合使用，皮肤毛孔可能会阻塞而出现小的疙瘩样丘疹（毛囊炎）。这些皮疹是由于焦油使用不当所致。焦油使用应顺着毛发生长的方向。毛囊炎不会持续存在的，但偶尔需要停止使用焦油。在UVB治疗期间，应避免自然光照射。过量的紫外线暴露可能会造成严重的灼伤。建议穿上衣服或使用防晒剂。UVB不能穿过窗子的玻璃。通过大量的研究
7、，1981年,人们发现又一种新的紫外线光疗机窄谱中波紫外线（narrow band ultraviolet B,NB-UVB）。窄谱中波紫外线是指波长为311-312nm、峰值为311nm的特定紫外线波段，已证实其为日光中对银屑病最有效的成分，并在治疗白癜风、异位性皮炎、瘙痒症、多形性日光疹、以及早期的皮肤T细胞淋巴瘤等皮肤病中具有较好的前景。三、窄谱中波紫外线在皮肤病治疗中的应用三、窄谱中波紫外线在皮肤病治疗中的应用 该疗法治疗牛皮癣具有见效快，红斑反应发生率低，疾病缓解期长，不需服用光敏剂等优点，同时和光化学疗和广谱UVB相比，发生皮肤黑素瘤和非黑素性皮肤的危险较低，可用于妇女、儿童皮肤病
8、的治疗。1.应用常识1 1）治疗优势：）治疗优势：与宽波UVB相比，NB-UVB的优势 光暴露时间短而治疗效应大 疗程短 清除皮损快 缓解间期长2 2）不良反应：）不良反应：与日光或宽波UVB类似，NB-UVB也可引起皮肤晒伤，部分患者可出现皮肤瘙痒、皮肤干燥，偶尔可导致多形性日光疹，可通过减小治疗剂量及对症治疗得到缓解。延长UVB治疗次数可能出现如皮肤老化、皮肤肿瘤等不良反应。3 3）适应症：）适应症：主要适用于玫瑰糠疹、银屑病、白癜风、斑秃、毛囊炎、带状疱疹、疖肿、痤疮、慢性溃疡等皮肤科常见病。作用原理主要是加速血液循环、改善组织代谢、并有杀菌、镇痛、止痒、促进色素形成和上皮再生等作用。4
9、)4)治疗方法治疗方法 根据疾病种类与患者的皮肤类型、年龄、所患疾病及治疗时皮肤的状态设定治疗参数，确定治疗初始量，以后各次的治疗剂量依据患者的治疗反应逐渐增加。治疗的初始剂量是关键，需要根据患者的皮肤治疗的初始剂量是关键，需要根据患者的皮肤类型确定：类型确定：欧美多为I、II型皮肤，中国人大多为III、IV型皮肤，欧美推荐的初始剂量为，照射剂量递增的方式有两种：一种是每次递增10-20，二是选择适当的固定剂量，后者可减少光毒反应的发生。将患者置于特制的含有仅发射NB-UVB的荧光登管组成的治疗仪中，将需要治疗的皮肤暴露，遮盖无皮损部位皮肤，佩戴护目镜；每周照射2-5次，每次照射数十秒至1分钟
10、；一般来说照射频率越高疗效越好，但是照射所致的瘙痒、红斑等不良反应也相应增多。皮损局限者可采用小型NB-UVB治疗仪进行局部治疗。在照射过程中需佩戴黑色专用防护眼罩并闭眼，保护眼睛；男性需用深色布挡会阴部或穿着深色棉质内裤以保护睾丸。治疗后患者需要严格避免日光照射（包括通过玻璃的日光）12小时；需避免食用具有光敏作用的蔬菜、果实及药物；外出需要穿长袖衣服、带遮阳帽及手套；5 5）注意事项：）注意事项：治疗期间避免剃须及使用香水，避免烫发、理发以防遮光部位皮肤出现红斑反应；面部因暴露于日光的时间较长，如无皮损应予保护，男性生殖器部位未受累部分皮肤可用短裤或黑色丝袜进行遮盖，治疗期间患者应告知医生
