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1、 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎 -咋预防？咋预防？ContentsContents定定 义义1危险因素危险因素2流行病学流行病学3预防策略预防策略4内容内容气管插管或气管切开气管插管或气管切开机械通气机械通气48小时后小时后撤机拔管撤机拔管48小时内小时内新的肺实质感染新的肺实质感染定义定义呼吸机相关性呼吸机相关性肺肺炎炎Ventilator associated pneumonia （VAP）晚发晚发-机械通气机械通气15d早发早发-机械通气机械通气4 d 主主要要由由对对大大部部分分抗抗菌菌药药物物敏敏感感的的病病原原菌菌(如如甲甲氧氧西西林林敏敏感感的的金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌、
2、肺肺炎炎链链球球菌菌等等)引引起起。而而部部分分的的早早发发VAP，也也可可由由多多重重耐耐药药的的病病原原菌菌(如如铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌或或MRSA)引起引起 主主要要由由多多重重耐耐药药菌菌或或泛泛耐耐药药菌菌如如铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌、鲍鲍曼曼不不动动杆杆菌菌、甲甲氧氧西西林林耐耐药药的的金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌(MRSA)引起引起根据发病时间根据发病时间有慢性肺疾有慢性肺疾 病者，长期卧病者，长期卧 床，意识床，意识 丧失丧失年龄大，年龄大，自身状自身状况差况差 机械通气机械通气时时间间长，长，上机前已上机前已使用抗生素使用抗生素有痰不易有痰不易咳出咳出消化道细消化道细菌易位
3、菌易位低血压低血压危险因素危险因素高发生率高发生率高发生率高发生率高病死率高病死率高病死率高病死率高费用高费用高费用高费用流行病学流行病学流行病学流行病学VAP国外国外我国我国发病率发病率6524.755.8病死率病死率145019.451.6Company Logo流行病学流行病学5.414.5d6.117.6 d1112.5d机械通气机械通气ICU留治留治住院时间住院时间在美国，VAPVAP导致住院费用增加超过40004000美元每次住院。Company Logo二、与操作相关的预防措施二、与操作相关的预防措施四、集束化方案四、集束化方案三、药物预防三、药物预防一、与器械相关的预防措施一、
4、与器械相关的预防措施预防措施预防措施一、与器械相关的预防措施一、与器械相关的预防措施1 1、呼吸机清洁与消毒呼吸机清洁与消毒呼吸回路呼吸回路传感器传感器内部回路内部回路机器表面机器表面一、与器械相关的预防措施一、与器械相关的预防措施每天更换每天更换？2-3d2-3d更换更换？7d7d更换更换？不定期更换不定期更换？2 2呼吸回路的更换呼吸回路的更换机械通气患者无需定期更换呼吸回路(1A)(1A)一、与器械相关的预防措施一、与器械相关的预防措施3 3湿化器类型对湿化器类型对VAPVAP发生的影响发生的影响机械通气患者可采用HMEsHMEs或含加热导丝的HHsHHs作为湿化装置(2B)(2B)热湿
5、交换器热湿交换器(HMEs)(HMEs)加热湿化器加热湿化器(HHs)(HHs)一、与器械相关的预防措施一、与器械相关的预防措施4 4HMEsHMEs的更换的更换 机械通气患者若使用HMEsHMEs，每5 57 7天更换1 1次，当HMEsHMEs受污、气道阻力增加时应及时更换(1B)(1B)一、与器械相关的预防措施一、与器械相关的预防措施机械通气患者不常规使用细菌过滤器(2C)(2C)5 5细菌过滤器：细菌过滤器：一、与器械相关的预防措施一、与器械相关的预防措施6 6吸痰装置及更换频率吸痰装置及更换频率 除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无须每日更换(1B)(1B)一、与器械相关的
