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1、急性胸痛的急诊流程图急性胸痛的急诊流程图临汾市人民医院 急诊科 宋田佳 胸痛是一种症状胸痛是一种症状,引起胸痛的疾病有引起胸痛的疾病有50余种余种.胸痛为急诊就诊的第二大常见原因胸痛为急诊就诊的第二大常见原因.胸痛中心是为胸痛中心是为急性心肌梗死、主动脉夹层、急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞肺动脉栓塞等以等以急性胸痛急性胸痛为主要临床表现为主要临床表现的急危重症患者提供的的急危重症患者提供的快速快速诊疗通道。诊疗通道。胸痛中心理念的核心“胸痛中心”是通过多学科合作，为胸痛患者提供快而准的诊断、恰当评估危险和治疗方案，提高早期诊疗能力，减少误、漏诊，避免治疗不足或过度，以降低死亡率、改善预后
2、 整合资源，优化流程，提高效率，改善预后持续改进,为了患者的未来围绕技术：一个中心，两类医院，三种转运国卫办医函2015189号4高危胸痛的存活与时间的关系高危胸痛的存活与时间的关系急性心肌梗死再灌注：1小时死亡率1.6%；6小时死亡率6%主动脉夹层每小时死亡率上升1%肺动脉栓塞早期死亡率15%时间就是生命！胸痛从发病到诊治各环节延迟胸痛从发病到诊治各环节延迟症状识别呼叫120急救车急救科导管室认识不足呼叫延迟与院内缺乏衔接启动延迟诊治流程欠规范 再灌注时间的延迟 心肌细胞丧失增加心肌细胞丧失增加 对全程的医疗行为进行时间限定对全程的医疗行为进行时间限定发病现场调度指挥中心转运中医院相关科室患
3、者发病时间患者呼救时间第一份ECG时间EMS人员到达时间EMS转运时间接到呼叫时间处理呼叫时间发出指令时间出车时间到达现场时间第一份12导联ECG时间静脉开通时间给予双抗时间离开现场时间到达医院时间到达医院进门时间首次医学接触时间心电图完成时间专科会诊时间影像学检查时间检验时间进入导管室时间导管进针时间球囊打开时间时间要求是胸痛中心建设的关键时间要求是胸痛中心建设的关键直接PCI转诊PCID-to-B90minFMC-to-B120minFMC-to-B90min时间管理是发现缺陷的手段时间管理是发现缺陷的手段 医院时段转运时段患者时段胸痛救治的时段胸痛中心的时间管理胸痛中心的时间管理时钟的统
4、一相关人员、设备、各种场合时间的管理时间节点定义、记录分析与改进相关人员时钟统一相关人员时钟统一120调度中心急救车抢救室化验科放射科导管室重点区域时钟统一重点区域时钟统一时钟放置显眼处 时间精确到秒钟救治过程的伴行时钟统一救治过程的伴行时钟统一各类病历救治记录时间统一各类病历救治记录时间统一门急诊初诊记录各类转运记录单住院电子纸质病例时间管理时间管理间管理间管理时间采集时间节点制定时间采集方法时间记录诊疗过程时间记录云平台时间数据时间管理制度建立和执行诊疗质量和流程的改进院前发病呼救FMCECGECG传输确诊给予DAPT导管室到达医院到达导管室急诊到达医院FMCECG传输ECG抽血肌钙蛋白报
5、告专科会诊确诊给予DAPT导管室启动患者到达导管室导管室启动导管室手术人员到达签署知情同意书达到导管室开始穿刺造影球囊扩张溶栓开始溶栓结束时间节点的制定时间节点的制定重要时间节点的定义重要时间节点的定义血管开通时间：第一次球囊扩张或血栓抽吸等开通IRA的时间导管室就位时间：全体到达并可以开始手术的时间启动导管室时间：医疗人员决定行PCI 并启动导管室的时间确诊急性心肌梗死时间：专科医生确诊的时间或由医师使用远程心电系统确诊的时间进门时间：指进入医院大门的时间首次医疗接触（FMC）时间：患者发病后呼救急救车到达由急救医生接诊病人或患者自行或家属随同到达医院后接触医护人员的时间发病时间：患者出现胸
6、痛、胸闷等症状的时间时间采集方法时间采集方法病人入院病人入院，或初次接触医疗，或初次接触医疗按下秒表，计时开始按下秒表，计时开始治疗转运过程中，秒表一直跟随整个治疗过程结束时间精确统计连续工具统一急性胸痛分诊流程图急性胸痛分诊流程图急诊分诊台询问要点：急诊分诊台询问要点：1.急诊分诊护士是否熟悉分诊流程2.是否有时钟统一的概念3.是否有时间节点记录的意识检查：1.分诊台提供急诊分诊记录本2.有微服私访人员是否记录在分诊登记本中 针对不同来院途径针对不同来院途径STEMI患者救治患者救治流程图流程图急性胸痛鉴别诊断流程图急性胸痛鉴别诊断流程图胸痛诊室：胸痛诊室：1.床边心电图2.是否熟悉急性胸痛
7、鉴别诊断流程图3.急诊医师有急性胸痛鉴别诊断能力，能阅读心电图，诊断ACS。确保心内科医师能在10分钟内参与会诊，协助诊治4.熟悉NSTEMI/UA的初始及再次评估、危险分层、再灌注治疗的原则。抢救室：抢救室：1.抢救室基本设施是否齐全？布局、抢救设备、药品等2.能否床边检测肌钙蛋白，20分诊出结果3.接诊后10分钟内完成12/18导心电图4.熟悉STEMI再灌注治疗策略的总流程图5是否落实了先救治后收费6.时钟统一管理7.抢救的设备、电脑时间的检查STEMI先救治后收费流程图先救治后收费流程图急诊留观室：急诊留观室：1.留观患者根据不同的临床症状复查心电图、肌钙蛋白的时间间隔2.对于完成基本
8、评估从急诊直接出院的低危胸痛患者医师应根据病情制定后续诊疗和随访计划，并进行冠心病知识的宣传教育3.对于未完成全部评估流程而提前离院的胸痛患者，急诊医师应告知潜在风险、再次症状复发的紧急处理、预防措施等注意事项，签署并保留相关的知情文件。主要时间节点：（明确记录、精确到分）1.自行来院：分诊挂号、首份心电图、医师接诊、肌钙抽血及报告时间、CT时间、心血管医师会诊时间2.救护车入院：交接时间、首份心电图时间、医师接诊、STEMI启动导管室的时间及机制、患者进入导管室的时间3.有没有启动时间节点管理表格、观察医护人员是否有时钟统一的概念。急诊检查的重点：1.从胸痛到ACS分类的全程流程图（涵盖不同来源的病人）2.STEMI的诊断、激活导管室、直接到达导管室3.低危或不明原因胸痛的患者的诊治流程、评估直至出院教育、随访计划4.留观ACS的再评估和救治流程5.时钟统一管理6.先救治后收费的原则，分诊台是否一定要先挂号后就诊7.心电图、肌钙蛋白等时间8.STEMI患者的急诊PCT是否优先办理住院手续才能进导管室9.阿司匹林、替格瑞洛等（一包药）抗血小板药物应用的时间