11、及光疗师所发生的任何变化及治疗变更（如补充维生素、接受中草药治疗及使用外用药等）。每次治疗后患者暴露部位皮肤可不变色或轻度发红（最小红斑量），通常在照射5-10次后出现疗效，大多数患者需要照射15-25次后达到病情缓解，之后需要减少治疗次数维持治疗。根据患者的治疗反应达到个体化治疗，一般治疗6-10周或直至皮损消退。6 6）治疗体会）治疗体会在可采用的治疗方法中，NB-UVB属于有效、安全、副作用轻微的治疗方法，对皮损面积较大的患者疗效显著，可减少外用药的使用，也可与其它治疗方法联合应用以使病情较快得到缓解。NB-UVB治疗也可被用于既往宽波UVB治疗无效的患者。2.2.作用机制（或生物学效应
12、）作用机制（或生物学效应）NB-UVB主要通过调节皮肤免疫系统发挥对多种皮肤病的治疗作用。1)1)诱导诱导T T细胞凋亡：细胞凋亡：NB-UVB照射可使银屑病皮损部位及外周血中的CD3细胞减少，其作用与宽波UVB相比具有显著性差异，NB-UVB的这种细胞毒性在于它单一性强，能够透达真皮并能在不导致皮肤灼伤的情况下释放出治疗所需能量，引起真皮中大量T细胞凋亡，这是NB-UVB疗效优于宽波UVB的原因之一。2)2)改变朗格汉斯细胞的抗原提呈功能：改变朗格汉斯细胞的抗原提呈功能：NB-UVB对银屑病、特应性皮炎等良好的疗效提示：朗格汉斯细胞的抗原呈递功能受到抑制，这种抑制并不完全表现为皮肤中朗格汉斯
13、细胞数目减少，更重要的是细胞形态和细胞骨架的改变以及表面标志的丧失。3)3)对细胞因子的作用：对细胞因子的作用：Jones等将银屑病患者分组照射NB-UVB与UVB，收集照射前后外周血，经植物血凝素刺激单核细胞增殖后检测细胞因子变化，结果发现UVB对淋巴细胞增殖无明显影响，对白介素(IL)-2、IL-10、干扰素-7的水平无明显影响。相反,NB-UVB明显抑制淋巴细胞增殖，1周后IL-2、IL-10、干扰素-7明显降低，4周后变化更为明显。这些细胞因子的下调对炎症性疾病与变态反应性疾病的发生和发展起着重要作用。4)4)对黑色素细胞的影响：对黑色素细胞的影响：紫外线照射可使正常皮肤产生色素沉着，
14、主要是由于黑色素由还原态变为氧化态以及新黑色素的生成，导致色素沉着的波段主要为350nm。NB-UVB对白癜风有明显的治疗作用，但其机理仍不清楚，推测是产生的多种细胞因子包括IL-1、肿瘤坏死因子、白三烯等刺激毛囊外毛根鞘多巴胺阴性的无色素黑色素细胞增殖、产生黑素并移行到色素脱失部位致色素恢复，同时NB-UVB的免疫抑制作用使移行及增殖的黑色素细胞免遭破坏也是重要原因。5)5)红斑效应：红斑效应：红斑效应是机体经光线照射后发生的一种反应，最容易引起红斑效应的波段为300nm左右，扩微血管物质以及自由基的产生所造成的损伤是红斑效应形成的主要原因，红斑效应的病理变化主要发生在血管丰富的真皮乳头层。
15、在健康志愿者背部测得的NB-UVB的最小红斑量是UVB的4倍左右，说明NB-UVB更不容易产生红斑效应，这一特性保证了治疗时可以使用更高的照射剂量，从而获得更好的疗效。3.3.窄谱中波紫外线在皮肤病治疗中的应用窄谱中波紫外线在皮肤病治疗中的应用1 1）银屑病）银屑病2 2）白癜风）白癜风3 3）特应性皮炎）特应性皮炎4 4）玫瑰糠疹）玫瑰糠疹5)5)带状疱疹带状疱疹6 6）其它）其它银屑病是一种常见的难治且易于复发的皮肤病，NB-UVB产生的最初目的就是治疗银屑病，治疗方法的不断改进也使其疗效进一步提高。欧美将NB-UVB光疗法作为银屑病常规治疗方法之一。1）银屑病T细胞与银屑病的发病机制关系