6、预防措施一、与器械相关的预防措施7 7纤维支气管镜纤维支气管镜ICUICU纤支镜操作是纤支镜操作是VAPVAP发生的独立危发生的独立危险因素。险因素。严格管理内镜的消毒、灭菌和维护具有重要的临床意义二、与操作相关的预防措施二、与操作相关的预防措施1 1口腔卫生口腔卫生机械通气患者使用洗必泰进行口腔护理可降低VAPVAP的发病率(1C)(1C)二、与操作相关的预防措施二、与操作相关的预防措施2 2气管插管路径与鼻窦炎防治：气管插管路径与鼻窦炎防治：经鼻气管插管患者出现难以解释的发热，需行影像学检查评估是否患有鼻窦炎，并及时治疗(2B)(2B)气管插管患者继发鼻窦气管插管患者继发鼻窦炎是炎是VAP
7、VAP的高危因素，的高危因素，且缺乏临床特征且缺乏临床特征。二、与操作相关的预防措施二、与操作相关的预防措施3 3气管切开的时机气管切开的时机机械通气患者早期气管切开不影响VAPVAP的发病率(2B)(2B)晚期晚期：气气管切开为机管切开为机械通气械通气13d以上以上早期早期：气气管切开为机管切开为机械通气械通气8d以内以内二、与操作相关的预防措施二、与操作相关的预防措施4 4声门下分泌物引流声门下分泌物引流持续吸引和间断吸引声门下分泌物均可明显降低VAPVAP的发病率二、与操作相关的预防措施二、与操作相关的预防措施5 5气管内导管套囊的压力气管内导管套囊的压力25-30cm H25-30cm
8、 H2 2O O机械通气患者应定期监测气管内导管的套囊压力(2C)(2C)二、与操作相关的预防措施二、与操作相关的预防措施6.6.呼吸机相关性气管支气管炎呼吸机相关性气管支气管炎(VAT)(VAT)治疗VATVAT可有效降低VAPVAP的发病率(2C)(2C)二、与操作相关的预防措施二、与操作相关的预防措施7 7肠内营养肠内营养机械通气患者选择经鼻肠管进行营养支持可降低VAPVAP的发病率(2B)(2B)二、与操作相关的预防措施二、与操作相关的预防措施8 8抬高床头使患者保持半坐卧位抬高床头使患者保持半坐卧位机械通气患者应抬高床头以降低VAPVAP的发病率(1C)(1C)推荐抬高床头推荐抬高床
9、头(30。45。)可可有效预防有效预防VAP，尤其利于行，尤其利于行肠内营养的患者，可减少胃肠内营养的患者，可减少胃内容物反流导致的误吸。内容物反流导致的误吸。二、与操作相关的预防措施二、与操作相关的预防措施9 9动力床治疗动力床治疗机械通气患者应用动力床治疗可降低VAPVAP的发病率(2B)(2B)二、与操作相关的预防措施二、与操作相关的预防措施1010俯卧位通俯卧位通气气二、与操作相关的预防措施二、与操作相关的预防措施11.11.控制外源性感染控制外源性感染严格手卫生严格手卫生对医护人员进行宣教对医护人员进行宣教加强环境卫生加强环境卫生保护性隔离保护性隔离二、与操作相关的预防措施二、与操作
10、相关的预防措施1212早期康复治疗早期康复治疗一般活动治疗一般活动治疗专业的呼吸功能康复治疗专业的呼吸功能康复治疗电刺激电刺激心理治疗心理治疗Company Logo三、药物预防三、药物预防静脉使用静脉使用抗菌药物抗菌药物雾化吸入雾化吸入抗菌药物抗菌药物肠道益生菌肠道益生菌硫糖铝硫糖铝口咽部去污染口咽部去污染消化道去污染消化道去污染四、集束化方案四、集束化方案(VCB)(1)抬高床头；抬高床头；(2)每日唤醒和评估能否脱机拔管；每日唤醒和评估能否脱机拔管；(3)预防应激性溃疡；预防应激性溃疡；(4)预防深静脉血栓预防深静脉血栓。Company Logo口腔护理口腔护理清除呼吸机管路的冷凝水清除呼吸机管路的冷凝水手卫生手卫生戴手套戴手套翻身翻身机械通气患者应实施VCBVCB治疗。请多多指教请多多指教