16、密切，UV可诱导皮肤中浸润细胞发生凋亡，与其它细胞相比，T细胞更易被UV诱导凋亡。已证实接受UVB治疗的银屑病患者皮损部位浸润T细胞的数目的减少是其诱导T细胞凋亡的结果。由于NB-UVB的穿透力更强，尚可引起真皮中浸润T细胞的凋亡，故而其疗效优于宽波UVB。单独应用：单独应用：最初的资料显示每周照射2次的有效率分别为92(斑块状)和100(点滴状)，平均治疗时间为66周，平均复发时间为12周，38的患者在1年内没有复发，对比UVB显示出非常好的疗效。综合多项研究的结果，每周照射3次NB-UVB治疗寻常型银屑病疗效最佳且不良反应少。与其他治疗方法联用：与其他治疗方法联用：NB-UVB可与口服阿维
17、A胶囊及外用他扎罗汀凝胶、他骨化醇、卡泊三醇软膏等药物联合应用，疗效优于单独应用。成人脓疱型银屑病患者的治疗比较棘手，而儿童患者的治疗更为困难。NB-UVB与药物联用治疗后可使病情很快得到控制，并且能允许皮质激素逐渐减量，经10次光疗后，病人停用皮质激素且病情缓解。随后每周进行2次NB-UVB照射，阿维A逐渐减少到每天0.3mg/kg的维持用量。2）白癜风 白癜风的发病机制未明，治疗方法较多，但疗效均有限。最近的研究显示NB-UVB治疗白癜风是一种见效快、疗效好、不良反应小的方法。1997年Westerhof 等首先报道了窄NB-UVB治疗白癜风的良好疗效，经过4个月PUVA与NB-UVB对白
18、癜风疗效的对比研究，结果NB-UVB对白癜风的治愈率达到67，明显高于PUVA（46）,并且色素恢复均匀，治疗时间短，无严重不良反应，孕妇也可接受治疗。Scherschun等在11例局限型、阶段型或泛发型等不同类型的白癜风患者对UVB的治疗反应进行了历时1年的前瞻性研究，其中5例患者在平均治疗19次后色素恢复超过75，平均病程为13个月。有学者发现皮肤类型为IV、V型的患者色素恢复速度最快，病程较短的患者治愈率较高。疗效与皮损的部位与病程有关，面部、颈部、和肩部的色素恢复好，尤其是面部疗效优于躯干部，手、足部位的疗效较差；病程短者起效快，疗效好；病程长者起效慢，疗效差。疗效与患者的年龄、性别无
19、明显关系。治疗过程中未发现光毒反应或光敏反应，少数患者治疗过程中出现皮肤瘙痒，偶感刺痛。影响因素 儿童白癜风占总病例人数的16，由于年幼，白癜风产生的心理压力较成年人小，但缺乏治疗的主动性。由于NB-UVB良好的疗效与安全性，已逐步取代其他疗法而应用于儿童白癜风的治疗中。3）特应性皮炎 1993年NB-UVB开始应用于成人难治性特应性皮炎的治疗，以后相继有这方面的报道出现。有人联合使用环孢素和小剂量NB-UVB取得了很好的效果。Reynolds等比较了NB-UVB和UVA及日光灯的疗效，结果NB-UVB有效率为59，明显优于UVA组和日光灯组。NB-UVB在特应性皮炎治疗中的疗效是肯定的。4）
20、玫瑰糠疹 有学者用宽波UVB治疗玫瑰糠疹，每周3次，照射6次为1疗程，结果照射1个疗程的痊愈率为73.61%有效率为94.44%明显缩短了病程，提示UVB对玫瑰糠疹具有较好的疗效。我科的经验：每3天照射1次NB-UVB，共照射3-4次可明显缩短玫瑰糠疹的病程，治疗过程中未发现明显不良反应。我科用NB-UVB治疗带状疱疹，每日1次，共3次，同时联合应用口服抗疱疹病毒药物，结果发现与单独口服抗疱疹病毒药物的患者相比，加用NB-UVB治疗的患者皮损干涸时间及疼痛时间明显缩短。5)5)带状疱疹带状疱疹6）其它 已有报道的对NB-UVB治疗有效的疾病包括扁平苔藓、多形性日光疹、结节性痒疹、硬皮病等。最近
21、有人将之用于斑块型蕈样肉芽肿的治疗，取得了较好的效果，并且未发现明显副作用，其治疗机理主要是能够引起T细胞凋亡。窄频窄频UVBUVB在清除病灶和起效时间方面都优于传在清除病灶和起效时间方面都优于传统的宽谱统的宽谱UVBUVB光治疗。光治疗。在白癜风的治疗方面，311nmUVB辐射治疗白癜风比PUVA疗法更有效，有效率达75%以上，可产生更快的色素再生。四、四、NB-UVBNB-UVB与其它光疗的比较与其它光疗的比较 由于累计照射量小、治疗时间短，未见产生光接触性变应原性，光毒素少，皮肤搔痒及皮肤干燥也少，在进行长期治疗后，照射皮肤未见到表皮角化，有的学者认为利用窄频UVB可对白癜风进行数年长期
22、治疗而没有明显副作用。安全性与致癌性安全性与致癌性 紫外线能够导致皮肤肿瘤特别是鳞癌的发生，长期慢性照射所引起的DNA突变、基因突变、癌基因激活以及免疫抑制所造成的清除障碍是其主要原因。虽然NB-UVB的远期危险尚未明确，但至今的一系列研究显示其较宽波UVB与PUVA安全。PUVA 治疗与皮肤鳞状细胞癌有关。DNA的吸收峰值为265nm左右，NB-UVB则避开了DNA的吸收峰，即不易引起NDA突变，从而降低其致癌性。然而NB-UVN直接诱导T细胞凋亡，并且使皮肤中顺式尿刊酸增加，导致NK细胞活性降低，降低机体的免疫监视功能，因而其致癌作用也可能相应增加。有研究报道，在无毛小鼠身上分别使用最小红
23、斑量照射时，NB-UVB和UVB均在18周内使小鼠全部致癌，且NB-UVB所用时间更短，然而由于NB-NUB最小红斑量更大，小鼠所接受的相应照射剂量也高得多，该研究指出NB-UVB的致癌性值得认真考虑。目前尚无NB-UVB与人体肿瘤的相关报道，从临床应用情况来看应该是安全的。既然如此既然如此，有些患者或许会认为晒太阳不也同样有些患者或许会认为晒太阳不也同样可以吸收日光中的紫外线源而达到治疗的目的吗？可以吸收日光中的紫外线源而达到治疗的目的吗？其其实不然。紫外线光疗仪根据其光源可分成长波紫外线实不然。紫外线光疗仪根据其光源可分成长波紫外线（UVBUVB）、中波紫外线（）、中波紫外线（UVBUVB）和短波紫外线（）和短波紫外线（UVCUVC），），用于治疗的人工紫外线主要是中波和长波，但由于日用于治疗的人工紫外线主要是中波和长波，但由于日光到达地面的距离较远，紫外线光源到达病变部位的光到达地面的距离较远，紫外线光源到达病变部位的距离也较远，其强度是远远不够的，更不能持续恒定距离也较远，其强度是远远不够的，更不能持续恒定不变，另外，其紫外线光源又不能很好的集中在某一不变，另外，其紫外线光源又不能很好的集中在某一部位，故不能达到治疗的目的。部位，故不能达到治疗的目的。